Función Cardíaca Bajo Estrés para la Detección Temprana de Insuficiencia Ventricular Derecha Posterior a Reparación de Tetralogía de Fallot

La tetralogía de Fallot (ToF) es la afección cardíaca compleja más frecuente. Consiste en defecto del tabique ventricular (CIV), superposición de la aorta en asociación con CIV, estenosis pulmonar e hipertrofia del ventrículo derecho (VD). La reparación quirúrgica está indicada ya que mejora significativamente la esperanza de vida. Los resultados de la reparación quirúrgica han mejorado constantemente durante los últimos 40 años, lo que ha dado como resultado que una población significativa sobreviva hasta la edad adulta. Sin embargo, las técnicas de reparación estándar inducen la regurgitación de la válvula pulmonar debido al alivio de la obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho. Con el tiempo, esta regurgitación induce dilatación y disfunción del ventrículo derecho. La dilatación y disfunción del VD se correlacionan con tolerancia reducida al ejercicio, arritmias y muerte súbita después de la reparación.

En general, se ha demostrado que el reemplazo de la válvula pulmonar, tardíamente después de la reparación primaria de ToF, mejora los síntomas medidos por la clasificación de la NYHA, ya que mejora la hemodinámica, la tolerancia al ejercicio y la disritmia. Aunque generalmente es seguro, el reemplazo quirúrgico de la válvula pulmonar expone al paciente a una derivación cardiopulmonar, que puede tener efectos perjudiciales tanto en el miocardio como en el cerebro. Además, las válvulas trasplantadas de varios tipos tienen una vida útil limitada y, por lo tanto, la reparación temprana de la válvula pulmonar puede instigar una serie de reoperaciones, que se repetirán a lo largo de la vida del paciente, exponiéndolos a un riesgo acumulativo de morbilidad y mortalidad. Desafortunadamente, hay evidencia en la literatura de que la mejoría sintomática se reduce si el reemplazo de la válvula pulmonar se retrasa demasiado. Esto probablemente se deba a daño miocárdico irreversible con poca remodelación del VD a pesar de una válvula pulmonar competente.

A la luz de estos dos factores opuestos; existe la posibilidad de que no se recupere y de evitar múltiples operaciones, es necesario establecer marcadores preoperatorios que permitan identificar el ventrículo que falla antes de que pase el punto de recuperación. Esto permitirá un seguimiento cercano con una intervención cronometrada para minimizar la pérdida de función teniendo en cuenta la probable necesidad de una nueva operación.

Sin embargo, aún no está claro qué criterios dan la mejor indicación de la necesidad de reintervenciones. Otros dos estudios de la Competence Network for Congenital Heart Defectos ("Seguimiento de la tetralogía de Fallot posterior a la reparación (HP 4.1)" y "Reintervención temprana en bebés y niños pequeños después de la corrección de la tetralogía de Fallot: análisis prospectivo del beneficio miocárdico mediante resonancia magnética cardíaca y ecocardiografía (HP 4.2)" analizan el beneficio de tales reintervenciones y, con suerte, proporcionarán información sustancial sobre el momento de la RVP.

Sin embargo, hay referencias en la literatura de que el procedimiento de imágenes cardíacas bajo estrés posiblemente resulte en parámetros predictivos de insuficiencia ventricular derecha más sensibles que los realizados en reposo. La prueba de estrés con dobutamina tiene una larga historia de aplicación segura y clínicamente útil en la miocardiopatía isquémica y estudios recientes han demostrado su valor predictivo útil en varios resultados para la miocardiopatía no isquémica.

La caracterización posoperatoria precisa permitirá la identificación de marcadores predictivos preoperatorios. Los investigadores creen que la prueba de esfuerzo con dobutamina puede ser, de hecho, un excelente marcador predictivo. La dobutamina aumenta la capacidad de contracción intrínseca y reduce la carga posterior. Se cree que el corazón que falla no es capaz de responder positivamente al estímulo de la dobutamina y, por lo tanto, el estrés por dobutamina demostrará evidencia de daño irreversible. La identificación de marcadores predictivos del punto en el que se produce daño miocárdico irreversible permitirá una mejor sincronización del reemplazo de la válvula pulmonar y tendrá ramificaciones significativas para el manejo de este grupo de pacientes.

En este estudio se comparan los procedimientos de imagen (MRI y ecocardiografía) en reposo y estrés (dobutamina) antes y después del reemplazo de la válvula pulmonar en insuficiencia pulmonar grave después de la reparación de tetralogía de Fallot, mientras que el procedimiento de imagen de ecocardiografía en estrés es opcional. Se supone que los datos obtenidos determinarán nuevos parámetros de la insuficiencia ventricular derecha temprana. Los investigadores correlacionarán los datos objetivos anteriores con los datos subjetivos del cambio en los síntomas y la capacidad de ejercicio antes y después de la reparación. Los pacientes de Fallot con un buen resultado de la reparación y una buena función del ventrículo derecho servirán como grupo de comparación.