Polyinosin-Polycytidylsäure-Poly-L-Lysin-Carboxymethylcellulose (Poly-ICLC) bei gesunden Freiwilligen

Dieses Protokoll wird einen systembiologischen Ansatz verfolgen, um beim Menschen einen wichtigen neuen Bereich der Impfstoffbiologie zu verstehen: den Mechanismus, durch den Adjuvantien, die auf definierte Mustererkennungsrezeptoren [PRR] einwirken, die T- und B-Zell-Immunität verstärken. Unser Fokus liegt auf synthetischer doppelsträngiger RNA oder Poly-IC und ihrer RNase-resistenteren Form, genannt Poly-ICLC, die für Studien am Menschen verfügbar ist. Die PRRs sind die zytosolische Helicase, MDA-5, und der endosomale Toll-Like-Rezeptor, TLR3. Das Steinman-Labor hat bei Mäusen und Affen Pionierarbeit geleistet, dass dsRNA im Vergleich zu mehreren PRR-Agonisten ein überlegenes Adjuvans für T-Zell-vermittelte Immunität ist (Longhi et al., 2009; Stahl-Hennig et al., 2009). Ein wichtiger Mechanismus besteht darin, dass Poly-IC ein überlegener Induktor von systemischem Typ-I-Interferon [IFN] ist, das wiederum auf Typ-I-IFN-Rezeptoren [IFNAR] wirkt, um die immunstimulierende Funktion von dendritischen Zellen [DCs] auszureifen. Es wird eine adaptive T-Zell-Antwort vom Th1-Typ induziert, die jedoch unabhängig von IL-12 und IFN-g ist.

Multiparameter-Ansätze bieten nun die Möglichkeit, die adjuvante Wirkung zu verstehen. Wir nehmen an, dass DCs Adjuvans-spezifische Veränderungen erfahren und dann die angeborene mit ausgewählten Formen der adaptiven Immunität verknüpfen. Transkriptions-Arrays von Milz-DCs in Mäusen zeigen, dass dsRNA eine massive Reaktion mit ~1000 Milz-DC-Genen induziert, die sich in 4 Stunden > 2-fach verändern. Diese Veränderungen werden hauptsächlich über Typ-I-IFN angetrieben, das systemisch über MDA-5 in nicht aus dem Knochenmark stammenden Zellen produziert wird und dann auf DC-IFNAR einwirkt. IFNAR vermitteln die meisten Veränderungen, die als "DC-Reifung" bezeichnet werden, und den Erwerb einer immunstimulierenden Aktivität, z. B. hohe CD86-, CD40-, IL-15-Werte, und Mechanismen zur Wiederherstellung der Homöostase. Mit anderen Worten, IFN macht eher als PRR per se den Großteil der Poly-IC-Antwort in DCs aus.

