Sund skolestart plus interventionsundersøgelse

Forskningsspørgsmål:

1. Hvilken effekt har programmet på børns kostvaner, fysisk aktivitet, stillesiddende adfærd og kropsvægt sammenlignet med standardpleje?
2. Hvordan implementeres programmet med hensyn til dosis, troskab, gennemførlighed og acceptabilitet?
3. Hvad er formidlerne af virkningerne af programmet?

Rekruttering af skoler, deltagere og rammer:

Nøglepersoner i kommuner i Stockholm-regionen modtog et invitationsbrev på én side, der redegjorde for formålet med og indholdet af interventionen, og de blev inviteret til at kontakte projektlederen for mere information. Grundskoler var berettiget til at deltage, hvis andelen af ​​forældre med universitetsuddannelse var mindre end 50 procent sammenlignet med 57 procent på landsplan. I alt 18 skoler med 18 skolesygeplejersker takkede ja til at deltage, men én skole droppede ud, før rekrutteringen af ​​forældre var startet. Alle forældre med et barn i førskoleklassen (5-7 år) var berettiget til at deltage. Der blev indhentet informeret, skriftligt samtykke fra alle deltagende forældre (350 børn og familier).

Studere design:

Undersøgelsen vil blive gennemført som et klynge-randomiseret parallelforsøg med randomisering på skoleniveau, med en ventelistekontrolgruppe. Basisdata blev indsamlet i september-oktober 2017 (T0). Data vil igen blive indsamlet 6 måneder efter baseline ved slutningen af ​​interventionen i april-maj 2018 (T1), og ved opfølgning i april-maj 2019 (18 måneder efter baseline, T2). Mediatorer vil også blive målt ved én lejlighed under interventionen, i februar 2018 (TM). Efter T2-målingen vil kontrolskolerne blive tilbudt interventionen, herunder MI-uddannelse af skolesygeplejerskerne.

Indgrebet:

Programmet bygger på social kognitiv teori og består af fire komponenter:

1. Sundhedsinformation: En 12-siders brochure baseret på svenske retningslinjer for kost og fysisk aktivitet indeholder fakta og råd om forældreskab i forhold til sund mad og familiens spisetider, slik, snacks, is, sodavand, frugt og grønt, fysisk aktivitet , stillesiddende adfærd, skærmtid, søvn og et tema omkring samarbejde mellem forældre. Teksten er enkel og kort med mange illustrationer og tilgængelig på svensk, engelsk og arabisk. Forældre vil modtage en trykt version af brochuren fra skolen inden den første MI-session, og den vil også være tilgængelig på projektets hjemmeside under hele interventionen.
2. MI-sessionen planlægges af skolesygeplejersken som en del af det ordinære sundhedsbesøg, hvor barnets højde og vægt måles, og som også indeholder en diskussion om barnets generelle helbred. Formålet med MI-sessionen er at øge det positive forældreskab og samspil omkring barnets kost- og fysiske aktivitetsadfærd i hjemmet. Forældre i interventionsgruppen vil blive tilbudt en 20 til 30 minutters ansigt-til-ansigt MI-session af den uddannede skolesygeplejerske og en anden session, afhængigt af behov, som bestemt af sygeplejersken. Under sessionen (gennemført uden barnets tilstedeværelse) vælger forældrene en specifik adfærd, som de ønsker at ændre eller fastholde. Forældre støttes i at identificere en måladfærd ved hjælp af et dagsordensættende værktøj og i udforskningen af ​​personlige værdier og fordelene ved forandring eller vedligeholdelse, og assisteres i målsætning, hvis det er relevant. Skolesygeplejersker vil gennemgå MI-uddannelse. MI-kompetence vil blive målt før start, efter træning og ved afslutningen af ​​interventionen.
3. Ni manualbaserede klasseværelsessessioner af cirka 30 minutters varighed vil blive leveret af læreren til børnene. Forskellige pædagogiske materialer leveres til sessionerne, herunder en arbejdsbog til børn, der skal udfyldes sammen med forældrene. Lærere vil modtage videooptaget instruktioner om, hvordan man bruger lærervejledningen, inden interventionen starter.
4. Forældre gennemfører en webbaseret test af deres egen risiko for at udvikle type 2-diabetes for at få dem til at blive bevidste om en sund livsstil for hele familien. Testen indeholder 8 spørgsmål og giver en score på mellem 0 og 26 point. Baseret på resultatet klassificeres forælderen som værende i lav, noget forhøjet, middel, høj eller meget høj risiko. I tilfælde af middel eller højere risiko (≥15 point) vil forælderen blive bedt om at konsultere det lokale primære sundhedscenter ved automatisk feedback. Generel information om sundhedsadfærd, der minimerer risikoen for diabetes, gives til alle forældre, der tager testen, uanset score.

