Durchführbarkeit und Akzeptanz der HPV-Selbstentnahme zur Früherkennung und Behandlung von Gebärmutterhalskrebs in Botswana

A. Studienziele:

Forschungsfrage 1. Ist es machbar, eine HPV-Selbstentnahme zur Vorbeugung von Gebärmutterhalskrebs in einem Bezirkskrankenhaus, vier umliegenden Kliniken und in der Gemeinde bei Frauen durchzuführen, die gemäß den nationalen Richtlinien für eine Gebärmutterhalskrebs-Vorsorge in Frage kommen, gefolgt von einer Mehrwertsteuer-Triage von HPV-positiven Frauen in der Klinik; und dann Behandlung in der Klinik oder im Krankenhaus?

• Wie hoch ist die HPV-Positivitätsrate (Prävalenz) für Frauen im Alter von 30 bis 49 Jahren und aufgeschlüsselt nach HIV-Status und Klinikstandort?

• Wie hoch sind die Abschlussraten vom Screening bis zur Behandlung mit dieser Strategie für Frauen mit HPV-positivem Test, nach HIV-Status und Klinikstandort?

  • Können mindestens 75 % der Frauen, die eine HPV-Selbstentnahme durchführen, ihre Ergebnisse innerhalb von 3 Wochen nach der Selbstentnahme erhalten?
  • Können sich mindestens 75 % der Frauen mit einem HPV-positiven Ergebnis innerhalb von 3 Wochen nach Erhalt ihres HPV-Ergebnisses der Mehrwertsteuer unterziehen?
  • Können mindestens 90 % der Frauen mit einem positiven HPV-Ergebnis innerhalb von 3 Monaten nach der ersten HPV-Selbstentnahme umsatzsteuerpflichtig und behandelt werden?

Forschungsfrage 2a, 2b. Halten (2a) Gesundheitsdienstleister, kommunales Gesundheitspersonal, Laborpersonal und Manager und (2b) Frauen die HPV-Selbstentnahme, die Mehrwertsteuer und die Behandlung für akzeptabel? Was sind für jede Gruppe dieser Teilnehmer einige der Voraussetzungen und Hindernisse für die Umsetzung einer HPV-Selbstentnahme-Screening-and-Treat-Strategie?

B. Methodenübersicht:

Forschungsfrage 1: Leistungserbringungsmodell Die Methoden sind eine prospektive Dokumentation des Fortschreitens der Frauen von der Berechtigung zu und dem Erhalt von Leistungen durch jeden Schritt der HPV-Selbstentnahme-Screening-and-Treat-Strategie zur Vorbeugung von Gebärmutterhalskrebs. Diese kundenübergreifende Dokumentation und Aggregation umfasst Längsschnittdaten auf Kundenebene, die vom Zeitpunkt der HPV-Selbstentnahme über die Testergebnisse bis hin zur Behandlung von Präkanzerosen elektronisch erfasst werden, einschließlich der Überweisung bei Verdacht auf Krebsfälle, falls erforderlich.

Forschungsfrage 2a und 2b:

Qualitative Forschung mit Anbietern und anderen Stakeholdern:

Die Methoden sind Tiefeninterviews, die mit Gesundheitsdienstleistern, Mobilisierern der Gemeinde, Mitarbeitern von Gesundheitseinrichtungen sowie Einrichtungs- und Bezirksleitern durchgeführt werden.

Mixed-Method-Forschung mit Frauen: Die Methoden sind eine Kombination aus Tiefeninterviews und Umfragen, die mit Frauen durchgeführt werden, die Leistungen durch jeden Schritt der HPV-Selbstentnahme-Screen-and-Treat-Strategie zur Vorbeugung von Gebärmutterhalskrebs erhalten, sowie Frauen, die berechtigt sind und die HPV-Selbstentnahme ablehnen.

