Viabilidade e aceitabilidade da triagem e tratamento do câncer cervical por autocoleta de HPV em Botswana

A. Objetivos do estudo:

Questão de pesquisa 1. É viável implementar a autocoleta de HPV para prevenção do câncer do colo do útero em um hospital distrital, quatro clínicas vizinhas e na comunidade entre as mulheres elegíveis para rastreamento do câncer do colo do útero de acordo com as diretrizes nacionais, seguida de triagem de VAT de mulheres positivas para o HPV na clínica; e depois o tratamento na clínica ou no hospital?

• Qual é a taxa de positividade do HPV (prevalência) para mulheres de 30 a 49 anos e desagregada por status de HIV e localização clínica?

• Quais são as taxas de conclusão da triagem para o tratamento com esta estratégia para mulheres com teste de HPV positivo, por status de HIV e localização clínica?

  • Pelo menos 75% das mulheres que fazem autocoleta de HPV podem receber seus resultados dentro de 3 semanas de autocoleta?
  • Pelo menos 75% das mulheres com resultado positivo para HPV podem ser submetidas a VAT dentro de 3 semanas após o recebimento do resultado de HPV?
  • Pelo menos 90% das mulheres com resultado positivo para HPV podem ser submetidas a VAT e receber tratamento dentro de 3 meses após a autocoleta inicial de HPV?

Pergunta de pesquisa 2a, 2b. (2a) os profissionais de saúde, agentes comunitários de saúde, pessoal de laboratório e gerentes e (2b) as mulheres consideram aceitável a autocoleta de HPV, o IVA e o tratamento? Para cada grupo desses participantes, quais são alguns dos facilitadores e as barreiras para implementar uma estratégia de triagem e tratamento de autocoleta de HPV?

B. Visão geral dos métodos:

Questão de pesquisa 1: Modelo de prestação de serviços Os métodos são a documentação prospectiva da progressão das mulheres desde a elegibilidade e recebimento de serviços por meio de cada etapa da estratégia de triagem e tratamento de autocoleta de HPV para prevenção do câncer do colo do útero. Essa documentação e agregação entre os clientes envolverá dados longitudinais no nível do cliente coletados eletronicamente desde o momento da autocoleta do HPV, passando pelos resultados dos testes até o tratamento de pré-cancerosos, incluindo encaminhamento para casos suspeitos de câncer, conforme necessário.

Questão de pesquisa 2a e 2b:

Pesquisa Qualitativa com Provedores e Outras Partes Interessadas:

Os métodos são entrevistas em profundidade a serem conduzidas com provedores de saúde, mobilizadores comunitários, funcionários de unidades de saúde e gerentes de unidades e distritos.

Pesquisa de Método Misto com Mulheres: Os métodos são uma combinação de entrevistas aprofundadas e pesquisas a serem realizadas com mulheres que recebem serviços em cada etapa da estratégia de triagem e tratamento de autocoleta de HPV para prevenção do câncer cervical, bem como mulheres que são elegíveis e se recusam a fazer a autocoleta de HPV.

C. Tamanhos de amostras e justificativas por questão de pesquisa:

Hipótese 1: Das mulheres elegíveis que aceitam fazer a autocoleta de HPV, >75% receberão os resultados do teste de HPV em 3 semanas. Resumo de um cálculo estatístico: Um tamanho de amostra de 1022 mulheres produz um intervalo de confiança bilateral de 95% com uma largura igual a 0,05 (5% de precisão em ambos os lados) quando a proporção da amostra é 0,80

Questão de pesquisa 1: Modelo de prestação de serviços

O estudo incluirá todas as mulheres que atenderem aos critérios de elegibilidade, consentir e realizar a autocoleta de HPV até 1.022 mulheres. Isso ocorrerá durante um período de inscrição de seis meses no hospital distrital, quatro clínicas ou comunidades atendidas pelas clínicas. Por estabelecimento de saúde, a repartição é:

• Hospital escocês de Livingstone: 204 mulheres
• Clínica 1: Lephephe: 103 mulheres na unidade + 103 na comunidade
• Clínica 2: Thamaga 103 mulheres na unidade + 103 na comunidade
• Clínica 3: Kopong: 203 mulheres na unidade
• Clínica 4: Phuthadikobo: 203 mulheres na unidade

Justificativa para o Tamanho da Amostra:

• O tamanho da amostra de 1.022 é grande o suficiente para ser significativo para mostrar ao MoHW se a estratégia de triagem e tratamento de autocoleta de HPV é viável e aceitável.
• A qualquer momento, até 4 testes de HPV podem ser executados em 1 máquina GeneXpert dedicada a testes de HPV, localizada no Scottish Livingstone Hospital. O processamento leva 1 hora. Ao longo de 6 meses, são aproximadamente 2 testes por hora de trabalho.
• A proporção de mulheres que testam positivo para HPV resultará no número de mulheres que receberão VAT e tratamento.
• Com base em dados históricos sobre mulheres recebendo tratamento após a triagem VIA, esperamos que pelo menos 85% dos casos positivos para HPV sejam elegíveis para crioterapia, que pode ser fornecida no mesmo dia que o VAT. O tamanho da amostra de 1.022 mulheres resultará em serviços de tratamento viáveis ​​para oferecer no Scottish Livingstone Hospital e na Phuthadikobo Clinic.

Questão de pesquisa 2a: Pesquisa qualitativa com provedores e outras partes interessadas.

Serão realizadas entrevistas aprofundadas no hospital distrital e até 4 clínicas com as seguintes pessoas: 2 enfermeiros VIA, 1 médico realizando LEEP, 3 funcionários da administração distrital, 6 encarregados de instalações ou unidades, 2 funcionários de laboratório e 10 mobilizadores comunitários . Alguns tipos de participantes trabalham apenas no hospital distrital, enquanto outros estão nas clínicas. Serão realizadas até 24 entrevistas com provedores e autoridades distritais.

Questão de pesquisa 2b: Pesquisa qualitativa e de pesquisa com mulheres Entre as mulheres que fazem a autocoleta de HPV, recrutaremos clientes de cada estabelecimento ou comunidade declarada para participar de uma entrevista detalhada. Entre as mulheres que testarem positivo para HPV e completarem o VAT, recrutaremos duas clientes de cada unidade onde a cliente estiver vinculada. As clientes que se enquadram nos requisitos de elegibilidade serão recrutadas intencionalmente após a conclusão da autocoleta de HPV, em um dia em que o entrevistador estiver presente no estabelecimento, a fim de minimizar a carga e o número de contatos com a cliente.

O tamanho da amostra qualitativa para as questões 2a (24) e 2b (27) é um total de 51 entrevistas (Fornecedores, Funcionários, Gerentes e Clientes). O tamanho da amostra para RQ 2a é determinado pelo número limitado de Provedores, Funcionários e Gerentes. O tamanho da amostra qualitativa para o número de mulheres é determinado para incluir mulheres que podem representar a variabilidade das percepções e experiências das mulheres relevantes para o autoteste de HPV e cuidados de acompanhamento para atingir a saturação dos temas.

D. Implementação na pergunta de pesquisa 1: modelo de prestação de serviços, etapa 1: avaliação de elegibilidade, consentimento, inscrição e autocoleta de HPV