Kontrolgruppe:

Børn i kontrolskolerne vil modtage behandling som sædvanligt i henhold til gældende retningslinjer for skolesundhedstjenester og derudover modtager forældre den 12 sider lange sundhedsinformationsbrochure (indsatsens komponent 1). Ved sædvanlig behandling forstås et besøg af barnet ledsaget af forældre til skolesygeplejersken kort efter, at barnet begynder i skole for at drøfte skolesituationen, barnets generelle trivsel, forhold til venner, mulige helbreds- og indlæringsproblemer samt kost og fysisk aktivitet. Læreplanen i førskoleklassen foreskriver, at eleverne skal have mulighed for at opleve forskellige former for fysisk aktivitet og udvikle forståelse for, hvordan sundhed påvirkes og kan fremmes på forskellige måder.

Resultatevaluering:

Alle spørgeskemaer udfyldes via projektets hjemmeside (www.enfriskskolstartplus.se) med personlige konti for hver familie. Papirversioner vil også være tilgængelige. For at øge svarprocenten på spørgeskemaerne udsendes der ugentlige rykkere via e-mail og sms. Alle resultater vurderes som forskellen mellem interventionen og kontrolgruppen direkte efter afslutningen af ​​interventionen 6 måneder efter baseline og ved follow-up 18 måneder efter baseline, justeret for baseline værdier.

Primære resultater:

Det primære resultat er hjemmeindtaget af en sammensat score af indikatorfødevarer af betydning for energibalance og sundhed. Indtagelsen vil blive vurderet ved hjælp af spørgeskemaet om madfrekvens, Børns spisevaner spørgeskema, som måler indtaget retrospektivt i hjemmet i løbet af den foregående måned. En ny smartphone-baseret metode vil også blive brugt til at estimere indtaget af indikatorfødevarer spist derhjemme (volumen) fremadrettet gennem standardiserede billeder taget af forældre over to hverdage og en weekenddag. En relativ valideringsundersøgelse vil blive udført parallelt under baseline, hvor begge metoder vil blive sammenlignet med flere 24-timers tilbagekaldelser. Hensigten er at anvende den fotobaserede metode til det primære resultat i interventionsstudiet, hvis det viser sig at være validt.

Sekundære resultater:

Sekundære resultater er fysisk aktivitet og stillesiddende tid, som vil blive målt objektivt ved hjælp af accelerometre båret på et bælte ved højre hofte (GT3X+, Actigraph, LCC, Pensacola, USA) over 7 på hinanden følgende dage. Børn med mindst 500 min aktivitetsregistrering pr. dag i minimum tre dage, inklusive mindst en weekenddag, vil indgå i analyserne. Kropssammensætning (højde, vægt og taljeomkreds) vil blive målt ved hjælp af standardiserede procedurer ved hjælp af SECA-instrumenter. Taljeomkredsen vil blive målt over navlen, med barnet stående oprejst med armene langs kroppen og efter udånding. BMI-status vil blive defineret i henhold til International Obesity Task Force. BMI standardafvigelsesscore (BMI sds) vil blive beregnet i henhold til referencerne fra International Obesity Task Force.

Kovariater:

Forældrenes uddannelsesniveau og -beskæftigelse er selvrapporteret, og en sammensat score vil blive brugt til at definere socioøkonomisk stilling bestående af det højeste opnåede uddannelsesniveau og erhvervet (ifølge Sveriges Statistik) af en af ​​forældrene. Der oprettes en dikotomiseret variabel, der angiver lav og høj socioøkonomisk position. Derudover vil der blive brugt børnesex.

Procesevaluering:

Procesevalueringen vil omfatte interventionsdosis, troskab, gennemførlighed, acceptabilitet og en beskrivelse af konteksten.

Dosis vil blive estimeret kvantitativt på følgende måde. Forældre vil på en ikke-dømmende måde blive spurgt af skolens sygeplejerske, om de har læst brochuren. Antallet af MI-sessioner pr. familie vil blive noteret. Overholdelse af undervisningssessionerne og færdiggørelse af projektmappe vil blive overvåget af lærerne i en logbog, og om de har foretaget nogen tilpasninger. Resultatet af diabetestesten vil være tilgængeligt på hjemmesiden.