C. Stichprobenumfänge und Begründungen nach Forschungsfrage:

Hypothese 1: Von den berechtigten Frauen, die einer HPV-Selbstentnahme zustimmen, erhalten > 75 % ihre HPV-Testergebnisse innerhalb von 3 Wochen. Zusammenfassung einer statistischen Berechnung: Eine Stichprobengröße von 1022 Frauen ergibt ein zweiseitiges 95-%-Konfidenzintervall mit einer Breite von 0,05 (5 % Präzision auf beiden Seiten), wenn der Stichprobenanteil 0,80 beträgt

Forschungsfrage 1: Servicebereitstellungsmodell

Die Studie umfasst alle Frauen, die die Auswahlkriterien erfüllen, zustimmen und bis zu 1.022 Frauen zur Selbstentnahme von HPV führen. Dies erfolgt während einer sechsmonatigen Einschreibungsfrist im Bezirkskrankenhaus, in vier Kliniken oder in von den Kliniken betreuten Gemeinden. Nach Gesundheitseinrichtungen ist die Aufschlüsselung wie folgt:

• Schottisches Livingstone Hospital: 204 Frauen
• Klinik 1: Lephephe: 103 Frauen in der Einrichtung + 103 in der Gemeinde
• Klinik 2: Thamaga 103 Frauen in der Einrichtung + 103 in der Gemeinde
• Klinik 3: Kopong: 203 Frauen in der Einrichtung
• Klinik 4: Phuthadikobo: 203 Frauen in der Einrichtung

Begründung für die Stichprobengröße:

• Die Stichprobengröße von 1.022 ist groß genug, um dem MoHW aussagekräftig zu zeigen, ob die Screen-and-Treat-Strategie der HPV-Selbstentnahme durchführbar und akzeptabel ist.
• Bis zu 4 HPV-Tests können gleichzeitig in der 1 für HPV-Tests vorgesehenen GeneXpert-Maschine durchgeführt werden, die im Scottish Livingstone Hospital aufgestellt werden soll. Die Bearbeitung dauert 1 Stunde. Über 6 Monate sind das ca. 2 Tests pro Arbeitsstunde.
• Der Anteil der Frauen, die positiv auf HPV getestet wurden, ergibt die Anzahl der Frauen, die Mehrwertsteuer und Behandlung erhalten.
• Basierend auf historischen Daten von Frauen, die nach dem VIA-Screening behandelt wurden, gehen wir davon aus, dass mindestens 85 % der HPV-positiven Fälle für eine Kryotherapie in Frage kommen, die am selben Tag wie die Mehrwertsteuer durchgeführt werden kann. Die Stichprobengröße von 1.022 Frauen wird zu Behandlungsleistungen führen, die im Scottish Livingstone Hospital und in der Phuthadikobo Clinic angeboten werden können.

Forschungsfrage 2a: Qualitative Forschung mit Anbietern und anderen Stakeholdern.

Im Distriktkrankenhaus und bis zu 4 Kliniken werden Tiefeninterviews mit den folgenden Personen durchgeführt: 2 VIA-Krankenschwestern, 1 Arzt, der LEEP durchführt, 3 Beamte der Distriktverwaltung, 6 verantwortliche Einrichtungen oder Einheiten, 2 Labormitarbeiter und 10 Mobilisierer der Gemeinde . Einige Teilnehmertypen arbeiten nur im Bezirkskrankenhaus, andere in den Kliniken. Es werden bis zu 24 Interviews mit Anbietern und Bezirksbehörden geführt.

Forschungsfrage 2b: Qualitative und Umfrageforschung mit Frauen Unter den Frauen, die HPV-Selbstentnahmen durchführen, werden wir Klienten aus jeder Einrichtung oder angegebenen Gemeinschaft rekrutieren, um an einem ausführlichen Interview teilzunehmen. Unter den Frauen, die positiv auf HPV getestet wurden und die Mehrwertsteuer absolvieren, rekrutieren wir zwei Kunden aus jeder Einrichtung, in der der Kunde angeschlossen ist. Kunden, die die Eignungsvoraussetzungen erfüllen, werden gezielt nach Abschluss ihrer HPV-Selbstentnahme an einem Tag rekrutiert, an dem der Interviewer in der Einrichtung anwesend ist, um den Aufwand und die Anzahl der Kontakte mit dem Kunden zu minimieren.