• O profissional de saúde informa e educa as mulheres que frequentam as clínicas do SLH, nos Postos de Saúde e na comunidade sobre o câncer do colo do útero, sua prevenção, incluindo a autocoleta do HPV. A equipe do estudo recruta e examina as mulheres quanto à elegibilidade para autocoleta de HPV nas instalações e esses dados são documentados no Formulário de Avaliação de Elegibilidade, o Registro Eletrônico do Cliente 1 (ECR 1).
• A enfermeira da pesquisa obtém o consentimento informado das mulheres que atendem aos critérios de inclusão no estudo e consentem com a autocoleta do HPV, e a assinatura é coletada no Registro Eletrônico do Cliente como parte do ECR 1.
• A enfermeira pesquisadora coleta informações básicas demográficas e de contato, incluindo o(s) número(s) de telefone da mulher para permitir o acompanhamento dos resultados. A enfermeira da pesquisa pergunta à mulher, e documenta, se ela prefere ser contatada com os resultados por telefone ou pessoalmente nas instalações.
• Se o status de HIV não for conhecido (nenhum teste de HIV anterior ou o último resultado documentado do teste de HIV foi negativo, mas há mais de 12 meses), a enfermeira pesquisadora recomenda o teste de HIV e é excluída do estudo até que o status de HIV seja documentado pelo teste de HIV e registrado no ECR 2.
• A enfermeira da pesquisa fornece kit de autocoleta de HPV com uma escova de amostragem (um dispositivo semelhante a uma vassoura) e um frasco de solução PreservCyt para a mulher e ela é instruída sobre a técnica de coleta adequada. A mulher dirige-se a uma área privada designada para autocoleta dos espécimes vaginais e enxágue a escova de autocoleta no frasco e tampe o frasco.
• A mulher leva o frasco com a amostra coletada por ela mesma para a enfermeira pesquisadora, que rotula a amostra e registra essas informações, bem como as perguntas sobre "facilidade de uso" no Registro Eletrônico do Cliente (ECR 2).

Etapa 2: Armazenamento e transporte de espécimes autocoletados

• No hospital, os espécimes autocolhidos são testados imediatamente para o HPV ou, se não puderem ser testados imediatamente nesse dia, são armazenados a 2 - 30°C e testados mais tarde.
• Na comunidade, a equipe do estudo leva as amostras coletadas para a clínica de saúde do estudo no mesmo dia da coleta.
• No posto de saúde, as amostras são armazenadas entre 2 e 30°C.
• As amostras são transportadas a 2 - 30°C para SLH usando os mecanismos e horários normais de transporte de amostras de laboratórios de clínicas de saúde. A frequência do transporte depende da clínica, por exemplo, diariamente em alguns casos, mas pelo menos uma vez por semana

Etapa 3: os testes de HPV são executados na máquina GeneXpert® DX no hospital e os resultados registrados no ECR

Etapa 4: A mulher recebe os resultados do teste de HPV

• A Enfermeira de Pesquisa Sênior ou Assistente de Pesquisa insere o teste de diagnóstico de HPV no sistema de dados de registro eletrônico (ECR 3), que pode então ser visualizado por outras enfermeiras do estudo na clínica de saúde do estudo.
• A Enfermeira Pesquisadora Sênior ou Assistente de Pesquisa notifica a mulher sobre a positividade/negatividade do HPV pessoalmente ou por telefone, de acordo com sua preferência, conforme observado na Etapa 1, e a notificação é documentada no ECR
• Se o teste for positivo para HPV, a mulher terá uma visita agendada a uma Clínica SLH VIA para VAT - possivelmente no mesmo dia.
• Se o teste for negativo para HPV, a mulher é informada de que seu teste é normal e deve ser retestada em 3 anos (situação HIV positiva) ou 5 anos (situação HIV negativa).

Etapa 5: Observação do VAT: Quando os achados do VAT forem elegíveis para crioterapia, VAT (etapa 5) e tratamento com crioterapia (etapa 6) ocorrerão principalmente durante a mesma visita

• Mulheres com HPV positivo receberão IVA. Enfermeiros, parteiras e médicos, previamente treinados em VIA e crioterapia, realizam VAT e triagem de cada cliente que é HPV-positivo para determinar o método de tratamento e documentar as descobertas no prontuário eletrônico do cliente (ECR 4: VAT Result e ECR 6: Referral Result) .

Possíveis achados de VIA:

• VIA negativo (sem lesão observada) - elegível para crioterapia
• VIA positivo - elegível para crioterapia: sem suspeita de câncer, lesão pequena (atende aos critérios de elegibilidade padrão para crioterapia); ou
• VIA positivo - não elegível para crioterapia: Lesão grande, não elegível para crioterapia, encaminhada para a Clínica LEEP do HSL; ou
• Suspeito de câncer: encaminhado para Colposcopia/Clínica LEEP no SLH para tratamento adicional.

