Wykonalność i dopuszczalność samodzielnego pobierania badań przesiewowych i leczenia raka szyjki macicy HPV w Botswanie

A. Cele nauki:

Pytanie badawcze 1. Czy wykonalne jest wdrożenie samopobierania HPV w celu zapobiegania rakowi szyjki macicy w Szpitalu Okręgowym, czterech okolicznych klinikach oraz w społeczności wśród kobiet kwalifikujących się do badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy zgodnie z krajowymi wytycznymi, a następnie segregacja VAT kobiet dodatnich pod względem HPV w klinice; a potem leczenie w przychodni lub szpitalu?

• Jaki jest wskaźnik dodatniego wyniku HPV (częstość występowania) dla kobiet w wieku 30–49 lat, z podziałem na status HIV i lokalizację kliniki?

• Jakie są wskaźniki zakończenia badania przesiewowego do leczenia w ramach tej strategii dla kobiet z dodatnim wynikiem testu HPV, według statusu HIV i lokalizacji kliniki?

  • Czy co najmniej 75% kobiet wykonujących samopobranie HPV może otrzymać wyniki w ciągu 3 tygodni samopobrania?
  • Czy co najmniej 75% kobiet z dodatnim wynikiem HPV może podlegać VAT w ciągu 3 tygodni od otrzymania wyniku HPV?
  • Czy co najmniej 90% kobiet z dodatnim wynikiem HPV może podlegać opodatkowaniu podatkiem VAT i być leczone w ciągu 3 miesięcy od pierwszego samodzielnego pobrania wirusa HPV?

Pytanie badawcze 2a, 2b. Czy (2a) pracownicy służby zdrowia, społeczni pracownicy służby zdrowia, personel laboratoryjny i kierownicy oraz (2b) kobiety uważają, że samodzielne zbieranie, podatek VAT i leczenie HPV są dopuszczalne? W przypadku każdej grupy tych uczestników, jakie są niektóre czynniki umożliwiające i przeszkody we wdrażaniu strategii samopobierania wirusa HPV polegającej na badaniu i leczeniu?

B. Przegląd metod:

Pytanie badawcze 1: Model świadczenia usług Metody są prospektywną dokumentacją postępów kobiet od zakwalifikowania się i otrzymania usług przez każdy etap strategii samopobierania HPV, badania przesiewowego i leczenia w celu zapobiegania rakowi szyjki macicy. Ta dokumentacja i agregacja obejmująca dane dotyczące klientów będą obejmowały dane podłużne na poziomie klienta gromadzone elektronicznie od momentu samodzielnego zbierania HPV przez wyniki testów do leczenia stanów przedrakowych, w tym skierowania w razie potrzeby w przypadku podejrzenia raka.

Pytanie badawcze 2a i 2b:

Badania jakościowe z dostawcami i innymi zainteresowanymi stronami:

Metodami są pogłębione wywiady, które należy przeprowadzić z pracownikami służby zdrowia, mobilizatorami społeczności, pracownikami placówek służby zdrowia oraz kierownikami placówek i okręgów.

Badania metodą mieszaną z kobietami: Metody te stanowią połączenie pogłębionych wywiadów i ankiet, które mają być przeprowadzone z kobietami, które otrzymują usługi na każdym etapie strategii samodzielnego zbierania danych HPV, badania i leczenia w celu zapobiegania rakowi szyjki macicy, a także z kobietami, które kwalifikują się i odmawiają samodzielnego zbierania wirusa HPV.

