Fattibilità e accettabilità dello screening e del trattamento del cancro cervicale con raccolta automatica dell'HPV in Botswana

A. Obiettivi dello studio:

Domanda di ricerca 1. È possibile implementare l'auto-raccolta dell'HPV per la prevenzione del cancro del collo dell'utero in un ospedale distrettuale, quattro cliniche circostanti e nella comunità tra le donne idonee allo screening del cancro del collo dell'utero secondo le linee guida nazionali, seguita dal triage IVA delle donne positive all'HPV presso la clinica; e poi il trattamento in clinica o in ospedale?

• Qual è il tasso di positività all'HPV (prevalenza) per le donne di età compresa tra 30 e 49 anni e disaggregato per stato dell'HIV e sede della clinica?

• Quali sono i tassi di completamento dallo screening al trattamento con questa strategia per le donne con test HPV positivo, in base allo stato dell'HIV e all'ubicazione della clinica?

  • Almeno il 75% delle donne che effettuano l'autoraccolta dell'HPV può ricevere i risultati entro 3 settimane dall'autoraccolta?
  • Almeno il 75% delle donne risultate positive all'HPV può sottoporsi all'IVA entro 3 settimane dalla ricezione del risultato HPV?
  • Almeno il 90% delle donne risultate positive all'HPV può sottoporsi all'IVA e ricevere il trattamento entro 3 mesi dall'autoprelievo iniziale dell'HPV?

Domanda di ricerca 2a, 2b. (2a) gli operatori sanitari, gli operatori sanitari della comunità, il personale di laboratorio e i dirigenti e (2b) le donne considerano accettabili l'autoraccolta dell'HPV, l'IVA e il trattamento? Per ciascun gruppo di questi partecipanti, quali sono alcuni degli elementi abilitanti e degli ostacoli all'implementazione di una strategia di screening e trattamento per l'auto-raccolta dell'HPV?

B. Panoramica dei metodi:

Domanda di ricerca 1: Modello di erogazione del servizio I metodi sono una documentazione prospettica della progressione delle donne dall'idoneità e dalla ricezione dei servizi attraverso ogni fase della strategia di screening e trattamento di auto-raccolta dell'HPV per la prevenzione del cancro cervicale. Questa documentazione e aggregazione tra i clienti coinvolgerà i dati longitudinali a livello di cliente raccolti elettronicamente dal momento dell'autoraccolta dell'HPV attraverso i risultati dei test fino al trattamento del precanceroso, incluso il rinvio per casi di cancro sospetto, se necessario.

Domanda di ricerca 2a e 2b:

Ricerca qualitativa con fornitori e altri soggetti interessati:

I metodi sono interviste approfondite da condurre con gli operatori sanitari, i mobilitatori della comunità, il personale delle strutture sanitarie e i dirigenti delle strutture e dei distretti.

Metodo di ricerca misto con le donne: i metodi sono una combinazione di interviste e sondaggi approfonditi da condurre con le donne che ricevono servizi attraverso ogni fase della strategia di screening e trattamento dell'auto-raccolta dell'HPV per la prevenzione del cancro cervicale, nonché donne che sono idonei e si rifiutano di eseguire l'auto-raccolta dell'HPV.

C. Dimensioni del campione e giustificazioni per domanda di ricerca:

Ipotesi 1: delle donne idonee che accettano di eseguire l'auto-raccolta dell'HPV, più del 75% riceverà i risultati del test HPV entro 3 settimane. Riepilogo da un calcolo statistico: una dimensione del campione di 1022 donne produce un intervallo di confidenza bilaterale al 95% con un'ampiezza pari a 0,05 (precisione del 5% su entrambi i lati) quando la proporzione del campione è 0,80

Domanda di ricerca 1: Modello di erogazione del servizio

Lo studio includerà tutte le donne che soddisfano i criteri di ammissibilità, acconsentono ed eseguiranno l'autoraccolta dell'HPV fino a 1.022 donne. Ciò avverrà durante un periodo di iscrizione di sei mesi presso l'ospedale distrettuale, quattro cliniche o comunità servite dalle cliniche. Per struttura sanitaria, la suddivisione è:

• Scottish Livingstone Hospital: 204 donne
• Clinica 1: Lephephe: 103 donne nella struttura + 103 nella comunità
• Clinica 2: Thamaga 103 donne nella struttura + 103 nella comunità
• Clinica 3: Kopong: 203 donne nella struttura
• Clinica 4: Phuthadikobo: 203 donne nella struttura

Giustificazione per la dimensione del campione:

• La dimensione del campione di 1.022 è abbastanza grande da essere significativa per mostrare al MoHW se la strategia di auto-raccolta dell'HPV screen-and-treat è fattibile e accettabile.
• In qualsiasi momento, è possibile eseguire fino a 4 test HPV in 1 macchina GeneXpert dedicata ai test HPV, che si trova presso lo Scottish Livingstone Hospital. L'elaborazione richiede 1 ora. In 6 mesi, si tratta di circa 2 test per ora lavorativa.
• La percentuale di donne che risultano positive all'HPV si tradurrà nel numero di donne che riceveranno l'IVA e il trattamento.
• Sulla base dei dati storici sulle donne che ricevono il trattamento dopo lo screening VIA, prevediamo che almeno l'85% dei casi positivi all'HPV possa beneficiare della crioterapia, che può essere fornita lo stesso giorno dell'IVA. La dimensione del campione di 1.022 donne si tradurrà in servizi di trattamento che è possibile offrire allo Scottish Livingstone Hospital e alla Phuthadikobo Clinic.

Domanda di ricerca 2a: ricerca qualitativa con fornitori e altri soggetti interessati.

Le interviste approfondite saranno condotte presso l'ospedale distrettuale e fino a 4 cliniche con le seguenti persone: 2 infermieri VIA, 1 medico che esegue LEEP, 3 funzionari della direzione distrettuale, 6 responsabili di strutture o unità, 2 personale di laboratorio e 10 animatori di comunità . Alcuni tipi di partecipanti lavorano solo presso l'ospedale distrettuale mentre altri sono presso le cliniche. Verranno condotte fino a 24 interviste con fornitori e autorità distrettuali.

Ricerca Domanda 2b: Ricerca qualitativa e sondaggio con le donne Tra le donne che effettuano l'autoraccolta dell'HPV, recluteremo clienti da ciascuna struttura o comunità dichiarata, per partecipare a un colloquio approfondito. Tra le donne che risultano positive all'HPV e completano l'IVA, recluteremo due clienti da ciascuna struttura in cui il cliente è collegato. I clienti che soddisfano i requisiti di idoneità verranno reclutati intenzionalmente dopo aver completato l'auto-raccolta dell'HPV, in un giorno in cui l'intervistatore è presente presso la struttura al fine di ridurre al minimo l'onere e il numero di contatti con il cliente.

La dimensione del campione qualitativo per le domande 2a (24) e 2b (27) è un totale di 51 interviste (Fornitori, Staff, Manager e Clienti). La dimensione del campione per RQ 2a è determinata dal numero limitato di fornitori, personale e dirigenti. La dimensione del campione qualitativo per il numero di donne è determinata per includere le donne che possono rappresentare la variabilità delle percezioni e delle esperienze delle donne rilevanti per l'autotest dell'HPV e le cure di follow-up per raggiungere la saturazione dei temi.

D. Implementazione nella ricerca Domanda 1: modello di erogazione del servizio, fase 1: valutazione dell'idoneità, consenso, iscrizione e autoraccolta HPV