Passo 6: Tratamento

• Após o VAT, as mulheres elegíveis para crioterapia recebem tratamento imediato e o tratamento é realizado de acordo com os padrões. O tratamento é documentado no registro eletrônico do cliente (ECR 4: VAT Result).
• Após a VAT, as mulheres com grandes lesões são encaminhadas para a Clínica SLH LEEP, onde a LEEP é realizada de acordo com os padrões. O tratamento é documentado no registro eletrônico do cliente (ECR 6: Resultado do Encaminhamento e ECR 4: Resultado do IVA).
• Após o VAT, as mulheres com suspeita de câncer são encaminhadas para a Clínica de Colposcopia/LEEP do SLH, onde as biópsias são obtidas e o tratamento posterior é providenciado. O gerenciamento é documentado no registro eletrônico do cliente (ECR 6: Resultado do Encaminhamento).
• Após o tratamento, o profissional de saúde aconselha a mulher sobre os achados, autocuidado e sinais de alerta e a retornar em um ano para nova triagem

Na Questão de Pesquisa 2a, o entrevistador qualitativo se reunirá com o provedor de consentimento ou outra parte interessada em uma sala privada. A entrevista cobrirá as experiências e opiniões dos provedores, funcionários e gerentes sobre as várias características do uso do teste de HPV e da autocoleta, e outras considerações de implementação, como o impacto do programa na qualidade dos serviços e a possível aceitação na comunidade. Essas entrevistas serão realizadas no final do período de implementação de 6 meses, para permitir que os participantes desenvolvam opiniões e respondam completamente a perguntas relacionadas à sustentabilidade. As entrevistas com provedores, mobilizadores comunitários, partes interessadas e outros funcionários do Ministério serão realizadas em inglês ou setswana, dependendo da preferência do participante, e duram até uma hora.

Na Questão de Pesquisa 2b, em uma sala privada, o entrevistador qualitativo se reunirá com mulheres que aceitam a autocoleta de HPV e com mulheres que são HPV positivas e que retornam para VAT. A Enfermeira de Pesquisa Sênior ou Assistente de Pesquisa se reunirá com as mulheres em particular para realizar pesquisas sobre mulheres que são elegíveis, mas não aceitam fazer a autocoleta de HPV, e mulheres que são HPV positivas, mas não retornam para o VAT dentro de duas semanas de recebendo seus resultados. Os inquéritos avaliarão as suas razões para não aceitarem o auto-teste para o HPV ou não retornarem para o IVA. As entrevistas e pesquisas sob a Questão de Pesquisa 2b se encaixarão no mesmo Modelo de Prestação de Serviços descrito anteriormente.

E. Análise de dados A análise de dados será descritiva sem nenhum teste estatístico planejado, pois as questões de pesquisa são descritivas. Relataremos intervalos de confiança em torno dos valores médios dos indicadores, também mediana e intervalo interquartílico, quando apropriado.

Os dados qualitativos serão transcritos e traduzidos. Os analistas criarão um livro de códigos inicial, uma lista de rascunhos de códigos com base nas perguntas do nosso guia de campo e antecipando alguns temas e subtemas da leitura da literatura.

Cada transcrição será codificada e considerada para análise da mesma forma. Permitiremos e encorajaremos a adição de códigos emergentes. Depois de codificarmos todas as transcrições, dividiremos os códigos em famílias de código. Depois de ler as passagens em uma família de código, criaremos uma matriz de exibição seguindo a abordagem de análise de estrutura. Nessa exibição, cada participante é uma linha e cada tema e subtema é uma coluna, as células referem-se a citações específicas; isso permitirá comparações das narrativas entre diferentes tipos de participantes. Essa matriz visual permite que o analista se mova para frente e para trás entre diferentes níveis de abstração e facilita análises cruzadas e dentro de casos.

A fase final de análise, abstração e interpretação seguirá as seguintes etapas: a) categorização, na qual o pesquisador toma nota e pode escrever memorandos para documentar a amplitude e diversidade de pontos de vista, dimensões subjacentes aos temas e criar categorias; b) mapear vínculos e conexões e permitir a criação de tipologias; ec) explicação, que envolve contabilizar os padrões de associação nos dados e considerar explicações alternativas.