C. Wielkość próby i uzasadnienie według pytania badawczego:

Hipoteza 1: Spośród kwalifikujących się kobiet, które zgadzają się na samodzielne zbieranie wirusa HPV, >75% otrzyma wyniki testu HPV w ciągu 3 tygodni. Podsumowanie z obliczeń statystycznych: wielkość próby 1022 kobiet daje dwustronny 95% przedział ufności o szerokości równej 0,05 (5% precyzji po obu stronach), gdy proporcja próby wynosi 0,80

Pytanie badawcze 1: Model świadczenia usług

Badanie obejmie wszystkie kobiety, które spełnią kryteria kwalifikacyjne, wyrażą zgodę i wykonają samopobranie HPV do 1022 kobiet. Nastąpi to podczas sześciomiesięcznego okresu rejestracji w szpitalu okręgowym, czterech klinikach lub społecznościach obsługiwanych przez kliniki. Według placówki służby zdrowia podział wygląda następująco:

• Szkocki szpital Livingstone: 204 kobiety
• Klinika 1: Lephephe: 103 kobiety w placówce + 103 w społeczności
• Klinika 2: Thamaga 103 kobiety w placówce + 103 w społeczności
• Klinika 3: Kopong: 203 kobiety w placówce
• Klinika 4: Phuthadikobo: 203 kobiety w placówce

Uzasadnienie wielkości próbki:

• Wielkość próby wynosząca 1022 jest wystarczająco duża, aby była znacząca, aby pokazać Ministerstwu Zdrowia, czy strategia samopobierania wirusa HPV polegająca na przesiewaniu i leczeniu jest wykonalna i akceptowalna.
• Jednorazowo można przeprowadzić do 4 testów HPV na 1 maszynie GeneXpert przeznaczonej do testów HPV, zlokalizowanej w Scottish Livingstone Hospital. Przetwarzanie trwa 1 godzinę. W ciągu 6 miesięcy to około 2 testy na godzinę pracy.
• Odsetek kobiet, u których wynik testu na obecność wirusa HPV będzie pozytywny, wpłynie na liczbę kobiet, które otrzymają podatek VAT i leczenie.
• Opierając się na danych historycznych dotyczących kobiet leczonych po badaniu przesiewowym VIA, spodziewamy się, że co najmniej 85% przypadków HPV-dodatnich kwalifikuje się do krioterapii, która może być świadczona tego samego dnia co podatek VAT. Wielkość próby 1022 kobiet zaowocuje usługami terapeutycznymi, które można zaoferować w Scottish Livingstone Hospital i Phuthadikobo Clinic.

Pytanie badawcze 2a: Badanie jakościowe z udziałem dostawców i innych interesariuszy.

Wywiady pogłębione zostaną przeprowadzone w szpitalu powiatowym i maksymalnie 4 poradniach z następującymi osobami: 2 pielęgniarki VIA, 1 lekarz wykonujący LEEP, 3 funkcjonariusze zarządu powiatu, 6 kierowników placówek lub oddziałów, 2 pracowników laboratoriów i 10 aktywistów społecznych . Niektórzy uczestnicy pracują tylko w szpitalach rejonowych, inni w przychodniach. Przeprowadzonych zostanie do 24 wywiadów z usługodawcami i władzami okręgowymi.

Pytanie badawcze 2b: Badania jakościowe i sondażowe z kobietami Wśród kobiet, które samodzielnie zbierały HPV, zrekrutujemy klientki z każdej placówki lub określonej społeczności, aby wziąć udział w pogłębionym wywiadzie. Wśród kobiet, które przetestują HPV pozytywnie i wypełnią VAT, zwerbujemy po dwie klientki z każdej placówki, do której klientka jest przypisana. Klientki spełniające wymagania kwalifikacyjne będą celowo rekrutowane po wykonaniu przez nią samopobrania HPV, w dniu obecności ankietera w placówce, aby zminimalizować obciążenie i ilość kontaktów z klientem.

Wielkość próby jakościowej dla pytań 2a (24) i 2b (27) to łącznie 51 wywiadów (usługodawcy, personel, menedżerowie i klienci). Wielkość próby dla RQ 2a jest określona przez ograniczoną liczbę Dostawców, Personelu i Menedżerów. Jakościowa wielkość próby dla liczby kobiet została ustalona tak, aby obejmowała kobiety, które mogą reprezentować zmienność postrzegania kobiet i doświadczeń związanych z samotestowaniem HPV i dalszą opieką w celu osiągnięcia nasycenia tematów.