In einer kürzlich abgeschlossenen Phase-I-Studie (Protokoll MAC-682) erwies sich Poly-ICLC als sicher und gut verträglich, wenn es als Einzeldosis von 1,6 mg subkutan (s.c.) und intranasal (i.n.) an gesunde Probanden verabreicht wurde. Vorläufige Daten zur angeborenen Immunantwort zeigen, ähnlich wie vorklinische Studien an Mäusen, eine deutliche Hochregulierung der Genexpression in ganzen PBMCs nach subkutaner Injektion von Poly-ICLC. Am Tag 1 nach der Poly-ICLC-Injektion sind über 2.000 Gene hochreguliert (> 1,3-fache Veränderung der Expression am Tag 1 gegenüber dem Ausgangswert), und diese Reaktionen sind spezifisch für das Studienmedikament. Wichtig ist, dass die Genveränderungen bei den 8 Freiwilligen, die Poly-ICLC erhielten, homogen sind. Die oben hochregulierten Gene sind Interferon-stimulierte Gene, wie es vorhergesagt werden würde, da bekannt ist, dass Poly-ICLC Typ-I-Interferone induziert. Darüber hinaus werden Gene, die mit der Aktivierung dendritrischer Zellen (DC) assoziiert sind, wie CD40 und CD86, am Tag 1 nach der Poly-ICLC-Injektion ebenso hochreguliert wie Gene, die an Signalwegen beteiligt sind, wie IRF 5, IRF 7 und STAT1. Poly-ICLC induzierte die Sekretion kleiner Mengen von Typ I- und II-Interferonen im Plasma, und diese Spiegel erreichten am Tag 2 nach der Injektion ihren Höhepunkt. Schließlich zeigte die FACS-Analyse von PBMCs, dass Poly-ICLC eine Hochregulierung von Aktivierungsmarkern auf verschiedenen Untergruppen von dendritischen Blutzellen induzierte. Die Auswertung späterer Zeitpunkte findet derzeit statt, aber Analysen von Proben ab Tag 7 zeigen, dass Gene, die an der Generierung von T- und B-Zell-Antworten beteiligt sind, hochreguliert sind und die frühen Interferon-stimulierten Gene tendenziell auf das Ausgangsniveau der Expression abfallen. Diese bisherigen Ergebnisse zeigen, dass die subkutane Injektion von Poly-ICLC zu systemischen angeborenen Immunantworten führte, die von der Induktion von Typ-I-Interferonen dominiert wurden. Assays wurden in ganzen PBMCs durchgeführt, jedoch müssen die genetischen Expressionsmuster verschiedener Untergruppen von Blutleukozyten als Reaktion auf Poly-ICLC noch definiert werden. Wir schlagen nun vor, die Analyse systemischer Immunantworten nach Poly-ICLC auf die Charakterisierung ihrer transkriptionellen Wirkungen auf spezifische FACS-sortierte Blutzelltypen wie DCs, Monozyten, NK-Zellen sowie T- und B-Zellen auszudehnen. Durch die Analyse einzelner Zelluntergruppen erwarten wir, besser analysieren zu können, wie Poly-ICLC angeborene Immunantworten moduliert, die wiederum adaptive Immunantworten beeinflussen können, wenn sie in Kombination mit einem Antigen verabreicht werden.

Eine signifikante Regulation von Interferon-Genen (sowohl Typ-I-IFNs als auch IFN-gamma) war durch Gen-Array-Analyse ganzer PBMCs nicht ersichtlich, trotz der Messung kleiner Mengen von sowohl IFN-alpha als auch IFN-gamma im Plasma. Es kann sein, dass die verwendete Plattform nicht empfindlich genug war, um die Regulation von IFN-Genen nachzuweisen, und wir planen, eine RT-PCR durchzuführen, um diese Ergebnisse zu verifizieren. Es kann jedoch sein, dass wir, wenn wir unsere Analyse auf peripheres Blut beschränken, die frühen Ereignisse übersehen, die nach der Poly-ICLC-Verabreichung stattfinden. Um zu verstehen, wie Poly-ICLC verschiedene Zellpopulationen aktiviert, ist es wichtig, seine immunregulatorischen Wirkungen sowohl lokal als auch systemisch zu charakterisieren.

Die kutane Immunumgebung ist besonders anfällig für die PRR-Ligandenmodulation, wie durch Imiquimod nachgewiesen wurde, das auf TLR 7 wirkt. Tatsächlich wurde die Verwendung von Imiquimod zur Stimulierung von Immunantworten sowohl gegen Infektionserreger (HPV) als auch gegen bösartige Erkrankungen (Plattenepithel- und Basalzellkarzinom) dokumentiert . Es wurde gezeigt, dass migrierende DCs, die von der Haut zum hautdrainierenden LN wandern, primäre Immunantworten auf eigene und virale Antigene kreuzen. Daher ist es möglich, dass Haut-DC nach Poly-ICLC-Verabreichung in hautdrainierende LNs oder Blut migrieren. Die Analyse von Blutpopulationen allein wird jedoch wahrscheinlich das Fenster der Immunveränderung verpassen, wenn diese Ereignisse lokal in der Haut auftreten. Die Analyse der genetischen Expression und der zellulären Infiltrate an der Stelle der Poly-ICLC-Injektion, sowohl früh (nach 6 Stunden) als auch wenn die Hautinfiltration klinisch offensichtlich ist (am Tag 1), wird wahrscheinlich zu unserem Verständnis der adjuvanten Wirkung beitragen. Genomische Expressionsprofile von Hautproben wurden erfolgreich zur Krankheitsklassifizierung und zur Vorhersage des Ansprechens auf eine Behandlung bei Hautkrankheiten wie Psoriasis und Plattenepithelkarzinomen verwendet (Zaba L et al., 2007; Suarez-Farinas et al., 2010). Die Analyse des genomischen Expressionsprofils in der Haut nach Poly-ICLC kann sich als nützlich erweisen, um zu verstehen, wie angeborene Immunantworten durch PRR-Liganden und möglicherweise durch andere Impfstoffadjuvantien ausgelöst werden.

