Fosfato de fludarabina e irradiación corporal total seguida de un trasplante de células madre periféricas de un donante en el tratamiento de pacientes con síndromes mielodisplásicos o trastornos mieloproliferativos

Criterios de inclusión:

• Pacientes de >= 50 y < 75 años (años) con CMML, o MDS o MPD no tratados previamente
• Pacientes de < 50 años con alto riesgo de toxicidad relacionada con el régimen que utilizan regímenes estándar de dosis alta; los factores considerados de alto riesgo incluyen afecciones preexistentes, como una enfermedad crónica que afecta los riñones, el hígado, los pulmones o el corazón, o un TCH anterior fallido
• Está disponible un donante relacionado con el antígeno leucocitario humano (HLA) idéntico o un donante no relacionado compatible con HLA (la compatibilidad permitida del Fred Hutchinson Cancer Research Center [FHCRC] será de grado 1.0 a 2.1)
• Recuperación de los efectos de la quimioterapia previa, con un mínimo de 21 días desde el inicio de la última terapia; Se puede usar hidroxiurea o anagrelida para controlar los recuentos elevados de células en pacientes hasta el momento en que comienzan la terapia según este protocolo.
• Los pacientes < 12 años de edad deben discutirse caso por caso con el investigador principal (PI) del protocolo antes del registro
• Un formulario de consentimiento informado firmado o un formulario de asentimiento de menor
• MDS: MDS clasificable por el sistema de la Organización Mundial de la Salud (OMS) como RA, RARS, citopenia refractaria con displasia multilinaje (RCMD), RCMD y sideroblastos anillados (RCMD-RS) o RAEB
• SMD: sin tratamiento mielosupresor previo; para los fines de este protocolo, la quimioterapia mielosupresora se definirá como quimioterapia administrada con la intención de inducir una remisión completa (p. ej., estándar 7+3, dosis alta intermitente de ARA-C [HIDAC] o Mylotarg)
• SMD: los pacientes deben tener < 10 % de blastos en la médula; menos del 10% de blastos en la médula deben documentarse mediante un examen de la médula dentro de las 3 semanas posteriores al inicio del acondicionamiento
• CMML: los pacientes con CMML1 que no han recibido tratamiento mielosupresor deben tener < 10 % de blastos en la médula ósea; menos del 10% de blastos en la médula deben documentarse mediante un examen de la médula dentro de las 3 semanas posteriores al inicio del acondicionamiento; O los pacientes con CMML que progresaron más allá de CMML1 y recibieron quimioterapia mielosupresora deben tener < 5 % de blastos en la médula ósea; menos del 5% de blastos en la médula deben documentarse mediante un examen de la médula dentro de las 3 semanas posteriores al inicio del acondicionamiento
• MPD: pacientes con policitemia vera con complicaciones trombóticas o hemorrágicas persistentes a pesar de la terapia convencional, o que han progresado a fibrosis medular pospolicitemia
• MPD: pacientes con trombocitemia esencial con complicaciones trombóticas o hemorrágicas persistentes a pesar de la terapia convencional, o que han progresado a mielofibrosis
• MPD: mielofibrosis idiopática crónica con citopenias en sangre periférica
• MPD: los pacientes deben tener < 10 % de blastos en la médula; menos del 10% de blastos en la médula deben documentarse mediante un examen de la médula dentro de las 3 semanas posteriores al inicio del acondicionamiento
• MPD: sin tratamiento mielosupresor previo; para los fines de este protocolo, la quimioterapia mielosupresora se definirá como quimioterapia administrada con la intención de inducir una remisión completa (p. ej., estándar 7+3, HIDAC o Mylotarg)
• Leucemia mieloide crónica atípica (LMC): pacientes con cromosoma Filadelfia negativo con diagnóstico de LMC atípica
• LMC atípica: los pacientes deben tener < 10 % de blastos en la médula; menos del 10% de blastos en la médula deben documentarse mediante un examen de la médula dentro de las 3 semanas posteriores al inicio del acondicionamiento
• LMC atípica: sin tratamiento mielosupresor previo; para los fines de este protocolo, la quimioterapia mielosupresora se definirá como quimioterapia administrada con la intención de inducir una remisión completa (p. ej., estándar 7+3, HIDAC o Mylotarg)
• Hemoglobinuria paroxística nocturna (PNH): Los pacientes con la forma no aplásica de PNH (médula ósea celular) que han tenido antecedentes de complicaciones potencialmente mortales de su enfermedad, incluidos eventos trombóticos, hemólisis grave o síndrome de Budd Chiari, son elegibles; se pueden considerar otros pacientes después de la aprobación en PCC y la aprobación del investigador principal
• Donante relacionado compatible: relacionado con el paciente y es genotípica o fenotípicamente HLA idéntico
• Donante emparentado compatible: edad del donante < 75 años, a menos que lo autorice un IP institucional
• Donante emparentado compatible: capaz de dar su consentimiento informado por escrito
• Donante relacionado compatible: el donante debe dar su consentimiento para la movilización de PBSC con G-CSF y aféresis

• Donante no relacionado: la compatibilidad de FHCRC permitida será de grados 1.0 a 2.1: Donantes no relacionados que son prospectivamente:

  1. Emparejado para HLA-A, B, C, DRB1 y DQB1 por tipificación de alta resolución;
  2. Solo se permitirá una disparidad de un solo alelo para HLA-A, B o C según lo definido por la tipificación de alta resolución
• Donante no emparentado: los pares de pacientes y donantes homocigóticos en un alelo no coincidente en el vector de rechazo del injerto se consideran un desajuste de dos alelos, es decir, el paciente es A*0101 y el donante es A*0102, y este tipo de desajuste no está permitido
• Donante relacionado compatible con HLA: solo se permitirán células mononucleares de sangre periférica (PBMC) movilizadas con G-CSF como fuente de células madre hematopoyéticas (HSC) en este protocolo
• Donante no relacionado compatible con HLA: el donante debe dar su consentimiento para la movilización de PBSC con G-CSF y aféresis; los donantes de médula ósea no relacionados no son elegibles para este protocolo