D. Implementacja w pytaniu badawczym 1: Model świadczenia usług, krok 1: ocena kwalifikowalności, zgoda, rejestracja i samopobieranie HPV

• Pracownik służby zdrowia informuje i edukuje kobiety leczące się w poradniach SLH, w Przychodniach Zdrowia iw środowisku na temat raka szyjki macicy, jego profilaktyki, w tym samodzielnego pobierania HPV. Personel badawczy rekrutuje i bada kobiety pod kątem kwalifikowalności do samodzielnego zbierania HPV w placówkach, a dane te są dokumentowane w formularzu oceny kwalifikowalności, elektronicznym rekordzie klienta 1 (ECR 1).
• Pielęgniarka badawcza uzyskuje świadomą zgodę kobiet, które spełniają kryteria włączenia do badania i zgodę na samodzielne zbieranie HPV, a podpis zbierany jest w Elektronicznym Rekordzie Klienta w ramach ECR 1.
• Pielęgniarka badawcza zbiera podstawowe dane demograficzne i kontaktowe, w tym numer(y) telefonu kobiety, aby umożliwić śledzenie wyników. Pielęgniarka badawcza pyta kobietę i dokumentuje, czy woli kontaktować się z wynikami telefonicznie czy osobiście w placówce.
• Jeśli status HIV nie jest znany (brak wcześniejszego testu na obecność wirusa HIV lub ostatni udokumentowany wynik testu na obecność wirusa HIV był ujemny, ale więcej niż 12 miesięcy temu), pielęgniarka badawcza zaleca wykonanie testu na obecność wirusa HIV i zostaje wykluczona z badania do czasu udokumentowania statusu HIV za pomocą testu na obecność wirusa HIV i odnotowania w ECR 2.
• Pielęgniarka dostarcza kobiecie zestaw do samodzielnego pobierania HPV ze szczoteczką do pobierania próbek (urządzenie przypominające miotłę) i fiolkę z roztworem PreservCyt, a także zostaje poinstruowana o właściwej technice pobierania. Kobieta udaje się do wyznaczonego obszaru prywatnego, aby samodzielnie pobrać próbki z pochwy i przepłukać szczoteczkę do samodzielnego pobierania do fiolki i zakręcić fiolkę.
• Kobieta zanosi fiolkę z samodzielnie pobraną próbką do pielęgniarki badawczej, która oznacza próbkę i zapisuje te informacje, jak również pytania „łatwość użycia” w Elektronicznym Rejestrze Pacjenta (ECR 2).

Krok 2: Przechowywanie i transport próbek pobranych we własnym zakresie

• W szpitalu próbki pobrane samodzielnie są natychmiast testowane na obecność wirusa HPV lub, jeśli nie można ich wykonać natychmiast tego dnia, przechowuje się je w temperaturze 2–30°C i bada później.
• W społeczności personel badawczy zabiera samodzielnie pobrane próbki do kliniki zdrowia w badaniu tego samego dnia co pobranie.
• W przychodni próbki są przechowywane w temperaturze 2 - 30°C.
• Próbki są transportowane w temperaturze 2–30°C do SLH przy użyciu standardowych mechanizmów i harmonogramu transportu próbek w laboratorium kliniki. Częstotliwość transportów zależy od kliniki, np. w niektórych przypadkach codziennie, ale przynajmniej raz w tygodniu

Krok 3: Testy HPV przeprowadza się na maszynie GeneXpert® DX w szpitalu, a wyniki zapisuje się w ECR