Die meisten Studien zu Poly-ICLC beim Menschen verwendeten den intramuskulären Verabreichungsweg. Die subkutane Verabreichung von Poly-ICLC wurde nicht umfassend untersucht, und das Protokoll MAC-682 war die erste Studie, in der dieser Verabreichungsweg bei gesunden Freiwilligen angewendet wurde. Nach poly ICLC s.c. Injektion entwickelten 8 von 8 Freiwilligen einen gut definierten Erythembereich mit einem gewissen Grad an Verhärtung und Empfindlichkeit. Diese Reaktion an der Injektionsstelle erreicht normalerweise am 2. Tag ihren Höhepunkt und ist am 7. Tag vollständig abgeklungen. Histologische Daten, die dieses Infiltrat charakterisieren, sind beim Menschen nicht verfügbar. Es sind jedoch Daten zu nichtmenschlichen Primaten verfügbar.

Eine GLP-konforme toxikologische Studie wurde an Cynomolgus-Makaken durchgeführt, um die Sicherheit von Anti-DEC-205 (3G9) - HIV gag p24 (DCVax-001) in Kombination mit dem Adjuvans Hiltonol (Poly ICLC) subkutan zu untersuchen. In dieser Studie wurden Makaken über 8 Wochen insgesamt vier Dosen von 10 mg Anti-DEC-205-HIV-gag-p24-Antikörper in Kombination mit 2 mg Poly-ICLC, 10 mg Poly-ICLC allein oder Placebo verabreicht. In Bezug auf die Reaktogenität (modifiziertes Draize-Scoring) gab es Hinweise darauf, dass Poly-ICLC (10 mg) eine sehr leichte und vorübergehende Reaktion an der Injektionsstelle in Form eines Erythems auslöste; jedoch war die Reaktion bei wiederholter Gabe verringert oder fehlte, was darauf hindeutet, dass sie von minimaler toxikologischer Bedeutung war. An der letzten Verabreichungsstelle vor der Euthanasie, 1 Tag nach der Poly-ICLC-Injektion, waren eine Reihe grober Läsionen, einschließlich dunkler Bereiche, dunkler Verfärbung oder gelatinösem Material, vorhanden. Mindestens einer dieser Befunde trat bei allen Tieren beider Geschlechter auf, die 10 mg poly-ICLC erhielten. Mikroskopisch waren diese mit Blutungen und/oder dem Vorhandensein von extrazellulärem oder intrazellulärem (innerhalb von Makrophagen) Fremdmaterial verbunden, von dem angenommen wird, dass es überwiegend Adjuvans/Testartikel darstellt. Die Läsionen wurden daher als konsistent mit einer erwarteten lokalen Reaktion auf Fremdmaterial an den Injektionsstellen betrachtet. Nach der Genesung (4 Wochen nach der Injektion) wurden keine makroskopischen Befunde im Zusammenhang mit der Verabreichung von Poly-ICLC festgestellt. Trotz Unterschieden zwischen der Haut nichtmenschlicher Primaten und menschlicher Haut erwarten wir, eine ähnliche vorübergehende zelluläre Infiltration an der Stelle von Poly ICLC s.c. Injektion.

Zusätzlich zu seiner oben erwähnten Rolle bei der Antitumor- und Virusimmunität wurde topisches Imiquimod als Adjuvans in Kombination mit intradermalem NY-ESO-1-Protein bei Melanompatienten verwendet. Diese Kombination induzierte bei allen Patienten Infiltrate dermaler mononukleärer Zellen. Die Infiltrate bestanden hauptsächlich aus T-Zellen, Monozyten, Makrophagen, myeloischen DCs, NK-Zellen und in geringerem Maße aus plasmazytoiden DCs (Adams et al., 2008). Poly ICLC wirkt jedoch auf verschiedene PRRs, MDA-5 und TLR-3, und induziert wahrscheinlich lokal die Sekretion von Typ-I-IFNs. Die immunmodulatorischen Wirkungen von Poly-ICLC in situ unterscheiden sich wahrscheinlich von den Wirkungen von Imiquimod. Die Kombination einer immunhistochemischen Auswertung der durch Poly-ICLC induzierten zellulären Infiltrate zusammen mit einer Gen-Array-Analyse seiner transkriptionellen Wirkungen auf die gesamte Haut von der Injektionsstelle aus kann dazu beitragen, die lokalen Ereignisse und Mechanismen aufzuklären, durch die Poly-ICLC eine adjuvante Wirkung ausübt.

