MIRRORS-RCT-Pilot: Rolle der robotergestützten zytoreduktiven Intervallchirurgie bei fortgeschrittenem Eierstockkrebs (MIRRORS-RCTP)

Hypothese: In ausgewählten Fällen von epithelialem Ovarialkarzinom (EOC) ist die Roboterchirurgie nach neoadjuvanter Chemotherapie sicher und akzeptabel, erleichtert eine maximale Debulking-Operation und ist mit verbesserten Patientenergebnissen verbunden.

MIRRORS – RCT Pilot ist eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT), um festzustellen, ob das MIRRORS-Protokoll als RCT an anderen Standorten erfolgreich funktionieren kann, ob Patienten bereit sind, rekrutiert und randomisiert zu werden, bevor eine nationale multizentrische Studie begonnen wird. Ziel ist es, den Nachweis zu erbringen, dass ein größeres multizentrisches RCT mit angemessener Leistung machbar ist.

Alle Frauen mit EOC im Stadium 3c oder höher und einer Beckenmasse ≤ 8 cm werden bei der Diagnose im ersten MDT-Gespräch identifiziert. Bei allen Patienten wird bei der Vorstellung ein CT erstellt, anhand dessen überprüft wird, ob Frauen für die Aufnahme geeignet sind oder nicht. Potenziellen berechtigten Teilnehmern wird die Aufnahme angeboten und sie erhalten eine Informationsbroschüre für Teilnehmer und ein Einverständnisformular für die Studie, die sie vor der Überprüfung in der Klinik mindestens 24 Stunden lang prüfen müssen. Teilnehmer, die sich für die Teilnahme entscheiden, durchlaufen dann das Einwilligungsverfahren. Nach der Diskussion unterzeichnen sie das Formular zur Studieneinwilligung und haben die Möglichkeit, alle gewünschten Fragen zu stellen. Dieser Einwilligungsprozess wird mit einem erfahrenen Mitglied des klinischen Teams durchgeführt, das dazu autorisiert, geschult und kompetent ist. Anschließend werden die Teilnehmer gebeten, Basisfragebögen auszufüllen.

Bei allen untersuchten Patienten werden die folgenden anonymisierten Basisinformationen erfasst: Geburtsdatum, Alter, ethnische Zugehörigkeit, Grund für die Nichtteilnahme und Grund für die Ablehnung, wenn die Teilnahme zwar teilnahmeberechtigt, aber abgelehnt wurde.

Teilnehmern, bei denen eine fortschreitende Erkrankung festgestellt wurde, wird keine zytoreduktive Operation angeboten und sie werden dann von der Studie ausgeschlossen.

Nach der Rekrutierung für die Studie werden geeignete Patienten vom PI oder einem delegierten Mitglied des klinischen Untersuchungsteams an lokalen Standorten im Verhältnis 2:1 MIRRORS vs. Standard Management (SM) mithilfe des Sealed Envelope-Randomisierungsdienstes randomisiert. Eignung und Einwilligung werden überprüft, bevor jeder Patient randomisiert wird.

Die beiden Studienzweige sind:

MIRRORS-Protokoll (Diagnostische Laparoskopie, entweder robotergestützte oder offene zytoreduktive Intervallchirurgie mit Umstellung auf offene Operation zu jedem Zeitpunkt, falls dies erforderlich sein sollte, um alle sichtbaren Krankheiten zu entfernen).

Standardmäßige zytoreduktive Operation mit offenem Intervall (Die Operation erfolgt direkt mit der standardmäßigen zytoreduktiven Operation mit offenem Intervall über einen erweiterten Mittellinienschnitt).

Es wird ein Operationstermin vereinbart, der es allen randomisierten Patienten ermöglicht, mit einem entsprechend erfahrenen Chirurgen in eine geeignete Operationsliste (Roboter oder offen) aufgenommen zu werden. Dadurch wird sichergestellt, dass Roboterressourcen und Theaterzeit nicht verschwendet werden.