Krok 4: Kobieta otrzymuje wyniki testu na HPV

• Starsza pielęgniarka badawcza lub asystentka badawcza wprowadza test diagnostyczny HPV do elektronicznego systemu danych rekordów (ECR 3), który mogą następnie przeglądać inne pielęgniarki uczestniczące w badaniu w badanej klinice zdrowia.
• Starsza pielęgniarka badawcza lub asystentka badawcza powiadamia kobietę o dodatnim/ujemnym wyniku HPV osobiście lub telefonicznie, zgodnie z jej preferencjami, jak zaznaczono w kroku 1, a powiadomienie jest udokumentowane w ECR
• W przypadku pozytywnego wyniku testu na obecność wirusa HPV kobieta jest umawiana na wizytę w Klinice SLH VIA na podatek VAT - prawdopodobnie jeszcze tego samego dnia.
• Jeśli wynik testu na obecność wirusa HPV jest ujemny, kobieta otrzymuje informację, że wynik testu jest prawidłowy i należy ją powtórzyć za 3 lata (pozytywny wynik testu na obecność wirusa HIV) lub 5 lat (stan ujemny na obecność wirusa HIV).

Krok 5: Nota VAT: Tam, gdzie ustalenia dotyczące VAT kwalifikują się do krioterapii, VAT (krok 5) i leczenie krioterapią (krok 6) najczęściej będą miały miejsce podczas tej samej wizyty

• Kobiety zakażone wirusem HPV będą otrzymywać podatek VAT. Pielęgniarki, położne i lekarze, wcześniej przeszkoleni w zakresie VIA i krioterapii, przeprowadzają VAT i segregują każdego klienta, który jest HPV-dodatni, aby określić metodę leczenia i udokumentować ustalenia w elektronicznym rejestrze klienta (ECR 4: Wynik VAT i ECR 6: Wynik skierowania) .

Możliwe ustalenia VIA:

• VIA-ujemny (nie widać zmiany) - kwalifikuje się do krioterapii
• VIA-dodatni - kwalifikuje się do krioterapii: brak podejrzeń nowotworu, zmiana niewielka (spełnia standardowe kryteria kwalifikacji do krioterapii); Lub
• VIA-dodatni - niekwalifikujący się do krioterapii: Duża zmiana, niekwalifikująca się do krioterapii, skierowana do Kliniki LEEP w SLH; Lub
• Podejrzenie raka: skierowanie do Kliniki Kolposkopii/LEEP w SLH w celu dalszego leczenia.

Krok 6: Leczenie

• W ramach podatku VAT kobietom kwalifikującym się do krioterapii oferowane jest natychmiastowe leczenie, które odbywa się zgodnie ze standardami. Leczenie jest dokumentowane w elektronicznym rejestrze klienta (ECR 4: VAT Result).
• Po VAT kobiety z dużymi zmianami kierowane są do Kliniki SLH LEEP, gdzie LEEP wykonywany jest zgodnie ze standardami. Leczenie jest dokumentowane w elektronicznym rejestrze klienta (ECR 6: Wynik skierowania i ECR 4: Wynik VAT).
• Po VAT kobiety z podejrzeniem raka są kierowane do Kliniki Kolposkopii SLH/LEEP, gdzie pobiera się biopsje i ustala dalsze postępowanie. Zarządzanie jest dokumentowane w elektronicznym rejestrze klienta (ECR 6: Wynik skierowania).
• Po leczeniu pracownik służby zdrowia doradza kobiecie w sprawie ustaleń, samoopieki i znaków ostrzegawczych oraz powrotu za rok na ponowne badanie przesiewowe

W pytaniu badawczym 2a osoba przeprowadzająca wywiad jakościowy spotka się z usługodawcą wyrażającym zgodę lub innym interesariuszem w prywatnym pokoju. Wywiad obejmie doświadczenia i opinie świadczeniodawców, personelu i menedżerów na temat różnych funkcji korzystania z testu HPV i samodzielnego zbierania oraz inne kwestie związane z wdrażaniem, takie jak wpływ programu na jakość usług i potencjalne wykorzystanie w społeczności. Wywiady te zostaną przeprowadzone pod koniec 6-miesięcznego okresu wdrażania, aby umożliwić uczestnikom wypracowanie opinii i udzielenie pełnych odpowiedzi na pytania związane ze zrównoważonym rozwojem. Wywiady z usługodawcami, mobilizatorami społeczności, zainteresowanymi stronami i innymi pracownikami Ministerstwa będą prowadzone w języku angielskim lub Setswana, w zależności od preferencji uczestnika, i potrwają do godziny.