Durch die Zusammenarbeit mit unserem Mitarbeiter Rafick Sekaly, der die Systembiologie verwendet hat, um angeborene und adaptive Reaktionen auf Gelbfieberimpfstoffe und andere Patientenkohorten zu überwachen (Gaucher et al., 2008), können wir die adjuvante Störung der Immunfunktion verstehen. Von den Freiwilligen der Studie entnommene Blut- und Hautproben werden an das Labor von Dr. Sekaly am Vaccine and Gene Therapy Institute geschickt, wo Transkriptions-Arrays und hochrangige bioinformatische Analysen durchgeführt werden, um ein globales Verständnis der angeborenen Immunantworten auf Poly-ICLC zu erhalten.

Die vorgeschlagene Studie ist eine Open-Label-Studie zur Bewertung der durch angeborene Immunantworten induzierten Poly-ICLC bei gesunden Freiwilligen. Die Ziele der Studie sind die Charakterisierung der Transkriptionsveränderungen, die durch die subkutane Verabreichung von Poly-ICLC an verschiedenen Blutzelltypen induziert werden, und die Charakterisierung der zellulären Infiltrate und Transkriptionsveränderungen an der Stelle der Poly-ICLC-Injektion.

Primäre Hypothese Die Verabreichung von Poly-ICLC an gesunde Freiwillige wird deutliche transkriptionelle Veränderungen in verschiedenen Blutzelltypen, einschließlich verschiedener Untergruppen von DCs, induzieren.

Sekundäre Hypothese Die Verabreichung von Poly-ICLC an gesunde Freiwillige wird deutliche transkriptionelle Veränderungen induzieren, und T-Zellen und myeloide Zellen infiltrieren die Haut an der Injektionsstelle.

Hauptziel:

Bewertung der angeborenen Immunantwort auf Poly-ICLC in verschiedenen Blutzelltypen, einschließlich drei Untergruppen dendritischer Zellen nach subkutaner Verabreichung an gesunde Freiwillige.

Sekundäre Ziele:

• Bewertung der angeborenen Immunantwort auf Poly-ICLC an der Injektionsstelle.
• Bewertung der Reproduzierbarkeit angeborener Immunantworten in ganzen PBMCs nach einer zweiten Dosis von Poly-ICLC bei Freiwilligen, die am Protokoll MAC-682 teilgenommen haben und nun zurückkehren, um an dieser vorgeschlagenen Studie teilzunehmen.

Primäre(s) Ergebnis(se):

• Transkriptions-Arrays in ganzen PBMCs und in 8 Untergruppen von Blutleukozyten (naive und Gedächtnis-T, NK, B, Monozyten und drei verschiedene Untergruppen von dendritischen Zellen (BDCA1+, BDCA3+ und BDCA2+ plasmazytoide DCs) nach s.c. Verabreichung von Poly-ICLC.
• Durchflusszytometrische Analyse von Aktivierungsmarkern in verschiedenen Untergruppen von Blutleukozyten.
• Messung von Zytokinen im Serum und/oder Plasma nach s.c. Verabreichung von Poly-ICLC.

Sekundäre(s) Ergebnis(se):

• Routinehistologie und Immunhistochemie zur Bewertung zellulärer Infiltrate nach subkutaner Injektion von Poly-ICLC.
• Transkriptionsanalyse von Hautproben von der Injektionsstelle des Studienmedikaments und von einer nicht-läsionalen Hautstelle.
• Transkriptionsanalyse von ganzen PBMC-Proben zu verschiedenen Zeitpunkten nach der ersten Dosis und der zweiten Dosis von Poly-ICLC bei Freiwilligen, die am Protokoll MAC-682 teilgenommen haben und nun zurückkehren, um an dieser vorgeschlagenen Studie teilzunehmen.

Methoden und Verfahren:

Vorauswahl-Fragebogen Potenzielle Teilnehmer werden zunächst telefonisch einer Vorauswahl unterzogen, um ihre Krankengeschichte und Eignung für die Studie zu beurteilen (Anhang C – Vorauswahl-Fragebogen). Potenzielle Freiwillige haben zu diesem Zeitpunkt die Möglichkeit, die Studie zu besprechen und dem Rekrutierer der Studie Fragen zu stellen. Diejenigen, die berechtigt und an einer Teilnahme interessiert sind, nehmen an einem Screening-Besuch in der Ambulanz des Rockefeller Hospital teil.

