Haalbaarheid en aanvaardbaarheid van HPV Self-Collection baarmoederhalskanker screening en behandeling in Botswana

A. Studiedoelstellingen:

Onderzoeksvraag 1. Is het haalbaar om HPV-zelfinzameling voor baarmoederhalskankerpreventie te implementeren in een districtsziekenhuis, vier omliggende klinieken en in de gemeenschap onder vrouwen die volgens nationale richtlijnen in aanmerking komen voor screening op baarmoederhalskanker, gevolgd door btw-triage van HPV-positieve vrouwen in de kliniek; en daarna behandeling in de kliniek of het ziekenhuis?

• Wat is het HPV-positiviteitspercentage (prevalentie) voor vrouwen van 30 - 49 jaar, uitgesplitst naar hiv-status en klinieklocatie?

• Wat zijn de voltooiingspercentages van screening tot behandeling met deze strategie voor vrouwen met een HPV-positieve test, per hiv-status en locatie van de kliniek?

  • Kan ten minste 75% van de vrouwen die HPV zelf ophalen hun resultaten binnen 3 weken ontvangen?
  • Mag minimaal 75% van de vrouwen met een HPV-positieve uitslag binnen 3 weken na ontvangst van de HPV-uitslag btw-plichtig zijn?
  • Kan ten minste 90% van de vrouwen met een HPV-positieve uitslag btw ondergaan en behandeld worden binnen 3 maanden na de eerste HPV-zelfinzameling?

Onderzoeksvraag 2a, 2b. Vinden (2a) zorgverleners, wijkgezondheidswerkers, laboratoriumpersoneel en managers en (2b) vrouwen de HPV-zelfinzameling, btw en behandeling acceptabel? Wat zijn voor elke groep van deze deelnemers enkele van de factoren en belemmeringen voor het implementeren van een HPV-screen-and-treat-strategie voor zelfafname?

B. Overzicht van methoden:

Onderzoeksvraag 1: Dienstverleningsmodel De methoden zijn prospectieve documentatie van de voortgang van vrouwen vanaf het in aanmerking komen voor en het ontvangen van diensten tot en met elke stap van de HPV self-collection screen-and-treat-strategie voor de preventie van baarmoederhalskanker. Deze documentatie en aggregatie over de cliënt omvat longitudinale gegevens op cliëntniveau die elektronisch worden verzameld vanaf het moment van zelfverzameling door HPV via testresultaten tot de behandeling van precancereuze gevallen, inclusief doorverwijzing voor verdachte gevallen van kanker indien nodig.

Onderzoeksvraag 2a en 2b:

Kwalitatief onderzoek met aanbieders en andere belanghebbenden:

De methoden zijn diepte-interviews die moeten worden gehouden met zorgverleners, gemeenschapsmobilisten, personeel van gezondheidsfaciliteiten en facility- en districtmanagers.

Mixed Method Research with Women: De methoden zijn een combinatie van diepte-interviews en enquêtes die moeten worden gehouden met vrouwen die hulp krijgen bij elke stap van de HPV-screen-and-treat-strategie voor het zelf verzamelen van baarmoederhalskanker, evenals vrouwen die komen in aanmerking en weigeren HPV zelf te verzamelen.

C. Steekproefgroottes en rechtvaardigingen per onderzoeksvraag:

Hypothese 1: Van de in aanmerking komende vrouwen die accepteren om HPV zelf af te halen, ontvangt >75% hun HPV-testresultaten binnen 3 weken. Samenvatting van een statistische berekening: een steekproefomvang van 1022 vrouwen produceert een tweezijdig 95% betrouwbaarheidsinterval met een breedte gelijk aan 0,05 (5% precisie aan beide zijden) wanneer de steekproefverhouding 0,80 is

Onderzoeksvraag 1: Dienstverleningsmodel

De studie omvat alle vrouwen die voldoen aan de criteria om in aanmerking te komen, toestemming geven en HPV zelf verzamelen, maximaal 1.022 vrouwen. Dit zal gebeuren gedurende een inschrijvingsperiode van zes maanden in het districtsziekenhuis, vier klinieken of gemeenschappen die door de klinieken worden bediend. Per zorginstelling is de uitsplitsing:

• Scottish Livingstone Hospital: 204 vrouwen
• Kliniek 1: Lephephe: 103 vrouwen in de instelling + 103 in de gemeenschap
• Kliniek 2: Thamaga 103 vrouwen in de faciliteit + 103 in de gemeenschap
• Kliniek 3: Kopong: 203 vrouwen in de faciliteit
• Kliniek 4: Phuthadikobo: 203 vrouwen in de faciliteit