• L'operatore sanitario informa ed educa le donne che frequentano le cliniche presso SLH, presso le cliniche sanitarie e nella comunità sul cancro cervicale, la sua prevenzione inclusa l'autoraccolta dell'HPV. Il personale dello studio recluta e seleziona le donne per l'idoneità all'auto-raccolta dell'HPV presso le strutture e questi dati sono documentati sul modulo di valutazione dell'idoneità, la cartella clinica elettronica 1 (ECR 1).
• L'infermiere ricercatore ottiene il consenso informato delle donne che soddisfano i criteri di inclusione nello studio e il consenso all'auto-raccolta dell'HPV, e la firma viene raccolta all'interno della cartella clinica elettronica come parte dell'ECR 1.
• L'infermiere ricercatore raccoglie informazioni demografiche e di contatto di base, inclusi i numeri di telefono della donna per consentire il follow-up con i risultati. L'infermiere ricercatore chiede alla donna, e si documenta, se preferisce essere contattata con gli esiti telefonicamente o di persona presso la struttura.
• Se lo stato dell'HIV non è noto (nessun test HIV precedente o l'ultimo risultato del test HIV documentato era negativo ma più di 12 mesi fa), l'infermiere ricercatore raccomanda il test HIV ed è escluso dallo studio fino a quando lo stato HIV non è documentato dal test HIV e registrato su ECR 2.
• L'infermiere ricercatore fornisce alla donna un kit per l'auto-raccolta dell'HPV con uno spazzolino per il campionamento (un dispositivo simile a una scopa) e una fiala di soluzione PreservCyt e lei viene istruita sulla corretta tecnica di raccolta. La donna si reca in un'area privata designata per prelevare autonomamente i campioni vaginali e sciacquare la spazzola per l'autoraccolta nella fiala e tappare la fiala.
• La donna porta la fiala del campione autoraccolto all'infermiere ricercatore che etichetta il campione e registra queste informazioni così come le domande sulla "facilità d'uso" nella cartella clinica elettronica (ECR 2).

Fase 2: Conservazione e trasporto dei campioni raccolti autonomamente

• In ospedale, i campioni raccolti autonomamente vengono testati immediatamente per l'HPV oppure, se non è possibile eseguire il test immediatamente quel giorno, vengono conservati a 2-30°C e testati successivamente.
• Nella comunità, il personale dello studio porta i campioni auto-prelevati alla clinica sanitaria dello studio lo stesso giorno della raccolta.
• Presso la clinica sanitaria, i campioni vengono conservati a 2 - 30°C.
• I campioni vengono trasportati a 2 - 30°C a SLH utilizzando i normali meccanismi e il programma di trasporto dei campioni di laboratorio della clinica sanitaria. La frequenza del trasporto dipende dalla clinica, ad esempio giornalmente in alcuni casi, ma almeno una volta alla settimana

Passaggio 3: i test HPV vengono eseguiti sulla macchina GeneXpert® DX in ospedale e i risultati vengono registrati nell'ECR

Passaggio 4: la donna riceve i risultati del test HPV

• L'Infermiere ricercatore senior o l'Assistente ricercatore immette il test di diagnosi HPV nel sistema di registrazione elettronica dei dati (ECR 3), che può quindi essere visualizzato da altri infermieri dello studio presso la clinica sanitaria dello studio.
• Senior Research Nurse o Research Assistant notifica alla donna la positività/negatività all'HPV di persona o per telefono, in base alle sue preferenze, come indicato nella Fase 1, e la notifica è documentata nell'ECR
• Se il test è positivo all'HPV, la donna è programmata per una visita a una clinica SLH VIA per l'IVA - possibilmente lo stesso giorno.
• Se il test è negativo per l'HPV, alla donna viene detto che il suo test è normale e deve essere ripetuto dopo 3 anni (stato HIV positivo) o 5 anni (stato HIV negativo).

Fase 5: IVA Nota: dove i risultati IVA sono idonei per la crioterapia, l'IVA (Fase 5) e il Trattamento con crioterapia (Fase 6) avverranno per lo più durante la stessa visita

• Le donne positive all'HPV riceveranno l'IVA. Infermieri, ostetriche e medici, precedentemente formati in VIA e crioterapia, eseguono l'IVA e il triage di ogni cliente che è positivo all'HPV per determinare il metodo di trattamento e documentare i risultati nella cartella clinica elettronica (ECR 4: Risultato IVA e ECR 6: Risultato rinvio) .

Possibili risultati VIA:

• VIA-negativo (nessuna lesione osservata) - idoneo per la crioterapia
• VIA-positivo - idoneo per la crioterapia: non sospetto per cancro, piccola lesione (soddisfa i criteri standard di ammissibilità per la crioterapia); O
• VIA-positivo - non eleggibile per crioterapia: grande lesione, non eleggibile per crioterapia, indirizzata alla clinica LEEP presso SLH; O
• Sospetto di cancro: indirizzato alla Colposcopia/Clinica LEEP presso SLH per ulteriore gestione.