Screening-Besuch

Während des Screening-Besuchs beantwortet das Studienpersonal alle Fragen zur Studie. Vor der Durchführung von Studienverfahren wird eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Um die Einverständniserklärung sicherzustellen, bespricht der Hauptforscher oder Beauftragte die folgenden Prozesse und Erklärungen individuell mit jedem Freiwilligen:

1. Beratung vor dem HIV-Test.
2. Sexuell aktive Probanden sollten vom Screening bis 6 Wochen nach der Verabreichung des Medikaments eine zuverlässige Form der Empfängnisverhütung anwenden.

Wenn der Freiwillige der Teilnahme zustimmt, wird das Personal vor Ort:

• Führen Sie eine vollständige Anamnese durch (einschließlich Begleitmedikation);
• Führen Sie eine allgemeine körperliche Untersuchung durch, einschließlich Größe, Gewicht, Vitalfunktionen (Puls, Atemfrequenz, Blutdruck und Temperatur), Untersuchung der Haut, des Atmungs-, Herz-Kreislauf- und Bauchsystems sowie eine Beurteilung der zervikalen und axillären Lymphknoten;
• Entnehmen Sie Blut- und Urinproben für alle Tests, wie im Verfahrensplan (Anhang A) angegeben;
• Führen Sie einen Schwangerschaftstest für alle weiblichen Freiwilligen durch.

Screening-Labortests können nach Ermessen des Hauptprüfarztes oder des Beauftragten wiederholt werden, um isolierte Anomalien zu untersuchen.

Wenn der Screening-Besuch mehr als 45 Tage vor dem Datum der Arzneimittelverabreichung stattfindet, müssen die Studienverfahren für den Screening-Besuch wiederholt werden. Die vollständige Anamnese kann jedoch durch eine vorläufige Anamnese ersetzt werden, und die Einwilligungserklärung kann ohne erneute Unterzeichnung überprüft werden.

Besuch der Arzneimittelbehörde (Tag 0)

Vor der Verabreichung des Studienmedikaments wird das Personal des Zentrums:

• Beantworten Sie alle Fragen zur Studie;
• Überprüfung der vorläufigen Krankengeschichte (einschließlich Begleitmedikation);
• Überprüfen Sie die Sicherheitslabordaten;
• Überprüfen Sie die Einwilligungserklärung, die beim Screening-Besuch mit dem Freiwilligen ausgegeben wird;
• Führen Sie eine gezielte körperliche Untersuchung durch, einschließlich Vitalfunktionen (Puls, Atemfrequenz, Blutdruck und Temperatur) sowie eine Beurteilung der axillären Lymphknoten und alle weiteren Untersuchungen, die sich aus der Anamnese oder der Beobachtung ergeben;
• Entnehmen Sie Blut- und Urinproben für alle Tests, wie im Verfahrensplan (Anhang A) angegeben;
• Führen Sie einen Schwangerschaftstest für alle weiblichen Freiwilligen durch (Blut wird statistisch gesendet) und erhalten Sie die Ergebnisse vor der Verabreichung des Arzneimittels
• Führen Sie eine Ausgangsbeurteilung des Ortes des Studienmedikaments durch und werten Sie alle systemischen Symptome aus und zeichnen Sie sie auf;
• Verabreichung des Studienmedikaments (Injektionsstellen können Oberarme, Oberschenkel oder Gesäß sein)
• Bei Freiwilligen, die einer Hautstanzbiopsie zugestimmt haben, werden zwei Hautstanzbiopsien durchgeführt: eine an einer Hautstelle kontralateral zur Injektionsstelle und die andere an der Injektionsstelle, 6 Stunden nach Verabreichung des Studienmedikaments. Die beiden ausgewählten Hautstellen für die Biopsie werden mit Povidon-Jod gereinigt und durch Injektion von 1–2 % Xylocain anästhesiert. L.M.X.4 (Lidocain 4%), eine topische anästhetische Creme, kann ebenfalls aufgetragen werden. Es werden zwei Hautstanzbiopsien (6 mm) entnommen. Die Wunden werden vernäht und steril verbunden. Dieses Verfahren hinterlässt eine kleine und bleibende Narbe.
• Der Freiwillige hat die Möglichkeit, in der Nacht vor der Verabreichung des Studienarzneimittels oder des Placebos und/oder am Tag der Verabreichung des Studienarzneimittels aus Bequemlichkeitsgründen ("Boarder") im Krankenhaus zu bleiben oder als Tagespatient eingeplant zu werden