Patienten, Chirurgen und behandelnde Ärzte werden gegenüber der Behandlung nicht blind sein. Der Statistiker, der die Analyse durchführt, ist jedoch hinsichtlich der Behandlungszuordnung blind.

Bei der zweiten MDT-Überprüfung nach einer CT, die nach 2 oder 3 Zyklen Chemotherapie durchgeführt wurde, müssen einige randomisierte Patienten möglicherweise zu diesem Zeitpunkt von der Studie ausgeschlossen werden, beispielsweise aufgrund einer Krankheitsprogression. Es wird erwartet, dass die Fluktuation zwischen den Behandlungsarmen ausgeglichen sein wird, es ist jedoch möglich, dass angesichts der relativ geringen Zahl der in die Studie einbezogenen Personen am Ende des Rekrutierungszeitraums ein gewisses Ungleichgewicht in den Gruppen besteht.

Wie üblich wird die Operation im Detail besprochen und die Einverständniserklärung für die Operation wird beim nächsten Klinikbesuch des Teilnehmers eingeholt. Die Einwilligung wird am Morgen der Operation erneut bestätigt. Allen Teilnehmern, die an der Studie teilnehmen, steht es frei, jederzeit während der Studie ihre Meinung zu ändern und aus der Studie auszusteigen. Die Entscheidung hat keinerlei Auswirkungen auf ihre Pflege. Die bis zum Widerruf erhobenen anonymisierten Daten können für die abschließende Auswertung der Ergebnisse weiterhin verwendet werden, es sei denn, der Teilnehmer wünscht dies nicht. In solchen Fällen werden die Ermittler die Daten vernichten. Der Hausarzt des Teilnehmers wird darüber informiert, dass er an der Studie teilnimmt. Die Einwilligung zur Unterrichtung des Hausarztes ist Bestandteil der Studieneinwilligung.

Zum Zeitpunkt der Operation besteht die Standardpraxis bei fortgeschrittenem Eierstockkrebs darin, mit einem ausgedehnten vertikalen Schnitt am Bauch fortzufahren, um so viel Tumor wie möglich zu entfernen. Teilnehmer, die nach dem Zufallsprinzip dem MIRRORS-Protokoll zugeteilt werden, beginnen die Operation mit einer ersten laparoskopischen Beurteilung (eine durch den Bauchnabel eingeführte Kamera). Diese visuelle Beurteilung wird verwendet, um zu bestimmen, ob es möglich ist, die Operation robotergesteuert durchzuführen, oder ob eine vollständige zytoreduktive Operation zur Beseitigung der makroskopischen Resterkrankung am besten durch einen offenen chirurgischen Ansatz durchgeführt werden kann.

Wenn ein offener chirurgischer Ansatz als optimale Behandlung für den Patienten angesehen wird und er dem zugestimmt hat, wird dieser durchgeführt. Liegt eine Krankheit vor, die auf diesem Weg nicht robotergesteuert entfernt werden kann, sondern durch einen offenen Schnitt entfernt werden kann, wird die Operation auf einen offenen Eingriff umgestellt, wenn dies sicher möglich ist. Wenn Komplikationen auftreten, müssen die Prüfer möglicherweise auch auf eine offene Operation umstellen. Teilnehmer, die nach dem Zufallsprinzip einer standardmäßigen zytoreduktiven Operation zugeteilt werden, erhalten eine standardmäßige zytoreduktive Operation durch eine Mittellinien-Laparotomie. Das Ziel der Operation, ob robotergesteuert oder offen, ist die sichere Entfernung aller sichtbaren Krankheiten.

