Treinamento de clínicos gerais na Bulgária para reduzir a taxa de suicídio

O objetivo deste projeto é melhorar a gestão do suicídio e transtornos mentais comuns por médicos de clínica geral (GPs) na Bulgária. O estudo usa um projeto de experimento natural que utiliza um programa de treinamento destinado a melhorar o gerenciamento do risco e detecção de suicídio pelos médicos de família. O programa de treinamento será oferecido para quatro regiões (Nordeste, Sudoeste, Centro-Sul, Sudeste), deixando duas regiões para controle (Centro-Norte, Noroeste), a fim de avaliar o efeito da intervenção. Assim, a variável de desfecho do estudo será a taxa de suicídio, enquanto a região será a unidade de estudo.

O projeto é uma colaboração entre o Centro Nacional de Saúde Pública e Análise (NCPHA) e o Instituto Norueguês de Saúde Pública. Em suma, o NCPHA é responsável pela coordenação, gestão e implementação, enquanto o Instituto Norueguês de Saúde Pública (NIPH) fornecerá aconselhamento para a mais alta qualidade e efeito possíveis da intervenção. O NIPH também avaliará o programa de treinamento, que será usado para treinar os GPs para melhorar suas habilidades na gestão do risco de suicídio e no reconhecimento e tratamento da ansiedade e depressão.

A taxa de suicídio é maior na Bulgária em comparação com vários outros países europeus (OMS, 2015). É bem conhecido que os pacientes freqüentemente entram em contato com seu médico de família dias ou semanas antes do suicídio (Luoma, Martin e Pearson, 2002). Há também algumas evidências sugerindo que uma melhor gestão do risco de suicídio por GPs pode reduzir com sucesso as taxas de suicídio na população em geral (Mann et al., 2005; Pfaff, Acres e McKelvey, 2001; Rutz, Vonknorring e Walinder, 1992).

Este projeto testará se a melhoria das habilidades e conhecimentos dos médicos de clínica geral (GPs) pode reduzir a taxa de suicídio na Bulgária. Existem vários estudos indicando que isso pode ter um efeito positivo nas taxas de suicídio (Hegerl, Althaus, Schmidtke, & Niklewski, 2006; Mann et al., 2005; Nock et al., 2008; Pfaff et al., 2001; Rutz et al. ., 1992; Szanto, Kalmar, Hendin, Rihmer, & Mann, 2007; Székely et al., 2013; WHO, 2014), no entanto, também existem estudos que mostram evidências limitadas para intervenções eficazes de prevenção do suicídio e a necessidade de mais investigações (du Roscoat & Beck, 2013; Robinson, Hetrick & Martin, 2011).

O melhor método para testar os efeitos é um estudo randomizado controlado. No entanto, por motivos práticos, não podemos randomizar, portanto, o projeto é configurado como uma trilha controlada, onde o nordeste e a parte norte da Bulgária servem como grupo de controle para o grupo de intervenção sendo os outros quatro distritos restantes da Bulgária. As regiões são selecionadas pelo NCPHA com base em considerações práticas, fora de nosso controle.

O objetivo é entregar a intervenção a 1.650 GPs e 350 assistentes sociais e psicólogos nessas quatro regiões. GPs nas regiões de controle não devem receber a intervenção. O objetivo do estudo é explorar se esta intervenção pode reduzir a taxa de suicídio e a taxa de tentativas de suicídio em áreas onde os GPs participam do programa de treinamento, em comparação com as áreas de controle. Os médicos de clínica geral e os profissionais de saúde são enfatizados porque, com maior conhecimento e habilidades, esses profissionais podem melhorar o tratamento e o reconhecimento da ansiedade e da depressão em seus pacientes, e também podem melhorar o gerenciamento do risco de suicídio.

A intervenção será implementada durante janeiro de 2016 até junho de 2016, e os efeitos serão avaliados por trajetórias de taxas de suicídio para o período 2012-2018. A taxa de suicídio é de 10,8 por 100.000 habitantes por ano, segundo a OMS (OMS, 2015). A partir disso, esperaríamos 529 suicídios na área de intervenção e 227 na área de controle por ano, presumindo nenhum efeito da intervenção, taxas iguais de suicídio nas regiões e uma distribuição 70/30 da população entre essas regiões.

Intervenção: A intervenção consiste em dois componentes, Fase I. Ensino à distância e Fase II. Seminários.