Die qualitative Stichprobengröße für die Fragen 2a (24) und 2b (27) beträgt insgesamt 51 Interviews (Anbieter, Mitarbeiter, Führungskräfte und Kunden). Die Stichprobengröße für RQ 2a wird durch die begrenzte Anzahl von Anbietern, Mitarbeitern und Managern bestimmt. Die qualitative Stichprobengröße für die Anzahl der Frauen wird so bestimmt, dass sie Frauen umfasst, die die Variabilität der Wahrnehmungen und Erfahrungen von Frauen repräsentieren können, die für HPV-Selbsttests und Nachsorge relevant sind, um eine Sättigung der Themen zu erreichen.

D. Implementierung in Forschungsfrage 1: Servicebereitstellungsmodell, Schritt 1: Berechtigungsbewertung, Einwilligung, Registrierung und HPV-Selbstentnahme

• Mitarbeiter des Gesundheitswesens informieren und schulen Frauen, die Kliniken bei SLH, in den Gesundheitskliniken und in der Gemeinde besuchen, über Gebärmutterhalskrebs, seine Prävention, einschließlich der HPV-Selbstentnahme. Das Studienpersonal rekrutiert und prüft Frauen auf die Eignung zur HPV-Selbstentnahme in den Einrichtungen, und diese Daten werden auf dem Eignungsbewertungsformular, dem elektronischen Patientendatensatz 1 (ECR 1), dokumentiert.
• Die Forschungskrankenschwester holt die informierte Einwilligung von Frauen ein, die die Einschlusskriterien der Studie erfüllen, und stimmt der HPV-Selbstentnahme zu, und die Unterschrift wird im Rahmen von ECR 1 in der elektronischen Patientenakte gesammelt.
• Die Forschungskrankenschwester sammelt grundlegende demografische und Kontaktinformationen, einschließlich der Telefonnummer(n) der Frau, um die Ergebnisse nachverfolgen zu können. Die wissenschaftliche Krankenschwester fragt die Frau und dokumentiert, ob sie es vorzieht, mit den Ergebnissen telefonisch oder persönlich in der Einrichtung kontaktiert zu werden.
• Wenn der HIV-Status nicht bekannt ist (kein früherer HIV-Test oder das letzte dokumentierte HIV-Testergebnis war negativ, aber vor mehr als 12 Monaten), empfiehlt die Forschungskrankenschwester einen HIV-Test und wird von der Studie ausgeschlossen, bis der HIV-Status durch einen HIV-Test dokumentiert und im ECR aufgezeichnet wurde 2.
• Die Forschungsschwester stellt der Frau ein HPV-Selbstentnahme-Kit mit einer Probenahmebürste (einem besenähnlichen Gerät) und einem Fläschchen mit PreservCyt-Lösung zur Verfügung, und sie wird in die richtige Entnahmetechnik eingewiesen. Die Frau geht zu einem ausgewiesenen privaten Bereich, um die Vaginalproben selbst zu entnehmen und die Selbstentnahmebürste in das Fläschchen zu spülen und das Fläschchen zu verschließen.
• Die Frau bringt das Fläschchen mit der selbst entnommenen Probe zur Forschungsschwester, die die Probe etikettiert und diese Informationen sowie die Fragen zur Benutzerfreundlichkeit in der elektronischen Patientenakte (ECR 2) aufzeichnet.

Schritt 2: Lagerung und Transport von selbst entnommenen Proben

• Im Krankenhaus werden selbst entnommene Proben sofort auf HPV getestet oder, falls dies an diesem Tag nicht möglich ist, bei 2 - 30 °C gelagert und später getestet.
• In der Gemeinde bringt das Studienpersonal die selbst entnommenen Proben am selben Tag wie die Entnahme in die Prüfklinik.
• In der Gesundheitsklinik werden die Proben bei 2 - 30°C gelagert.
• Die Proben werden bei 2–30°C zu SLH transportiert, wobei die normalen Laborprobentransportmechanismen und -pläne von Gesundheitskliniken verwendet werden. Die Transporthäufigkeit hängt von der Klinik ab, z. B. teilweise täglich, mindestens jedoch einmal pro Woche

Schritt 3: HPV-Tests werden auf dem GeneXpert® DX-Gerät im Krankenhaus durchgeführt und die Ergebnisse im ECR aufgezeichnet

