Schulung von Allgemeinärzten in Bulgarien zur Senkung der Selbstmordrate

Der Zweck dieses Projekts besteht darin, die Behandlung von Suizid und häufigen psychischen Störungen durch Allgemeinärzte (GPs) in Bulgarien zu verbessern. Die Studie verwendet ein natürliches Experimentdesign, das ein Trainingsprogramm nutzt, das darauf abzielt, das Management des Suizidrisikos und die Erkennung durch Hausärzte zu verbessern. Das Schulungsprogramm wird vier Regionen (Nordosten, Südwesten, Süd-Zentral, Südosten) angeboten, wobei zwei Regionen zur Kontrolle übrig bleiben (Nord-Zentral, Nordwesten), um die Wirkung der Intervention zu bewerten. Daher wird die Ergebnisvariable der Studie die Selbstmordrate sein, während die Region die Studieneinheit sein wird.

Das Projekt ist eine Zusammenarbeit zwischen dem Nationalen Zentrum für öffentliche Gesundheit und Analyse (NCPHA) und dem norwegischen Institut für öffentliche Gesundheit. Kurz gesagt ist NCPHA für die Koordination, Verwaltung und Umsetzung verantwortlich, während das norwegische Institut für öffentliche Gesundheit (NIPH) Ratschläge für die bestmögliche Qualität und Wirkung der Intervention erteilt. Das NIPH wird auch das Schulungsprogramm evaluieren, mit dem die Hausärzte darin geschult werden, ihre Fähigkeiten im Umgang mit Suizidrisiken sowie in der Erkennung und Behandlung von Angstzuständen und Depressionen zu verbessern.

Die Selbstmordrate ist in Bulgarien im Vergleich zu mehreren anderen europäischen Ländern höher (WHO, 2015). Es ist bekannt, dass Patienten ihren Hausarzt häufig Tage oder Wochen vor einem Suizid kontaktieren (Luoma, Martin & Pearson, 2002). Es gibt auch Hinweise darauf, dass ein verbessertes Management des Suizidrisikos durch Hausärzte die Suizidraten in der Allgemeinbevölkerung erfolgreich senken kann (Mann et al., 2005; Pfaff, Acres & McKelvey, 2001; Rutz, Vonknorring & Walinder, 1992).

In diesem Projekt wird getestet, ob eine Verbesserung der Fähigkeiten und Kenntnisse von Allgemeinmedizinern die Selbstmordrate in Bulgarien senken kann. Es gibt mehrere Studien, die darauf hinweisen, dass sich dies positiv auf die Suizidraten auswirken könnte (Hegerl, Althaus, Schmidtke & Niklewski, 2006; Mann et al., 2005; Nock et al., 2008; Pfaff et al., 2001; Rutz et al ., 1992; Szanto, Kalmar, Hendin, Rihmer & Mann, 2007; Székely et al., 2013; WHO, 2014), allerdings gibt es auch Studien, die begrenzte Beweise für wirksame Suizidpräventionsmaßnahmen und einen Bedarf an weiteren Untersuchungen zeigen (du Roscoat & Beck, 2013; Robinson, Hetrick & Martin, 2011).

Die beste Methode zum Testen von Wirkungen ist eine randomisierte kontrollierte Studie. Allerdings können wir aus praktischen Gründen keine Randomisierung vornehmen, daher ist das Projekt als kontrollierter Pfad angelegt, bei dem der Nordosten und der Norden Bulgariens als Kontrollgruppe für die Interventionsgruppe, bestehend aus den übrigen vier Bezirken Bulgariens, dienen. Die Regionen werden von der NCPHA auf der Grundlage praktischer Überlegungen ausgewählt, die nicht unserer Kontrolle unterliegen.