Rechtvaardiging voor steekproefomvang:

• De steekproefomvang van 1.022 is groot genoeg om zinvol te zijn om de MoHW te laten zien of de HPV-screen-and-treat-strategie voor zelfafname haalbaar en acceptabel is.
• Er kunnen op elk moment maximaal 4 HPV-tests worden uitgevoerd in de 1 GeneXpert-machine die speciaal voor HPV-tests is bestemd en die zich in het Scottish Livingstone Hospital bevindt. Verwerking duurt 1 uur. Over 6 maanden zijn dit ongeveer 2 testen per werkuur.
• Het aandeel vrouwen dat HPV-positief test, zal resulteren in het aantal vrouwen dat btw en behandeling ontvangt.
• Op basis van historische gegevens van vrouwen die een behandeling ondergaan na VIA-screening, verwachten we dat minimaal 85% van de HPV-positieve gevallen in aanmerking komt voor cryotherapie, die op dezelfde dag als de BTW kan worden verstrekt. De steekproefomvang van 1.022 vrouwen zal resulteren in behandelingsdiensten die mogelijk kunnen worden aangeboden in het Scottish Livingstone Hospital en de Phuthadikobo Clinic.

Onderzoeksvraag 2a: Kwalitatief onderzoek met aanbieders en andere belanghebbenden.

Er zullen diepte-interviews worden gehouden in het districtsziekenhuis en in maximaal 4 klinieken met de volgende personen: 2 VIA-verpleegkundigen, 1 arts die LEEP uitvoert, 3 districtsmanagers, 6 verantwoordelijken van faciliteiten of eenheden, 2 laboratoriummedewerkers en 10 gemeenschapsmobilisten . Sommige typen deelnemers werken alleen in het districtsziekenhuis, andere in de klinieken. Er worden maximaal 24 gesprekken gevoerd met aanbieders en stadsdelen.

Onderzoeksvraag 2b: Kwalitatief en enquêteonderzoek met vrouwen Onder de vrouwen die HPV zelf verzamelen, zullen we klanten uit elke faciliteit of vermelde gemeenschap werven om deel te nemen aan een diepte-interview. Onder de vrouwen die HPV-positief testen en BTW invullen, zullen we twee cliënten werven uit elke instelling waar de cliënt is aangesloten. Cliënten die aan de geschiktheidsvereisten voldoen, zullen doelbewust worden geworven na het voltooien van haar HPV-zelfverzameling, op een dag dat de interviewer aanwezig is in de faciliteit om de belasting en het aantal contacten met de cliënt te minimaliseren.

De kwalitatieve steekproefomvang voor vraag 2a (24) en 2b (27) is een totaal van 51 interviews (aanbieders, personeel, managers en klanten). De steekproefomvang voor RQ 2a wordt bepaald door het beperkte aantal aanbieders, medewerkers en managers. De kwalitatieve steekproefomvang voor het aantal vrouwen is bepaald om vrouwen te omvatten die de variabiliteit van de percepties en ervaringen van vrouwen kunnen vertegenwoordigen die relevant zijn voor HPV-zelftesten en nazorg om verzadiging van thema's te bereiken.

D. Implementatie in onderzoeksvraag 1: serviceleveringsmodel, stap 1: geschiktheidsbeoordeling, toestemming, inschrijving en HPV-zelfverzameling

• Gezondheidswerker informeert en onderwijst vrouwen die klinieken bezoeken bij SLH, bij de gezondheidsklinieken en in de gemeenschap over baarmoederhalskanker, de preventie ervan, inclusief HPV-zelfinzameling. Studiepersoneel rekruteert en screent vrouwen om in aanmerking te komen voor HPV-zelfinzameling in de faciliteiten en deze gegevens worden gedocumenteerd op het Eligibility Assessment Form, het Electronic Client Record 1 (ECR 1).
• Onderzoeksverpleegkundige verkrijgt geïnformeerde toestemming van vrouwen die voldoen aan de studie-inclusiecriteria en toestemming voor zelfverzameling van HPV, en handtekening wordt verzameld in het elektronische cliëntdossier als onderdeel van ECR 1.
• Onderzoeksverpleegkundige verzamelt demografische basis- en contactgegevens, inclusief telefoonnummer(s) van de vrouw om de resultaten op te volgen. Onderzoeksverpleegkundige vraagt ​​​​de vrouw, en documenteert, of ze er de voorkeur aan geeft telefonisch of persoonlijk in de faciliteit contact op te nemen met resultaten.
• Als de hiv-status niet bekend is (geen eerdere hiv-test of het laatste gedocumenteerde hiv-testresultaat was negatief maar meer dan 12 maanden geleden), raadt de onderzoeksverpleegkundige hiv-testen aan en wordt uitgesloten van het onderzoek totdat de hiv-status is gedocumenteerd door hiv-testen en geregistreerd op ECR 2.
• Onderzoeksverpleegkundige geeft de HPV-zelfafnameset met een monsternameborsteltje (een bezemachtig apparaat) en een flesje PreservCyt-oplossing aan de vrouw en ze krijgt instructies over de juiste afnametechniek. De vrouw gaat naar een aangewezen privéruimte om zelf de vaginale monsters te verzamelen en spoelt de borstel voor zelfafname in de injectieflacon en sluit de injectieflacon af.
• De vrouw brengt de flacon met het zelf afgenomen monster naar de onderzoeksverpleegkundige die het monster labelt en deze informatie en de vragen over "gemak" vastlegt in het Electronic Client Record (ECR 2).