Schritt 4: Die Frau erhält ihre HPV-Testergebnisse

• Senior Research Nurse oder Research Assistant gibt den HPV-Diagnosetest in das elektronische Datensatzdatensystem (ECR 3) ein, das dann von anderen Study Nurses in der Prüfklinik eingesehen werden kann.
• Senior Research Nurse oder Research Assistant benachrichtigt die Frau über HPV-Positivität/-Negativität persönlich oder telefonisch, je nach ihrer Präferenz, wie in Schritt 1 angegeben, und die Benachrichtigung wird im ECR dokumentiert
• Wenn der Test HPV-positiv ist, wird die Frau für einen Besuch in einer SLH VIA-Klinik für MwSt. eingeplant – möglicherweise noch am selben Tag.
• Wenn der Test HPV-negativ ist, wird der Frau mitgeteilt, dass ihr Test normal ist und in 3 Jahren (HIV-positiver Status) oder 5 Jahren (HIV-negativer Status) erneut getestet werden sollte.

Schritt 5: MwSt. Hinweis: Wenn MwSt.-Befunde für eine Kryotherapie in Frage kommen, werden MwSt. (Schritt 5) und Behandlung mit Kryotherapie (Schritt 6) meistens während desselben Besuchs durchgeführt

• HPV-positive Frauen erhalten Mehrwertsteuer. Krankenschwestern, Hebammen und Ärzte, die zuvor in VIA und Kryotherapie geschult wurden, führen bei jedem Kunden, der HPV-positiv ist, eine MwSt. .

Mögliche VIA-Befunde:

• VIA-negativ (keine Läsion sichtbar) – für Kryotherapie geeignet
• VIA-positiv – für Kryotherapie geeignet: nicht krebsverdächtig, kleine Läsion (erfüllt die Standard-Eignungskriterien für Kryotherapie); oder
• VIA-positiv – nicht geeignet für Kryotherapie: Große Läsion, nicht geeignet für Kryotherapie, überwiesen an die LEEP-Klinik am SLH; oder
• Krebsverdächtig: Zur weiteren Behandlung an die Kolposkopie/LEEP-Klinik am SLH überwiesen.

Schritt 6: Behandlung

• Nach der Umsatzsteuer wird Frauen, die für eine Kryotherapie in Frage kommen, eine sofortige Behandlung angeboten und die Behandlung wird gemäß den Standards durchgeführt. Die Behandlung wird in der elektronischen Kundenakte (ECR 4: MWST-Ergebnis) dokumentiert.
• Nach der VAT werden Frauen mit großen Läsionen an die SLH LEEP-Klinik überwiesen, wo LEEP gemäß den Standards durchgeführt wird. Die Behandlung wird in der elektronischen Kundenakte dokumentiert (ECR 6: Referral Result und ECR 4: VAT Result).
• Nach der Mehrwertsteuer werden Frauen mit Verdacht auf Krebs an die SLH-Kolposkopie/LEEP-Klinik überwiesen, wo Biopsien entnommen und die weitere Behandlung arrangiert werden. Die Verwaltung wird in der elektronischen Kundenakte (ECR 6: Empfehlungsergebnis) dokumentiert.
• Nach der Behandlung berät das medizinische Personal die Frau über Befunde, Selbstversorgung und Warnzeichen und soll in einem Jahr zur erneuten Untersuchung zurückkehren

Bei Forschungsfrage 2a trifft sich der qualitative Interviewer mit dem zustimmenden Anbieter oder anderen Stakeholdern in einem privaten Raum. Das Interview wird die Erfahrungen und Meinungen von Anbietern, Mitarbeitern und Managern zu den verschiedenen Funktionen bei der Verwendung des HPV-Tests und der Selbstentnahme sowie andere Implementierungsüberlegungen wie die Auswirkungen des Programms auf die Qualität der Dienstleistungen und die potenzielle Aufnahme in der Gemeinde abdecken. Diese Interviews werden gegen Ende des 6-monatigen Umsetzungszeitraums geführt, um den Teilnehmern die Möglichkeit zu geben, Meinungen zu entwickeln und Fragen zur Nachhaltigkeit vollständig zu beantworten. Interviews mit Anbietern, Mobilisierern der Gemeinde, Interessenvertretern und anderen Mitarbeitern des Ministeriums werden je nach Präferenz der Teilnehmer auf Englisch oder Setswana geführt und dauern bis zu einer Stunde.