Criterio de exclusión:

• Disfunción orgánica definida por lo siguiente:

  • Enfermedad arterial coronaria sintomática o fracción de eyección cardíaca < 35 % (o, si no se puede obtener la fracción de eyección, fracción de acortamiento < 26 %); si la fracción de acortamiento es < 26%, se requiere una consulta de cardiología con el investigador principal (PI) que tiene la aprobación final de elegibilidad; se requiere fracción de eyección si la edad es > 50 años o si hay antecedentes de exposición a antraciclinas o antecedentes de enfermedad cardíaca
  • Capacidad de difusión del pulmón para monóxido de carbono (DLCO) < 35 %, TLC < 35 %, volumen espiratorio forzado (FEV)1 < 35 % y/o recibir oxígeno continuo suplementario; el IP de FHCRC del estudio debe aprobar la inscripción de todos los pacientes con nódulos pulmonares
  • Alteraciones de la función hepática: el paciente con evidencia clínica o de laboratorio de enfermedad hepática será evaluado para determinar la causa de la enfermedad hepática, su gravedad clínica en términos de función hepática, fibrosis en puente y el grado de hipertensión portal; el paciente será excluido si se encuentra que tiene insuficiencia hepática fulminante, cirrosis hepática con evidencia de hipertensión portal, hepatitis alcohólica, várices esofágicas, antecedentes de várices esofágicas sangrantes, encefalopatía hepática, disfunción sintética hepática no corregible evidenciada por prolongación del tiempo de protrombina, ascitis relacionada con hipertensión portal, absceso hepático bacteriano o fúngico, obstrucción biliar, hepatitis viral crónica con bilirrubina sérica total > 3 mg/dl o enfermedad biliar sintomática
• Médula ósea que documenta un recuento de blastos >= 10 % o >= 5 % en pacientes con CMML que progresaron más allá de CMML1 y recibieron quimioterapia mielosupresora
• Pacientes con neoplasias malignas no hematológicas activas (excepto cánceres de piel no melanoma); esta exclusión no se aplica a pacientes con neoplasias malignas no hematológicas que no requieren tratamiento
• Pacientes con antecedentes de neoplasias malignas no hematológicas (excepto cánceres de piel no melanoma) actualmente en remisión completa, que tienen menos de 5 años desde el momento de la remisión completa y tienen un riesgo > 20 % de recurrencia de la enfermedad
• Presencia de >= 5% de blastos leucémicos circulantes (en la sangre periférica) detectados por patología estándar
• Afectación activa del sistema nervioso central (SNC) de la enfermedad
• Puntuación de rendimiento de Karnofsky < 70 % o puntuación de rendimiento de Lansky-Play < 70 para pacientes pediátricos
• Esperanza de vida severamente limitada por enfermedades distintas a la malignidad
• Infecciones fúngicas con progresión radiológica después de recibir un producto de anfotericina o triazol activo durante > 1 mes
• Infección bacteriana activa
• Pacientes en edad fértil que rechazan la anticoncepción durante un período de doce meses después del trasplante
• Mujeres que están embarazadas o amamantando
• Seropositividad al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
• Enfermedad psicológica grave, como psicosis mayor (p. esquizofrenia), depresión bipolar mayor o depresión situacional suicida
• Donante emparentado compatible: gemelo idéntico
• Donante relacionado compatible: cualquier contraindicación para la administración subcutánea de G-CSF a una dosis de 16 mg/kg/d durante cinco días consecutivos
• Donante emparentado compatible: enfermedad médica o psicológica grave
• Donante relacionado compatible: mujeres embarazadas o lactantes
• Donante relacionado compatible: malignidad previa en los cinco años anteriores, con la excepción de cánceres de piel no melanoma
• Donante relacionado compatible: seropositividad al VIH
• Donante no emparentado: una prueba cruzada citotóxica anti-donante positiva es una exclusión absoluta del donante; los donantes se excluyen cuando se identifica una inmunorreactividad preexistente que pondría en peligro el injerto de células hematopoyéticas del donante; esta determinación se basa en la práctica estándar de la institución individual; el procedimiento recomendado para pacientes con 10 de 10 coincidencias en el nivel de alelo HLA (fenotípico) es obtener un panel de detección de anticuerpos reactivos (PRA) para antígenos de clase I y clase II para todos los pacientes antes del TCH; si el PRA muestra una actividad > 10 %, se deben obtener pruebas cruzadas de citometría de flujo o citotóxicas de células B y T; el donante debe ser excluido si alguno de los ensayos de compatibilidad cruzada citotóxicos es positivo; para aquellos pacientes con una incompatibilidad de alelos HLA de clase I, se deben obtener pruebas cruzadas de citometría de flujo o citotóxicas de células B y T independientemente de los resultados de PRA
• Donante no emparentado: Donantes de médula
• Donante no emparentado: Donantes que son VIH positivos y/o condiciones médicas que resultarían en un mayor riesgo para el donante Movilización de G-CSF y recolecciones de G-PBMC
• Donante no emparentado: enfermedad médica o psicológica grave
• Donante no emparentado: Mujeres embarazadas o lactantes
• Donante no relacionado: malignidad previa en los cinco años anteriores, con la excepción de cánceres de piel no melanoma
• Donante no emparentado: seropositividad al VIH