Passaggio 6: trattamento

• Dopo l'IVA, alle donne idonee alla crioterapia viene offerto un trattamento immediato e il trattamento viene eseguito secondo gli standard. Il trattamento è documentato nella scheda elettronica del cliente (ECR 4: Risultato IVA).
• Dopo l'IVA, le donne con lesioni estese vengono indirizzate alla clinica SLH LEEP, dove la LEEP viene eseguita secondo gli standard. Il trattamento è documentato nel registro elettronico del cliente (ECR 6: Risultato rinvio e ECR 4: Risultato IVA).
• Dopo l'IVA, le donne con sospetto cancro vengono indirizzate alla SLH Colposcopy/LEEP Clinic, dove vengono ottenute le biopsie e viene organizzata un'ulteriore gestione. La gestione è documentata nel registro elettronico del cliente (ECR 6: Referral Result).
• Dopo il trattamento, l'operatore sanitario consiglia la donna sui risultati, sulla cura di sé e sui segnali di allarme e di tornare entro un anno per un nuovo screening

Nella domanda di ricerca 2a, l'intervistatore qualitativo incontrerà il fornitore consenziente o altra parte interessata in una stanza privata. L'intervista riguarderà le esperienze e le opinioni di fornitori, personale e dirigenti sulle varie caratteristiche dell'utilizzo del test HPV e dell'autoraccolta e altre considerazioni sull'implementazione come l'impatto del programma sulla qualità dei servizi e la potenziale diffusione all'interno della comunità. Queste interviste saranno condotte verso la fine del periodo di implementazione di 6 mesi, per consentire ai partecipanti di sviluppare opinioni e rispondere in modo esauriente alle domande relative alla sostenibilità. Le interviste con fornitori, animatori della comunità, parti interessate e altri dipendenti del Ministero saranno condotte in inglese o Setswana, a seconda delle preferenze dei partecipanti, e dureranno fino a un'ora.

Nella domanda di ricerca 2b, in una stanza privata, l'intervistatore qualitativo incontrerà donne consenzienti che accettano l'autoraccolta dell'HPV e donne consenzienti che sono positive all'HPV e dichiarano l'IVA. L'infermiere ricercatore senior o l'assistente ricercatore incontrerà le donne consenzienti in un privato per condurre sondaggi sulle donne idonee ma che non accettano di effettuare l'auto-raccolta dell'HPV e sulle donne che sono positive all'HPV ma non dichiarano la partita IVA entro due settimane dal ricevendo i loro risultati. I sondaggi valuteranno le ragioni per cui non accettano l'autotest per l'HPV o non restituiscono l'IVA. Interviste e sondaggi nell'ambito della domanda di ricerca 2b saranno inseriti nello stesso modello di erogazione del servizio descritto in precedenza.

E. Analisi dei dati L'analisi dei dati sarà descrittiva senza test statistici pianificati poiché le domande di ricerca sono descrittive. Riporteremo gli intervalli di confidenza attorno ai valori medi degli indicatori, anche la mediana e l'intervallo interquartile, quando appropriato.

I dati qualitativi saranno trascritti e tradotti. Gli analisti presenteranno un codebook iniziale, un elenco di bozze di codici basato sulle domande della nostra guida sul campo e anticipando alcuni temi e sottotemi dalla lettura della letteratura.

Ogni trascrizione sarà codificata e considerata per l'analisi allo stesso modo. Consentiremo e incoraggeremo l'aggiunta di codici emergenti. Una volta codificate tutte le trascrizioni, divideremo i codici in famiglie di codici. Dopo aver letto i passaggi in una famiglia di codici, creeremo una matrice di visualizzazione seguendo l'approccio dell'analisi del framework. In questa visualizzazione, ogni partecipante è una riga e ogni tema e sottotema è una colonna, le celle si riferiscono a citazioni specifiche; questo consentirà il confronto delle narrazioni tra diversi tipi di partecipanti. Questa matrice visiva consente all'analista di spostarsi avanti e indietro tra diversi livelli di astrazione e facilita le analisi cross-case e inside-case.

La fase finale di analisi, astrazione e interpretazione seguirà questi passaggi: a) categorizzazione, in cui il ricercatore prende nota, e può scrivere promemoria per documentare, la gamma e la diversità di punti di vista, le dimensioni sottostanti dei temi e crea categorie; b) mappare collegamenti e connessioni e consentire la creazione di tipologie; e c) spiegazione, che comporta la considerazione dei modelli di associazione nei dati e la considerazione di spiegazioni alternative.