In Forschungsfrage 2b trifft sich der qualitative Interviewer in einem privaten Raum mit zustimmenden Frauen, die die HPV-Selbstentnahme akzeptieren, und mit zustimmenden Frauen, die HPV-positiv sind und die Mehrwertsteuer zurückerstatten. Die Senior Research Nurse oder Research Assistant trifft sich mit zustimmenden Frauen in einem privaten Rahmen, um Umfragen bei Frauen durchzuführen, die berechtigt sind, aber die HPV-Selbstentnahme nicht akzeptieren, und Frauen, die HPV-positiv sind, aber innerhalb von zwei Wochen keine Mehrwertsteuererklärung abgeben ihre Ergebnisse erhalten. In Umfragen werden die Gründe für die Nichtannahme von Selbsttests auf HPV oder die Nichtrückgabe der Mehrwertsteuer bewertet. Interviews und Umfragen unter Forschungsfrage 2b werden in das gleiche Servicebereitstellungsmodell eingepasst, das zuvor beschrieben wurde.

E. Datenanalyse Die Datenanalyse wird deskriptiv sein, ohne dass statistische Tests geplant sind, da die Forschungsfragen deskriptiv sind. Gegebenenfalls werden wir Konfidenzintervalle um die Mittelwerte der Indikatoren sowie Median und Interquartilbereich angeben.

Qualitative Daten werden transkribiert und übersetzt. Analysten erstellen ein erstes Codebuch, eine Liste von Codeentwürfen, die auf unseren Feldleitfadenfragen basieren und einige Themen und Unterthemen aus der Lektüre der Literatur vorwegnehmen.

Jedes Transkript wird auf die gleiche Weise codiert und für die Analyse berücksichtigt. Wir werden das Hinzufügen neuer Codes zulassen und fördern. Sobald wir alle Transkripte codiert haben, werden wir die Codes in Codefamilien aufteilen. Nach dem Lesen von Passagen in einer Codefamilie erstellen wir eine Anzeigematrix nach dem Framework-Analyse-Ansatz. In dieser Anzeige ist jeder Teilnehmer eine Zeile und jedes Thema und Unterthema eine Spalte, Zellen beziehen sich auf bestimmte Zitate; Dies ermöglicht Vergleiche der Erzählungen zwischen verschiedenen Arten von Teilnehmern. Diese visuelle Matrix ermöglicht es dem Analysten, sich zwischen verschiedenen Abstraktionsebenen hin und her zu bewegen, und erleichtert fallübergreifende und fallinterne Analysen.

Die letzte Phase der Analyse, Abstraktion und Interpretation folgt diesen Schritten: a) Kategorisierung, in der der Forscher die Bandbreite und Vielfalt der Ansichten, die zugrunde liegenden Dimensionen von Themen zur Kenntnis nimmt und möglicherweise Notizen schreibt, um sie zu dokumentieren, und Kategorien erstellt; b) Kartierung von Verknüpfungen und Verbindungen und Ermöglichung der Erstellung von Typologien; und c) Erklärung, die die Berücksichtigung der Assoziationsmuster in den Daten und die Berücksichtigung alternativer Erklärungen beinhaltet.

F. Schutz der Teilnehmer Die Nichtteilnahme von Kunden an irgendeinem Aspekt der Studie oder der Austritt aus unserer Studie hat KEINEN Einfluss auf ihre Gesundheitsfürsorge oder ihre Beschäftigung. Informationen, die wir aus den quantitativen, qualitativen oder Analysekomponenten gewinnen, werden nur in aggregierter Form an Einzelpersonen oder Organisationen (d. h. Regierungsbehörden, NGO-Vertreter) weitergegeben, und die Ergebnisse enthalten keine Teilnehmerkennungen.