W pytaniu badawczym 2b, w prywatnym pokoju, ankieter jakościowy spotka się z wyrażającymi zgodę kobietami, które akceptują samopobieranie HPV oraz z wyrażającymi zgodę kobietami, które są zakażone HPV i zwracają podatek VAT. Starsza pielęgniarka badawcza lub asystentka naukowa spotka się z kobietami, które wyrażą zgodę, na osobności w celu przeprowadzenia ankiet dotyczących kobiet, które kwalifikują się, ale nie zgadzają się na samodzielne zbieranie HPV, oraz kobiet, które są zakażone wirusem HPV, ale nie zwracają się o zwrot podatku VAT w ciągu dwóch tygodni od otrzymania ich wyników. Ankiety ocenią powody, dla których nie akceptują autotestu na HPV lub nie zwracają się do VAT. Wywiady i ankiety w ramach pytania badawczego 2b będą pasować do tego samego modelu świadczenia usług, który został wcześniej opisany.

E. Analiza danych Analiza danych będzie miała charakter opisowy, bez planowanych testów statystycznych, ponieważ pytania badawcze mają charakter opisowy. Podamy przedziały ufności wokół średnich wartości wskaźników, w stosownych przypadkach także medianę i rozstęp międzykwartylowy.

Dane jakościowe zostaną przepisane i przetłumaczone. Analitycy opracują wstępną książkę kodów, listę projektów kodów w oparciu o nasze pytania z przewodnika terenowego i przewidując niektóre tematy i podtematy z lektury literatury.

Każdy transkrypt zostanie zakodowany i rozpatrzony do analizy w ten sam sposób. Zezwolimy i będziemy zachęcać do dodawania nowych kodów. Po zakodowaniu wszystkich transkrypcji podzielimy kody na rodziny kodów. Po przeczytaniu fragmentów w rodzinie kodów utworzymy macierz wyświetlania zgodnie z podejściem do analizy struktury. Na tym ekranie każdy uczestnik jest wierszem, a każdy temat i temat podrzędny jest kolumną, komórki odnoszą się do konkretnych cytatów; pozwoli to na porównanie narracji między różnymi typami uczestników. Ta wizualna matryca pozwala analitykowi przechodzić tam iz powrotem pomiędzy różnymi poziomami abstrakcji i ułatwia analizy między-przypadkowe i wewnątrz-przypadkowe.

Końcowa faza analizy, abstrakcji i interpretacji będzie następowała po następujących krokach: a) kategoryzacja, w której badacz odnotowuje i może pisać notatki w celu udokumentowania zakresu i różnorodności poglądów, wymiarów leżących u podstaw tematów i tworzy kategorie; b) mapowanie powiązań i powiązań oraz umożliwienie tworzenia typologii; oraz c) wyjaśnienie, które obejmuje uwzględnienie wzorców skojarzeń w danych i rozważenie alternatywnych wyjaśnień.

F. Ochrona uczestników Nieuczestnictwo Klientów w jakimkolwiek aspekcie badania lub rezygnacja z naszego badania NIE wpłynie na ich opiekę zdrowotną ani zatrudnienie. Informacje, które uzyskujemy dzięki składnikom ilościowym, jakościowym lub analitycznym, nie będą udostępniane żadnej osobie ani organizacji (tj. organom rządowym, przedstawicielom organizacji pozarządowych) z wyjątkiem postaci zbiorczej, a wyniki nie będą miały identyfikatorów uczestników.