Stap 2: Opslag en transport van zelf verzamelde exemplaren

• In het ziekenhuis worden de zelf afgenomen monsters onmiddellijk op HPV getest, of, als ze die dag niet onmiddellijk kunnen worden getest, worden ze bewaard bij 2 - 30 °C en later getest.
• In de gemeenschap brengen de onderzoeksmedewerkers de zelf verzamelde exemplaren op dezelfde dag als de verzameling naar de onderzoekskliniek.
• In de gezondheidskliniek worden de monsters bewaard bij 2 - 30°C.
• De monsters worden bij 2 - 30 °C naar SLH getransporteerd met behulp van de normale transportmechanismen en het schema voor het transport van monsters in het laboratorium van de gezondheidskliniek. Frequentie van vervoer is afhankelijk van de kliniek, bijvoorbeeld dagelijks in sommige gevallen, maar minimaal één keer per week

Stap 3: HPV-tests worden uitgevoerd op de GeneXpert® DX-machine in het ziekenhuis en de resultaten worden vastgelegd in het ECR

Stap 4: De vrouw ontvangt haar HPV-testresultaten

• Senior onderzoeksverpleegkundige of onderzoeksassistent voert de HPV-diagnosetest in het elektronische gegevenssysteem (ECR 3) in, dat vervolgens kan worden bekeken door andere onderzoeksverpleegkundigen in de onderzoekskliniek.
• Senior onderzoeksverpleegkundige of onderzoeksassistent stelt de vrouw persoonlijk of telefonisch op de hoogte van HPV-positiviteit/negativiteit, volgens haar voorkeur, zoals vermeld in stap 1, en de melding wordt gedocumenteerd in het ECR
• Als de test HPV-positief is, wordt de vrouw ingepland voor een bezoek aan een SLH VIA Kliniek voor btw - mogelijk op dezelfde dag.
• Als de test HPV-negatief is, krijgt de vrouw te horen dat haar test normaal is en binnen 3 jaar (hiv-positieve status) of 5 jaar (hiv-negatieve status) opnieuw moet worden getest.

Stap 5: btw Let op: Waar btw-bevindingen in aanmerking komen voor cryotherapie, zullen btw (stap 5) en behandeling met cryotherapie (stap 6) meestal tijdens hetzelfde bezoek plaatsvinden

• HPV-positieve vrouwen krijgen BTW. Verpleegkundigen, vroedvrouwen en artsen, die eerder zijn opgeleid in VIA en cryotherapie, voeren btw uit en trieren elke cliënt die HPV-positief is om de behandelmethode te bepalen en bevindingen te documenteren in het elektronische cliëntdossier (ECR 4: VAT-resultaat en ECR 6: verwijzingsresultaat) .

Mogelijke VIA-bevindingen:

• VIA-negatief (geen laesie gezien) - komt in aanmerking voor cryotherapie
• VIA-positief - komt in aanmerking voor cryotherapie: niet verdacht voor kanker, kleine laesie (voldoet aan standaardcriteria voor cryotherapie); of
• VIA-positief - niet in aanmerking voor cryotherapie: Grote laesie, niet in aanmerking voor cryotherapie, verwezen naar de LEEP Clinic in SLH; of
• Verdacht voor kanker: verwezen naar Colposcopy/LEEP Clinic bij SLH voor verdere behandeling.