Die Studie umfasst Fragebögen zu Genesung, Lebensqualität und Schmerzen (dies sind etablierte validierte Fragebögen); zwei stammen von der Europäischen Organisation für Forschung und Behandlung von Krebs: „EORTC QLQ C30“ und „EORTC QLQ OV28“. Ein weiterer ist der Skala für Krankenhausangst und Depression, die zur Beurteilung des Ausmaßes der Angst und Depression einer Person verwendet wird. Der EQ5D-5L-Fragebogen wird zur Erhebung gesundheitsökonomischer Daten verwendet. Schließlich verwenden die Forscher eine einfache 11-Punkte-Schmerzskala (0-10), um die Schmerzen der Teilnehmer zu beurteilen. Diese Fragebögen werden zu bestimmten Zeitpunkten ausgefüllt, beginnend bei der Baseline und dann im Anschluss an die Operation.

Die Studienteilnehmer werden während ihrer normalen, geplanten Terminzeiten gemäß dem Pflegestandard nachbeobachtet. Es werden keine weiteren Blutuntersuchungen oder Untersuchungen durchgeführt, die über die bereits im Rahmen der chirurgischen Abklärung durchgeführten Untersuchungen hinausgehen. Bei Bedarf können Fragebögen telefonisch ausgefüllt werden (im Studieneinwilligungsformular enthalten).

Die Sammlung der PROMs erfolgt über das webbasierte Portal mit Computern, Tablets oder Smartphones. Bei regelmäßigen Penetrationstests steht die Datensicherheit an erster Stelle. Die Informationen werden gemäß den nationalen Standards gespeichert und es werden keine identifizierbaren Daten auf mit dem Internet verbundenen Geräten/Datenbanken gespeichert. Kontodaten werden auf intern gehosteten Servern gespeichert und über SSL-verschlüsselte Webdienste authentifiziert. Nach Einwilligung erhalten die Teilnehmer ein Login, um ihnen den Zugriff auf die Plattform zu erleichtern, und ihnen wird der Zugriff auf die Datenbank angeboten. Dies wird in einer E-Mail mitgeteilt, die bei der ersten Teilnehmerregistrierung nach dem ersten Kontakt in der Klinik ausgelöst wird.

Die E-Mail enthält eine eindeutige Kennung, die es den Teilnehmern ermöglicht, auf die ihnen zugewiesenen PROMs-Umfragen zuzugreifen und diese auszufüllen. Sobald der entsprechende PROMs-Fragebogen ausgefüllt ist, werden die Daten auf der Plattform gespeichert. Darüber hinaus wird eine Benachrichtigung an das System des Forschungsteams gesendet, damit dieses den Abschlussstatus für seine Teilnehmer bestätigen kann. Es besteht auch die Möglichkeit, Teilnehmer, die über keine E-Mail-Adresse verfügen, für die Studie zu gewinnen, indem ihnen ein Benutzername und ein Passwort zugewiesen werden. Wenn sie keinen eigenen Computer haben, können sie diesen entweder mit einem Trust-Computer verwenden , oder ein öffentliches Gerät, z.B. in einer Bibliothek.

Mindestens eine persönliche oder Fernaufsichtssitzung wird durchgeführt, um alle neuen Standorte zu überprüfen, die bei MIRRORS RCT (Pilot) registriert sind, um sicherzustellen, dass Chirurgen, die am MIRRORS-Protokollzweig von MIRRORS-RCT (Pilot) teilnehmen, über entsprechende Erfahrung mit den MIRRORS-RCT-Programmen verfügen. Protokolliert und dafür geschult.

Ziel der Ermittler ist es, innerhalb eines Rekrutierungsfensters von 6 bis 8 Monaten 20 Frauen an drei Standorten zu rekrutieren. Die Stichprobengröße wird pragmatisch festgelegt, um eine präzise Schätzung vordefinierter Machbarkeitskriterienparameter wie Zustimmungsrate, Roboteroperationsrate und Erfolgsrate (Ziel-Debulking von R=0 erreicht) bei rechtzeitiger Rekrutierung zu gewährleisten. Die Einbeziehung von 20 Frauen reicht aus, um sicherzustellen, dass diese Raten innerhalb eines Standardfehlers von weniger als 10 % geschätzt werden können, was maximale Konfidenzintervalle für Prozentschätzungen von +/-20 % ergibt.