Eine separate Datenbank, die die nationalen ID-Nummern/Passnummern und den Namen des Kunden mit den eindeutigen Studien-ID-Nummern verknüpft, wird in einer separaten passwortgeschützten elektronischen Datenbank gespeichert, auf die nur Studienpersonal zugreifen kann. Die Mitglieder des Studienteams erklären den Vertretern der Einrichtung und anderen Teilnehmern den Zweck der Studie klar und holen von den Teilnehmern eine schriftliche Einverständniserklärung zur Teilnahme am Leistungserbringungsprozess und an den qualitativen Interviews ein. Datensammler werden darin geschult, sensibel zu sein und alle Fragen zu beantworten. Eine Strategie zur Geheimhaltung von Daten wird entwickelt und befolgt.

Die gesamte individuelle Rekrutierung einer Frau oder eines Teilnehmers des Anbieters erfolgt in einem Raum in der Einrichtung oder Gemeinde, der audio- und visuelle Privatsphäre ermöglicht (nicht in freier Sicht oder an einem Ort, an dem andere das Gespräch belauschen können). Die Forschungskrankenschwester wird geschult, um einen privaten Raum für die Einstellung zu suchen. Um sicherzustellen, dass die Daten vertraulich und sicher behandelt werden, werden das Datenerfassungsteam/die Interviewer in ethischen Fragen geschult und werden Vertraulichkeitsvereinbarungen unterzeichnen, um sicherzustellen, dass sie sie nicht weitergeben die abgeschlossenen Datenerfassungstools außerhalb des Studienteams. Die ausgefüllten Notizen aus den Interviews werden unmittelbar nach Abschluss der Datenerhebung in Kuverts verschlossen. Elektronisch eingegebene Daten werden bei der Eingabe passwortgeschützt. Papierbasierte und elektronische Daten, einschließlich Audiodateien, werden in verschlossenen Behältern sicher aufbewahrt und zu den Jhpiego-Büros in Gaborone transportiert. Audiodateien und Transkripte der nicht identifizierten Interviews mit Schlüsselinformanten werden in einem passwortgeschützten, komprimierten Ordner gespeichert, der in einen passwortgeschützten Dropbox-Ordner hochgeladen wird, eine webbasierte Softwareanwendung zum Austausch von Dateien mit Datenanalysten bei Jhpiego Botswana und Baltimore. Gedruckte Daten werden in verschlossenen Schränken aufbewahrt. Die Daten werden in eine elektronische Datenbank eingegeben, auf die nur autorisiertes Bewertungspersonal zugreifen kann.

G. Risiken oder Unannehmlichkeiten für die Teilnehmer Die Selbstentnahme des HPV-Tests steht im Mittelpunkt der Untersuchung in dieser Studie. Diese Studie wird die in Botswana verfügbaren Behandlungsstandards für Frauen mit positivem HPV-Test verwenden. Die VIA, die bei der Mehrwertsteuer und der Behandlung verwendet wird, wird nicht untersucht. Wir sehen keine unerwünschten Ereignisse voraus. Es ist möglich, dass es auf kommunaler Ebene zu Missverständnissen über die HPV-Selbstentnahme kommt; Daher werden wir sicherstellen, dass Gemeindeleiter und Mitglieder für den Zweck und die Verfahren der Studie auf Einrichtungs- und Gemeindeebene sensibilisiert werden.

Ein unerwünschtes Ereignis würde als Offenlegung von Kundeninformationen aufgrund der Studie angesehen werden. Da Vorkehrungen getroffen werden, um Kundeninformationen vertraulich zu schützen (wie oben beschrieben), sind unerwünschte Ereignisse unwahrscheinlich. Das Studienteam wird den Fall jeder eingeschriebenen Teilnehmerin weiterverfolgen, um sicherzustellen, dass jede Frau Leistungen erhalten hat. Wenn wir von einem unerwünschten Ereignis bei einem eingeschriebenen Teilnehmer erfahren, werden wir nachfassen, um die Art des Problems zu erfahren.

Der PI, Dr. John Varallo, Jhpiego, wird in ständigem Austausch mit dem Jhpiego-Botswana Country Team über den Fortschritt der Studie stehen und sich bei Problemen mit dem MOHW und dem JHSPH IRB in Verbindung setzen. Sie werden versuchen, auftretende Probleme schnell zu lösen.