Alle MI-sessioner vil blive optaget, og et tilfældigt udvalg på 10-20 procent vil blive kodet for MI-kompetence/-troskab ved hjælp af en standardiseret protokol af pålidelige kodere. MI-kompetencen hos alle sygeplejersker i interventions- og kontrolgruppen vil blive vurderet inden den første MI-uddannelse i maj 2017 ved at optage dem i en standardiseret samtale med en uddannet skuespiller, der udgiver sig som forældre. Dette vil blive gentaget efter MI-træning i august/september 2017 og igen efter afslutning af intervention i maj 2018.

Efter afslutningen af ​​interventionen vil der blive udført semistrukturerede interviews med forældre, skolesygeplejersker og skoleledere for at undersøge deres syn på interventionens accept og gennemførlighed. Derudover vil der blive gennemført fokusgrupper med børnene for at udforske deres opfattelse af aktiviteterne i klassen og hjemmeopgaverne.

De hypotetiske mediatorer forældres selveffektivitet og observationslæring/rollemodellering vil blive målt ved spørgeskema hos både mødre og fædre. Det anvendte instrument vurderer forældres selveffektivitet til at påvirke fysisk aktivitet i weekenden, indtag af grøntsager, slik og chokolade og sukkersødede drikkevarer, hver i tre udfordrende situationer. Forældres fodringspraksis, herunder modellering, vil blive målt ved hjælp af det omfattende spørgeskema om fodringspraksis, der dækker både positiv og negativ praksis. Spørgeskemaet vil vurdere forældrenes fodringspraksis med involvering, miljø, fødevarebegrænsning til vægtkontrol, begrænsning af sundhedsmæssige årsager, tilskyndelse til balance, pres for at spise, overvågning, følelsesregulering, mad som belønning og modellering. Til vurdering af forældrepraksis vedrørende børns fysiske aktivitet vil der blive brugt 25 genstande fra en varebank, der er under udvikling til dette formål. Punkterne dækker forældrepraksis modellering, pres, opmuntring, guidet valg, involvering/ros, medindflydelse, facilitering, overvågning og begrænsning.

Datastyring:

Alle deltagere vil modtage en kode, og data vil blive depersonaliseret. Alle data indsamlet via projektets hjemmeside og i øvrigt vil blive opbevaret elektronisk i adgangskodebeskyttede mapper på en sikker dataserver på Karolinska Institutet. Foranstaltninger til at forhindre tab af data vil blive truffet gennem brug af systematiske backup-rutiner under hele dataindsamlingen og ved datalagring på servere med komplet databack-up på daglig basis. Adgang til data vil være begrænset til forskningspersonale, der arbejder direkte med dataindtastning eller analyser.

Dataanalyse:

Forskelle i kontinuerlige demografiske variabler ved baseline mellem intervention og kontrolgruppe vil blive testet ved hjælp af uafhængige t-tests for normalfordelte data. Ikke-normalfordelte variable vil blive analyseret ved ikke-parametriske tests. For kategoriske variable vil forskelle blive analyseret ved chi-kvadrattest. Effektivitet med hensyn til primære og sekundære udfald vil blive analyseret ved mixed-effect regressionsanalyser med to niveauer (individ og skole) med data på T1 eller T2 som udfald, efter princippet om intention to treat. Først vil en rå model blive testet for alle udfald ved T1 eller T2 med gruppe som prædiktor og justeret for basislinjeværdier for det relevante udfald. Interaktion mellem gruppe- og børnekøn eller gruppe- og forældre-SEP vil blive testet og analyser stratificeret, hvis der findes signifikante interaktionsudtryk. Alle børn med målinger ved T0 vil blive inkluderet, og manglende data vil blive håndteret med multiple imputation. Den effekt, som eventuelle manglende data kan have på resultaterne, vil blive vurderet ved at udføre følsomhedsanalyser af udvidede datasæt. Analyse vil også blive udført efter protokol, der kun omfatter de børn, hvis forældre har deltaget i mindst én MI-session.

Al statistisk analyse vil blive udført blindt for gruppetildeling. Interviews og fokusgrupper vil blive transskriberet ordret og analyseret ved hjælp af kvalitativ indholdsanalyse.

Beregning af prøvestørrelse:

Kostindtag af usunde fødevarer, usunde drikkevarer og sunde fødevarer er det primære resultat. I den tidligere undersøgelse var indtaget af usunde fødevarer 1,7 ± 2,0 portioner/dag. I denne undersøgelse er målet at opnå en forskel i indtaget af usunde fødevarer på 0,8 portioner/dag mellem interventionen og kontrolgruppen. Med en styrke på 80 % og signifikansniveau på 5 % og en intra-klasse korrelationskoefficient på 2 % (klynger på skoleniveau) skal der rekrutteres mindst 17 skoler med 15 børn på hver skole, 255 børn i alt.