Ziel ist es, die Intervention an 1650 Allgemeinmediziner und 350 Sozialarbeiter und Psychologen in diesen vier Regionen durchzuführen. Hausärzte in den Kontrollregionen sollen die Intervention nicht erhalten. Der Zweck der Studie besteht darin, zu untersuchen, ob diese Intervention die Selbstmordrate und die Rate von Selbstmordversuchen in Gebieten, in denen Hausärzte am Schulungsprogramm teilnehmen, im Vergleich zu den Kontrollgebieten senken kann. Allgemeinmediziner und Gesundheitsfachkräfte werden hervorgehoben, da diese Fachkräfte mit mehr Wissen und Fähigkeiten möglicherweise in der Lage sind, die Behandlung und Erkennung von Angstzuständen und Depressionen bei ihren Patienten zu verbessern, und sie können möglicherweise auch ihr Suizidrisikomanagement verbessern.

Die Intervention wird von Januar 2016 bis Juni 2016 durchgeführt und die Auswirkungen werden anhand der Selbstmordratenverläufe für den Zeitraum 2012–2018 bewertet. Die Selbstmordrate liegt laut WHO bei 10,8 pro 100.000 Einwohner pro Jahr (WHO, 2015). Daraus würden wir 529 Suizide im Interventionsgebiet und 227 im Kontrollgebiet pro Jahr erwarten, vorausgesetzt, dass die Intervention keine Wirkung hat, die Suizidraten in den Regionen gleich sind und die Bevölkerung zwischen diesen Regionen im Verhältnis 70/30 verteilt ist.

Intervention: Die Intervention besteht aus zwei Komponenten, Phase I. Fernunterricht und Phase II. Seminare.

Phase I: Der Fernunterricht basiert auf einem webbasierten System mit Anmeldefunktionen. Die Login-Funktion umfasst Lesematerial und aktive Lernstrategien, z.B. Videos und Aufgaben. Es gibt Belege dafür, dass aktive Lernstrategien die Einstellungen, Verhaltensweisen und Fähigkeiten von Hausärzten wirksamer verbessern als passive Lernstrategien, beispielsweise die Bereitstellung von Lesematerial. Einige häufig zitierte Rezensionen (Michael, 2006; Prince, 2004; Shellman & Turan, 2006) zu aktiven Lernstrategien (z. B. Schauspieler, die Patienten Rollenspiele spielen) kommen zu dem Schluss, dass es Hinweise darauf gibt, dass aktive Lernstrategien im Vergleich zu passivem Lernen (z. B. Vorlesungen). Darüber hinaus erhält aktives Lernen auch mehr positives Feedback und höhere Teilnahmequoten als passive Lernansätze. Der Einsatz aktiven Lernens ist nicht unbedingt übermäßig zeitaufwändig (Fenwick, Vassilas, Carter & Haque, 2004). Tatsächlich gibt es Hinweise darauf, dass aktives Lernen im Hinblick auf die Bildungsergebnisse der Teilnehmer ein zeiteffizienterer Ansatz ist (Haidet, Morgan, O'Malley, Moran & Richards, 2004). Im Vergleich zu rein schriftlichem Material sind Videos ein wirksames Medium zur Vermittlung klinischer Fähigkeiten und Techniken. Außerdem sind Videos enthalten, um die Hausärzte zu motivieren, am Lernprogramm teilzunehmen und gute klinische Praxis mit „falschen“ Patienten zu demonstrieren. Auf der Website wird es Funktionen geben, die überprüfen, ob die Hausärzte tatsächlich mit den Videoclips begonnen haben. Der Hauptzweck des schriftlichen Materials besteht darin, den Hausärzten praktische Hilfsmittel für ihr klinisches Management zur Verfügung zu stellen. Daher müssen sie praktische Fragen enthalten, die der Hausarzt dem Patienten bei der Behandlung von suizidalem Verhalten oder häufigen psychischen Störungen stellen kann. Darüber hinaus werden einige der Texte stärker darauf ausgerichtet sein, das Wissen der Hausärzte über Suizid, suizidales Verhalten und häufige psychische Störungen zu erweitern. Um die Wahrscheinlichkeit zu erhöhen, dass die Intervention wirksam ist, wird die Login-Funktion den Hausärzten die Möglichkeit bieten, über ein internes E-Mail-System mit Dozenten und untereinander zu kommunizieren. Um die Aktivitäten auf der Website zu verfolgen, erstellt der für die Website verantwortliche technische Subunternehmer wöchentlich Berichte mit Informationen darüber, wie häufig die verschiedenen Teile der Website genutzt werden. Die Hausärzte werden durch „Zertifikate“ und „Credits“ zur Teilnahme an der Intervention angeregt. Um ein Zertifikat oder Credits zu erhalten, ist es erforderlich, dass der Hausarzt (a) relevante Abschnitte auf der Website angezeigt und geöffnet hat, (b) einen Test bestanden hat (z. B. Multiple Choice) und (c) am Seminar teilgenommen haben.