Stap 6: Behandeling

• Vrouwen die in aanmerking komen voor cryotherapie krijgen na btw direct een behandeling aangeboden en worden behandeld volgens de normen. De behandeling wordt vastgelegd in het elektronisch cliëntdossier (ECR 4: BTW Resultaat).
• In navolging van VAT worden vrouwen met grote laesies doorverwezen naar de SLH LEEP Clinic, waar LEEP volgens de normen wordt uitgevoerd. De behandeling wordt vastgelegd in het elektronisch cliëntdossier (ECR 6: Verwijsresultaat en ECR 4: BTW-resultaat).
• In navolging van VAT worden vrouwen met verdenking op kanker doorverwezen naar de SLH Colposcopy/LEEP Clinic, waar biopten worden afgenomen en verdere begeleiding wordt geregeld. Het beheer wordt vastgelegd in het elektronisch cliëntendossier (ECR 6: Verwijzingsresultaat).
• Na de behandeling adviseert de gezondheidswerker de vrouw over bevindingen, zelfzorg en waarschuwingssignalen en om binnen een jaar terug te komen voor herscreening

In onderzoeksvraag 2a zal de kwalitatieve interviewer de instemmende aanbieder of andere belanghebbende in een privékamer ontmoeten. Het interview behandelt de ervaringen en meningen van aanbieders, personeel en managers over de verschillende kenmerken van het gebruik van de HPV-test en zelfafname, en andere implementatieoverwegingen, zoals de impact van het programma op de kwaliteit van de diensten en de mogelijke acceptatie binnen de gemeenschap. Deze interviews zullen tegen het einde van de implementatieperiode van 6 maanden worden gehouden, zodat de deelnemers hun mening kunnen ontwikkelen en vragen met betrekking tot duurzaamheid volledig kunnen beantwoorden. Interviews met dienstverleners, gemeenschapsmobilisatoren, belanghebbenden en andere medewerkers van het ministerie worden gehouden in het Engels of Setswana, afhankelijk van de voorkeur van de deelnemer, en duren maximaal een uur.

In onderzoeksvraag 2b zal de kwalitatieve interviewer in een privékamer een ontmoeting hebben met instemmende vrouwen die HPV zelfverzameling accepteren en met instemmende vrouwen die HPV-positief zijn en btw-aangifte doen. De Senior Onderzoeksverpleegkundige of Onderzoeksassistent zal in beslotenheid een ontmoeting hebben met instemmende vrouwen om enquêtes uit te voeren onder vrouwen die in aanmerking komen maar niet accepteren om HPV zelf te verzamelen, en vrouwen die HPV-positief zijn maar niet binnen twee weken na hun btw-aangifte doen. ontvangst van hun resultaten. Enquêtes zullen hun redenen beoordelen om zelftesten voor HPV niet te accepteren of om geen btw-aangifte te doen. Interviews en enquêtes onder onderzoeksvraag 2b zullen worden ingepast in hetzelfde serviceleveringsmodel dat eerder is beschreven.

E. Gegevensanalyse De gegevensanalyse zal beschrijvend zijn en er zijn geen statistische tests gepland, aangezien de onderzoeksvragen beschrijvend zijn. We rapporteren betrouwbaarheidsintervallen rond gemiddelde waarden van indicatoren, ook mediaan en interkwartielbereik, indien van toepassing.

Kwalitatieve gegevens worden getranscribeerd en vertaald. Analisten komen met een eerste codeboek, een lijst met conceptcodes op basis van onze veldgidsvragen en anticiperen op enkele thema's en subthema's uit het lezen van de literatuur.

Elk transcript wordt op dezelfde manier gecodeerd en overwogen voor analyse. We zullen de toevoeging van opkomende codes toestaan ​​en aanmoedigen. Zodra we alle transcripten hebben gecodeerd, verdelen we de codes in codefamilies. Na het lezen van passages in een codefamilie, zullen we een weergavematrix maken volgens de benadering van raamwerkanalyse. In deze weergave is elke deelnemer een rij en is elk thema en subthema een kolom, cellen verwijzen naar specifieke citaten; dit zal vergelijkingen van de verhalen tussen verschillende soorten deelnemers mogelijk maken. Deze visuele matrix stelt de analist in staat heen en weer te bewegen tussen verschillende abstractieniveaus en maakt cross-case en binnen-case analyses mogelijk.

De laatste fase van analyse, abstractie en interpretatie volgt de volgende stappen: a) categorisatie, waarbij de onderzoeker kennis neemt van, en memo's kan schrijven om te documenteren, het bereik en de diversiteit van opvattingen, onderliggende dimensies van thema's en categorieën creëert; b) het in kaart brengen van verbanden en verbanden en het creëren van typologieën; en c) uitleg, waarbij rekening wordt gehouden met de associatiepatronen in de gegevens en alternatieve verklaringen worden overwogen.