F. Proteção dos participantes A não participação dos clientes em qualquer aspecto do estudo ou a retirada de nosso estudo NÃO afetará seus cuidados de saúde ou seu emprego. As informações que obtemos dos componentes quantitativos, qualitativos ou de análise não serão compartilhadas com nenhum indivíduo ou organização (ou seja, autoridades governamentais, representantes de ONGs), exceto de forma agregada, e os resultados não terão identificadores de participantes.

Um banco de dados separado que vincula os números de identificação nacional/número do passaporte e o nome do cliente aos números de identificação exclusivos do estudo será mantido em um banco de dados eletrônico separado, protegido por senha, que somente a equipe do estudo poderá acessar. Os membros da equipe do estudo explicarão claramente o objetivo do estudo aos representantes do estabelecimento e outros participantes, bem como obterão o consentimento informado por escrito dos participantes para participação no processo de prestação de serviços e nas entrevistas qualitativas. Os coletores de dados serão treinados para serem sensíveis e responder a quaisquer perguntas. Uma estratégia para manter os dados confidenciais será desenvolvida e seguida.

Todo o recrutamento individual de qualquer mulher ou provedor participante ocorrerá em um espaço na instalação, ou comunidade, que permita privacidade de áudio e visual (não à vista ou em um local onde outras pessoas possam ouvir a conversa). A enfermeira da pesquisa será treinada para buscar um espaço privado para o recrutamento Para garantir que os dados sejam mantidos em sigilo e segurança, a equipe de coleta de dados/entrevistadores serão treinados em questões éticas e assinarão acordos de confidencialidade para garantir que não os compartilhem as ferramentas de coleta de dados concluídas fora da equipe de estudo. As anotações das entrevistas preenchidas e serão lacradas em envelopes imediatamente após a finalização da coleta de dados. Os dados inseridos eletronicamente serão protegidos por senha na entrada. Dados em papel e eletrônicos, incluindo arquivos de áudio, serão mantidos em segurança em contêineres trancados e transportados para os escritórios da Jhpiego em Gaborone. Arquivos de áudio e transcrições das entrevistas com informantes-chave não identificados serão armazenados em uma pasta compactada protegida por senha, que será carregada em uma pasta Dropbox protegida por senha, um aplicativo de software baseado na web para compartilhar arquivos com analistas de dados na Jhpiego Botswana e Baltimore. Cópias impressas dos dados serão mantidas em armários trancados. Os dados serão inseridos em um banco de dados eletrônico acessível apenas ao pessoal de avaliação autorizado.

G. Riscos ou desconfortos para os participantes A autocoleta do teste de HPV é o foco principal da investigação neste estudo. Este estudo usará o padrão de tratamento disponível em Botswana para mulheres com teste de HPV positivo. Os VIA utilizados no IVA e tratamento não estão sob investigação. Não prevemos eventos adversos. É possível que haja mal-entendidos sobre a autocoleta do HPV no nível da comunidade; portanto, garantiremos que os líderes e membros da comunidade sejam sensibilizados para o propósito e os procedimentos do estudo no estabelecimento e no nível da comunidade.

Um evento adverso seria considerado uma divulgação de informações do cliente devido ao estudo. Como serão tomadas precauções para proteger as informações do cliente com confidencialidade (conforme descrito acima), eventos adversos são improváveis. A equipe do estudo acompanhará o caso de cada participante inscrito para garantir que cada mulher tenha recebido os serviços. Se soubermos de qualquer evento adverso com um participante inscrito, faremos o acompanhamento para saber a natureza do problema.

O PI, Dr. John Varallo, Jhpiego, estará em constante comunicação com a Equipa Nacional de Jhpiego-Botswana sobre o progresso do estudo e irá contactar o MOHW e o JHSPH IRB em caso de problemas. Eles tentarão resolver rapidamente quaisquer problemas que surgirem.