Die Freiwilligen werden nach der Verabreichung des Arzneimittels mindestens 30 - 45 Minuten lang engmaschig überwacht. Vitalfunktionen (Puls, Atemfrequenz, Blutdruck und Temperatur) werden 30 – 45 Minuten nach der Impfung überwacht und aufgezeichnet. Alle lokalen und systemischen Reaktogenitätsereignisse sowie alle anderen auftretenden Ereignisse werden nach 30 bis 45 Minuten aufgezeichnet. Die Freiwilligen erhalten eine Tagebuchkarte (Anhang B) und werden gebeten, alle Reaktogenitätsereignisse aufzuzeichnen, die am ersten Tag nach der Arzneimittelverabreichung und zwischen den Tagen 1 und 3 sowie zwischen den Tagen 3 und 7 auftreten. Das Personal vor Ort erklärt dem Freiwilligen, wie die Reaktogenität aufzuzeichnen ist Veranstaltungen.

Es werden medizinische Fotos gemacht, um die Injektionsstelle und eventuelle Änderungen nach der Injektion zu dokumentieren. Die Identität des Freiwilligen wird vertraulich behandelt.

Tag 1 Besuch nach der Arzneimittelverabreichung

• Überprüfung der vorläufigen Krankengeschichte und Verwendung von Begleitmedikationen;
• Wenn Symptome vorhanden sind, führen Sie eine symptomorientierte körperliche Untersuchung durch;
• Bewerten Sie die lokale und systemische Reaktogenität sowie alle anderen unerwünschten Ereignisse;
• Entnehmen Sie Blut- und Urinproben für alle Tests, wie im Verfahrensplan (Anhang A) angegeben.
• Bei Freiwilligen, die einer Hautstanzbiopsie zugestimmt haben, wird 1 Tag nach der Verabreichung des Studienmedikaments an der Injektionsstelle eine zusätzliche Hautstanzbiopsie durchgeführt. Die ausgewählte Hautstelle für die Biopsie wird mit Povidon-Jod gereinigt und durch Injektion von 1–2 % Xylocain anästhesiert. L.M.X.4 (Lidocain 4%), eine topische anästhetische Creme, kann ebenfalls aufgetragen werden. Eine Stanzbiopsie der Haut (6 mm) wird entfernt. Die Wunde wird vernäht und ein steriler Verband angelegt. Dieses Verfahren hinterlässt eine kleine und bleibende Narbe.

Besuche nach der Arzneimittelverabreichung

Die Freiwilligen werden gebeten, 2, 3 und 7 Tage nach der Verabreichung des Studienmedikaments in die Klinik zurückzukehren. An diesen Tagen wird Folgendes durchgeführt:

• Überprüfung der vorläufigen Krankengeschichte und Verwendung von Begleitmedikationen;
• Wenn Symptome vorhanden sind, führen Sie eine symptomorientierte körperliche Untersuchung durch;
• Bewerten Sie die lokale und systemische Reaktogenität sowie alle anderen unerwünschten Ereignisse;
• Entnehmen Sie Blut- und Urinproben für alle Tests, wie im Verfahrensplan (Anhang A) angegeben;

Folgebesuch

In Woche 2 werden die Freiwilligen gebeten, für eine zusätzliche Bewertung der Sicherheit und Immunogenität in die Klinik zurückzukehren. Folgendes wird bei diesem Besuch durchgeführt:

• Überprüfung der vorläufigen Krankengeschichte und Verwendung von Begleitmedikationen;
• Wenn Symptome vorhanden sind, führen Sie eine symptomorientierte körperliche Untersuchung durch;
• Bewerten Sie alle unerwünschten Ereignisse;
• Entnehmen Sie Blut- und Urinproben für alle Tests, wie im Verfahrensplan (Anhang A) angegeben;
• Nahtentfernung nach optionalen Hautbiopsien, falls Biopsien durchgeführt werden.

Proben werden nicht an unseren Mitarbeiter, Dr. Rafick Sekaly, versandt, bis seine IRB-Genehmigung akzeptiert und von Rockefellers IRB überprüft wurde.