F. Protezione dei partecipanti La mancata partecipazione dei clienti a qualsiasi aspetto dello studio o il ritiro dal nostro studio NON influirà sulla loro assistenza sanitaria o sul loro impiego. Le informazioni che otteniamo dai componenti quantitativi, qualitativi o di analisi non saranno condivise con alcun individuo o organizzazione (ad es. autorità governative, rappresentanti di ONG) se non in forma aggregata e i risultati non avranno identificatori dei partecipanti.

Un database separato che collega i numeri di identificazione nazionale/numero di passaporto e il nome del cliente i numeri identificativi univoci dello studio saranno conservati in un database elettronico separato protetto da password a cui solo il personale dello studio potrà accedere. I membri del gruppo di studio spiegheranno chiaramente lo scopo dello studio ai rappresentanti della struttura e agli altri partecipanti, oltre a ottenere il consenso informato scritto dai partecipanti per la partecipazione al processo di erogazione del servizio e ai colloqui qualitativi. I raccoglitori di dati saranno formati per essere sensibili e per rispondere a qualsiasi domanda. Sarà sviluppata e seguita una strategia per mantenere i dati riservati.

Tutto il reclutamento individuale di qualsiasi partecipante donna o fornitore avverrà in uno spazio presso la struttura, o comunità, che consente la privacy audio e visiva (non in vista o in un luogo in cui altri possono ascoltare la conversazione). L'infermiere ricercatore sarà addestrato a cercare uno spazio privato per il reclutamento Per garantire che i dati siano mantenuti riservati e sicuri, il team di raccolta dati/gli intervistatori saranno formati su questioni etiche e firmeranno accordi di riservatezza per garantire che non vengano condivisi gli strumenti di raccolta dati completati al di fuori del gruppo di studio. Le note completate dalle interviste e saranno sigillate in buste immediatamente dopo il completamento della raccolta dei dati. I dati inseriti elettronicamente saranno protetti da password al momento dell'inserimento. I dati cartacei ed elettronici, compresi i file audio, saranno tenuti al sicuro in contenitori chiusi a chiave e trasportati agli uffici di Jhpiego a Gaborone. I file audio e le trascrizioni delle interviste agli informatori chiave anonimizzati verranno archiviati in una cartella compressa protetta da password, che verrà caricata in una cartella Dropbox protetta da password, un'applicazione software basata sul Web per condividere file con analisti di dati presso Jhpiego Botswana e Baltimora. Le copie cartacee dei dati saranno conservate in armadi chiusi a chiave. I dati saranno inseriti in un database elettronico accessibile solo al personale di valutazione autorizzato.

G. Rischi o disagi per i partecipanti L'autoraccolta del test HPV è l'obiettivo principale dell'indagine in questo studio. Questo studio utilizzerà lo standard dei trattamenti di cura disponibili in Botswana per le donne che risultano positive all'HPV. La VIA utilizzata in Iva e trattamento non è oggetto di accertamento. Non prevediamo eventi avversi. È possibile che ci possano essere fraintendimenti sull'autoraccolta HPV a livello comunitario; pertanto faremo in modo che i leader e i membri della comunità siano sensibilizzati allo scopo e alle procedure dello studio a livello di struttura e comunità.

Un evento avverso sarebbe considerato una divulgazione delle informazioni del cliente a causa dello studio. Poiché verranno prese precauzioni per proteggere le informazioni dei clienti con riservatezza (come descritto sopra), gli eventi avversi sono improbabili. Il gruppo di studio seguirà il caso di ogni partecipante iscritto per assicurarsi che ogni donna abbia ricevuto i servizi. Se veniamo a conoscenza di qualsiasi evento avverso con un partecipante iscritto, seguiremo per conoscere la natura del problema.

Il PI, Dr. John Varallo, Jhpiego, sarà in costante comunicazione con il Jhpiego-Botswana Country Team sullo stato di avanzamento dello studio e contatterà il MOHW e il JHSPH IRB in caso di problemi. Cercheranno di risolvere rapidamente eventuali problemi che si presentano.