F. Bescherming van deelnemers Niet-deelname van cliënten aan enig aspect van het onderzoek of terugtrekking uit ons onderzoek heeft GEEN invloed op hun gezondheidszorg of hun werk. Informatie die we verkrijgen uit de kwantitatieve, kwalitatieve of analysecomponenten zal niet worden gedeeld met een individu of organisatie (d.w.z. overheidsinstanties, NGO-vertegenwoordigers) behalve in geaggregeerde vorm, en de resultaten zullen geen deelnemer-ID's hebben.

Een aparte database die de nationale ID-nummers/paspoortnummer en de naam van de klant met de unieke studie-ID-nummers koppelt, wordt bewaard in een aparte, met een wachtwoord beveiligde, elektronische database waartoe alleen het studiepersoneel toegang heeft. Leden van het onderzoeksteam zullen het doel van het onderzoek duidelijk uitleggen aan de vertegenwoordigers van de instelling en andere deelnemers, en schriftelijke geïnformeerde toestemming van de deelnemers verkrijgen voor deelname aan het dienstverleningsproces en aan de kwalitatieve interviews. Gegevensverzamelaars worden getraind om sensitief te zijn en eventuele vragen te beantwoorden. Er zal een strategie voor het vertrouwelijk houden van gegevens worden ontwikkeld en gevolgd.

Alle individuele werving van een vrouwelijke of provider-deelnemer vindt plaats in een ruimte in de faciliteit of gemeenschap die audio- en visuele privacy mogelijk maakt (niet in het zicht of op een plek waar anderen het gesprek kunnen afluisteren). De onderzoeksverpleegkundige zal worden opgeleid om een ​​privéruimte te zoeken voor de werving. Om ervoor te zorgen dat de gegevens vertrouwelijk en veilig worden bewaard, worden gegevensverzamelingsteams/interviewers getraind in ethische kwesties en zullen ze vertrouwelijkheidsovereenkomsten ondertekenen om ervoor te zorgen dat ze de voltooide tools voor gegevensverzameling buiten het studieteam. De ingevulde aantekeningen van de interviews worden onmiddellijk na voltooiing van de gegevensverzameling in enveloppen verzegeld. Elektronisch ingevoerde gegevens worden bij binnenkomst beveiligd met een wachtwoord. Papieren en elektronische gegevens, inclusief audiobestanden, worden veilig bewaard in afgesloten containers en vervoerd naar de Jhpiego-kantoren in Gaborone. Audiobestanden en transcripties van de geanonimiseerde interviews met sleutelinformanten worden opgeslagen in een met een wachtwoord beveiligde, gecomprimeerde map, die wordt geüpload naar een met een wachtwoord beveiligde Dropbox-map, een webgebaseerde softwaretoepassing om bestanden te delen met gegevensanalisten bij Jhpiego Botswana en Baltimore. Harde kopieën van gegevens worden bewaard in afgesloten kasten. De gegevens worden ingevoerd in een elektronische database die alleen toegankelijk is voor bevoegd beoordelingspersoneel.

G. Risico's of ongemakken voor deelnemers Het zelf afnemen van een HPV-test is de belangrijkste focus van het onderzoek in dit onderzoek. Deze studie zal gebruik maken van de standaardbehandelingen die in Botswana beschikbaar zijn voor vrouwen die HPV-positief testen. De VIA die worden gebruikt bij btw en behandeling worden niet onderzocht. We voorzien geen nadelige gebeurtenissen. Het is mogelijk dat er op gemeentelijk niveau misverstanden bestaan ​​over de HPV-zelfinzameling; daarom zullen we ervoor zorgen dat gemeenschapsleiders en leden gevoelig zijn voor het doel en de procedures van het onderzoek op het niveau van de faciliteit en de gemeenschap.

Een ongewenst voorval zou als gevolg van het onderzoek worden beschouwd als een openbaarmaking van cliëntinformatie. Aangezien er voorzorgsmaatregelen worden genomen om klantinformatie vertrouwelijk te beschermen (zoals hierboven beschreven), zijn ongewenste gebeurtenissen onwaarschijnlijk. Het onderzoeksteam zal de zaak van elke ingeschreven deelnemer opvolgen om er zeker van te zijn dat elke vrouw diensten heeft ontvangen. Als we een ongewenst voorval bij een ingeschreven deelnemer vernemen, zullen we contact opnemen om de aard van het probleem te achterhalen.

De PI, Dr. John Varallo, Jhpiego, zal voortdurend communiceren met het Jhpiego-Botswana Country Team over de voortgang van de studie en zal contact opnemen met het MOHW en de JHSPH IRB in geval van problemen. Ze zullen proberen eventuele problemen snel op te lossen.