Fase I: O ensino a distância será baseado em um sistema baseado na web com recursos de login. O recurso de login incluirá material de leitura e estratégias de aprendizagem ativas, por ex. vídeos e tarefas. Há evidências para apoiar que as estratégias de aprendizagem ativas são mais eficazes para melhorar as atitudes, comportamentos e habilidades dos GPs do que as estratégias de aprendizagem passiva, como o fornecimento de material de leitura. Algumas revisões altamente citadas (Michael, 2006; Prince, 2004; Shellman & Turan, 2006) de estratégias de aprendizagem ativa (p. atores interpretando pacientes) concluem que há evidências de que estratégias ativas de aprendizado têm um efeito melhorado no aprendizado em comparação com o aprendizado passivo (por exemplo, palestras). Além disso, o aprendizado ativo também recebe feedback mais positivo e taxas de frequência mais altas do que as abordagens de aprendizado passivo. Empregar aprendizagem ativa não é necessariamente excessivamente demorado (Fenwick, Vassilas, Carter, & Haque, 2004). Na verdade, as evidências sugerem que a aprendizagem ativa é uma abordagem mais eficiente em termos de resultados educacionais para os participantes (Haidet, Morgan, O'Malley, Moran e Richards, 2004). O vídeo é um meio eficaz na comunicação de habilidades e técnicas clínicas, em comparação apenas com o material escrito. Vídeos também são incluídos com o objetivo de motivar os GPs a permanecer no programa de aprendizado e demonstrar boas práticas clínicas com pacientes "falsos". Haverá recursos no site verificando se os GPs realmente iniciaram os videoclipes. O principal objetivo do material escrito é fornecer ferramentas práticas para os GPs em sua gestão clínica. Assim, eles devem incluir perguntas práticas para o GP fazer ao paciente no manejo do comportamento suicida ou transtornos mentais comuns. Além disso, alguns dos textos serão mais orientados para ampliar o conhecimento dos GPs sobre suicídio, comportamento suicida e transtornos mentais comuns. Para aumentar a probabilidade de a intervenção ser eficaz, o recurso de login incluirá a possibilidade de os GPs se comunicarem com os palestrantes e entre si por meio de um sistema de e-mail interno. Para acompanhar a atividade do site, o subcontratado técnico responsável pelo site preparará relatórios semanais com informações sobre a frequência com que as várias partes do site são usadas. Os GPs são incentivados a participar da intervenção por "certificado" e "créditos". Para receber certificado ou créditos, é necessário que o GP tenha (a) visualizado e aberto seções relevantes no site, (b) passado em um teste (por exemplo, escolha múltipla), e (c) participou no seminário.

Fase II. Seminário: O seminário terá a duração de dois dias e meio. A participação será recompensada com um certificado do curso. O recrutamento bem-sucedido para esses seminários também está relacionado ao pagamento dos subcontratados. Há, como citado acima, evidências de que a participação prática e ativa em sessões ao vivo são formas mais eficazes de aprender do que simplesmente ler uma tela. Assim, o seminário de cerca de 18-22 horas é a maior parte da intervenção. Os seminários disseminarão os principais objetivos de aprendizagem para o seminário.

Objetivos de aprendizagem: O objetivo deste projeto é melhorar a gestão do risco de suicídio, ansiedade e depressão por GPs. Consequentemente, espera-se que os GPs aprendam algumas habilidades práticas, técnicas úteis e também mudem atitudes e reduzam o estigma e, finalmente, mudem e melhorem a prática clínica.

O principal objetivo de aprendizagem é melhorar a gestão do risco de suicídio e também melhorar o reconhecimento e tratamento de transtornos mentais comuns. Os objetivos de aprendizagem serão restritos ao diagnóstico de risco de suicídio e depressão, transtorno de ansiedade geral e transtorno do pânico. Os GPs também aprenderão o que não fazer para diminuir práticas potencialmente prejudiciais. A consecução desses objetivos é baseada em uma combinação de atividades, incluindo leitura de material, exibição de vídeo e participação em palestras.

Documentação dos efeitos da intervenção: O efeito da intervenção deve ser medido por uma trilha controlada com grupos de intervenção e controle. O principal resultado dessa trilha é o desenvolvimento da taxa de suicídio nas regiões de intervenção em comparação com as regiões de controle, e essas informações serão baseadas em informações de registro de taxas de suicídio. Os dados serão analisados ​​em nível agregado por região e tempo apenas, e não com qualquer tentativa de vincular suicídio ou pacientes a médicos de família.

Análise de poder: A incidência de suicídio é de cerca de 10 em 100.000 na população em geral por ano. O resultado será monitorado durante 24 meses de acompanhamento, começando logo após a intervenção ter sido implementada por tempo suficiente para esperar um efeito. O estudo tem 75% de poder para detectar uma redução na taxa de suicídio de 20 em 100.000 por dois anos de acompanhamento para 17,5 em 100.000, com um teste unilateral (alfa = 0,1). Em outras palavras, entre os 2.000 GPs participantes do treinamento, haverá cerca de 800 suicídios durante o período de acompanhamento de 24 meses. A trilha tem 75% de poder para detectar um efeito significativo (p<0,05, unilateral) se o número de suicídios entre os GPs treinados for reduzido de 800 para 700 durante o período de observação. Analisaremos também as tentativas de suicídio, que é cerca de quatro vezes mais comum que o suicídio.