Oddzielna baza danych, która łączy krajowe numery identyfikacyjne/numer paszportu oraz imię i nazwisko klienta z unikalnymi numerami identyfikacyjnymi badania, będzie przechowywana w oddzielnej, chronionej hasłem, elektronicznej bazie danych, do której dostęp będą mieli tylko pracownicy naukowi. Członkowie zespołu badawczego jasno wyjaśnią cel badania przedstawicielom placówki i innym uczestnikom, a także uzyskają pisemną świadomą zgodę uczestników na udział w procesie świadczenia usług oraz w wywiadach jakościowych. Osoby zbierające dane zostaną przeszkolone w zakresie wrażliwości i udzielania odpowiedzi na wszelkie pytania. Opracowana i przestrzegana będzie strategia zachowania poufności danych.

Wszelka indywidualna rekrutacja dowolnej kobiety lub uczestnika usługodawcy będzie odbywać się w miejscu w placówce lub społeczności, które zapewnia prywatność audio i wizualną (nie na otwartej przestrzeni ani w miejscu, w którym inni mogą podsłuchiwać rozmowę). Pielęgniarka badawcza zostanie przeszkolona w zakresie szukania prywatnej przestrzeni na potrzeby rekrutacji. Aby zapewnić poufność i bezpieczeństwo danych, zespół zbierający dane/osoby przeprowadzające wywiady zostaną przeszkolone w kwestiach etycznych i podpiszą umowy o zachowaniu poufności, aby upewnić się, że nie udostępniają gotowe narzędzia do zbierania danych poza zespołem badawczym. Wypełnione notatki z wywiadów zostaną zapieczętowane w kopertach niezwłocznie po zakończeniu zbierania danych. Dane wprowadzone elektronicznie będą chronione hasłem po wprowadzeniu. Dane papierowe i elektroniczne, w tym pliki audio, będą bezpiecznie przechowywane w zamkniętych pojemnikach i transportowane do biur Jhpiego w Gaborone. Pliki audio i transkrypcje wywiadów z kluczowymi informatorami, których dane osobowe zostały zanonimizowane, będą przechowywane w skompresowanym folderze chronionym hasłem, który zostanie przesłany do chronionego hasłem folderu Dropbox, internetowej aplikacji do udostępniania plików analitykom danych w Jhpiego Botswana i Baltimore. Kopie danych będą przechowywane w zamykanych szafkach. Dane zostaną wprowadzone do elektronicznej bazy danych dostępnej wyłącznie dla upoważnionego personelu oceniającego.

G. Ryzyko lub dyskomfort dla uczestników Samodzielne pobieranie testu HPV jest głównym przedmiotem badania w tym badaniu. W tym badaniu wykorzystany zostanie standard zabiegów pielęgnacyjnych dostępnych w Botswanie dla kobiet z dodatnim wynikiem testu na HPV. VIA stosowane w podatku VAT i leczeniu nie są przedmiotem dochodzenia. Nie przewidujemy zdarzeń niepożądanych. Możliwe, że na poziomie społeczności mogą wystąpić nieporozumienia dotyczące samopobierania się wirusa HPV; dlatego upewnimy się, że liderzy i członkowie społeczności są uwrażliwieni na cel i procedury badania na poziomie placówki i społeczności.

Zdarzenie niepożądane byłoby uważane za ujawnienie informacji o kliencie w związku z badaniem. Ponieważ zostaną podjęte środki ostrożności w celu ochrony informacji o klientach z zachowaniem poufności (jak opisano powyżej), zdarzenia niepożądane są mało prawdopodobne. Zespół badawczy będzie monitorował przypadek każdej zarejestrowanej uczestniczki, aby upewnić się, że każda kobieta otrzymała usługi. Jeśli dowiemy się o jakimkolwiek zdarzeniu niepożądanym u zarejestrowanego uczestnika, podejmiemy dalsze działania, aby poznać charakter problemu.

PI, dr John Varallo, Jhpiego, będzie w stałym kontakcie z zespołem krajowym Jhpiego-Botswana w sprawie postępów w badaniu i skontaktuje się z MOHW i JHSPH IRB w przypadku jakichkolwiek problemów. Będą starali się szybko rozwiązać wszelkie pojawiające się problemy.