Phase II. Seminar: Das Seminar dauert zweieinhalb Tage. Die Teilnahme wird mit einem Kurszertifikat belohnt. Eine erfolgreiche Rekrutierung für diese Seminare hängt auch von der Bezahlung der Subunternehmer ab. Es gibt, wie oben erwähnt, Hinweise darauf, dass die praktische und aktive Teilnahme an realen Live-Sitzungen effektivere Lernmethoden sind als das bloße Lesen eines Bildschirms. Daher ist das etwa 18-22-stündige Seminar der Hauptteil der Intervention. In den Seminaren werden die wichtigsten Lernziele des Seminars vermittelt.

Lernziele: Der Zweck dieses Projekts besteht darin, den Umgang von Hausärzten mit Suizidrisiko, Angstzuständen und Depressionen zu verbessern. Folglich wird von den Hausärzten erwartet, dass sie einige praktische Fertigkeiten und nützliche Techniken erlernen und auch Einstellungen ändern, Stigmatisierung abbauen und letztendlich die klinische Praxis verändern und verbessern.

Das Hauptziel des Lernens ist die Verbesserung des Managements des Suizidrisikos sowie die Verbesserung der Erkennung und Behandlung häufiger psychischer Störungen. Die Lernziele beschränken sich auf Suizidrisiko und Depression, allgemeine Angststörung und Panikstörungsdiagnose. Allgemeinmediziner erfahren auch, was sie nicht tun sollten, um potenziell schädliche Praktiken einzudämmen. Das Erreichen dieser Ziele basiert auf einer Kombination von Aktivitäten, darunter Lektüre, Ansehen von Videos und der Besuch von Vorlesungen.

Dokumentation der Wirkungen der Intervention: Die Wirkung der Intervention soll durch einen kontrollierten Trail mit Interventions- und Kontrollgruppen gemessen werden. Das Hauptergebnis dieser Untersuchung ist die Entwicklung der Suizidrate in den Interventionsregionen im Vergleich zu den Kontrollregionen. Diese Informationen basieren auf Registerinformationen zu Suizidraten. Die Daten werden nur auf aggregierter Ebene nach Region und Zeit analysiert und es wird nicht versucht, Selbstmord oder Patienten mit Hausärzten in Verbindung zu bringen.

Leistungsanalyse: Die Suizidhäufigkeit liegt in der Allgemeinbevölkerung bei etwa 10 von 100.000 pro Jahr. Das Ergebnis wird während der 24-monatigen Nachbeobachtung überwacht, beginnend unmittelbar nachdem die Intervention lange genug umgesetzt wurde, um eine Wirkung zu erwarten. Die Studie weist eine Aussagekraft von 75 Prozent auf, um mit einem einseitigen Test (Alpha = 0,1) einen Rückgang der Suizidrate von 20 zu 100.000 pro zweijähriger Nachuntersuchung auf 17,5 zu 100.000 festzustellen. Mit anderen Worten: Unter den 2000 Hausärzten, die an der Schulung teilnehmen, wird es während der 24-monatigen Nachbeobachtungszeit etwa 800 Selbstmorde geben. Der Trail weist eine Aussagekraft von 75 % auf, um einen signifikanten (p < 0,05, einseitig) Effekt zu erkennen, wenn die Zahl der Suizide unter den ausgebildeten Hausärzten während des Beobachtungszeitraums von 800 auf 700 sinkt. Wir werden auch Selbstmordversuche analysieren, die etwa viermal häufiger vorkommen als Selbstmord.