Função Cardíaca Sob Estresse para Detecção Precoce da Insuficiência Ventricular Direita Após Correção da Tetralogia de Fallot

Tetralogia de Fallot (ToF) é a condição cardíaca complexa mais comum. Consiste em comunicação interventricular (CIV), sobreposição da aorta em associação com a CIV, estenose pulmonar e hipertrofia do ventrículo direito (VD). O reparo cirúrgico é indicado, pois melhora significativamente a expectativa de vida. Os resultados do reparo cirúrgico melhoraram constantemente nos últimos 40 anos, resultando em uma população significativa sobrevivendo até a idade adulta. No entanto, técnicas de reparo padrão induzem regurgitação da válvula pulmonar devido ao alívio da obstrução da via de saída do ventrículo direito. Com o tempo, essa regurgitação induz dilatação e disfunção do ventrículo direito. A dilatação e a disfunção do VD correlacionam-se com tolerância reduzida ao exercício, arritmias e morte súbita após o reparo.

A substituição da válvula pulmonar, tardiamente após o reparo primário do ToF, geralmente demonstrou melhorar os sintomas medidos pela classificação da NYHA, pois melhora a hemodinâmica, a tolerância ao exercício e a disritmia. Embora geralmente segura, a substituição cirúrgica da válvula pulmonar expõe o paciente à derivação cardiopulmonar, que pode ter efeitos prejudiciais tanto no miocárdio quanto no cérebro. Além disso, válvulas transplantadas de vários tipos têm uma vida útil limitada e, portanto, o reparo precoce da válvula pulmonar pode instigar uma série de reoperações, que se repetirão ao longo da vida do paciente, expondo-o a um risco cumulativo de morbidade e mortalidade. Infelizmente, há evidências na literatura de que a melhora sintomática é reduzida se a substituição da válvula pulmonar for atrasada por muito tempo. Isso provavelmente se deve ao dano miocárdico irreversível com pouca remodelação do VD, apesar de uma valva pulmonar competente.

À luz desses dois fatores opostos; potencial de falha na recuperação e evitando múltiplas operações, é necessário estabelecer marcadores pré-operatórios que permitam a identificação do ventrículo falido antes que ele passe do ponto de recuperação. Isso permitirá um acompanhamento próximo com intervenção programada para minimizar a perda de função, levando em consideração a provável necessidade de reoperação.

No entanto, ainda não está claro quais critérios fornecem a melhor indicação para a necessidade de reintervenções. Dois outros estudos da Rede de Competência para Defeitos Cardíacos Congênitos ("Acompanhamento da Tetralogia de Fallot pós-reparação (HP 4.1)" e "Reintervenção precoce em lactentes e crianças pequenas após a correção da Tetralogia de Fallot: análise prospectiva do benefício miocárdico usando ressonância magnética cardíaca e ecocardiografia (HP 4.2)" analisam o benefício de tais reintervenções e esperamos fornecer informações substanciais sobre o momento da RVP.

No entanto, há referências na literatura de que o procedimento de imagem cardíaca sob estresse possivelmente resulta em parâmetros preditivos mais sensíveis de insuficiência ventricular direita do que em repouso. O teste de estresse com dobutamina tem uma longa história de aplicação segura e clinicamente útil na cardiomiopatia isquêmica e estudos recentes demonstraram seu valor preditivo útil em vários resultados para cardiomiopatia não isquêmica.

A caracterização pós-operatória precisa permitirá a identificação de marcadores preditivos pré-operatórios. Os investigadores acreditam que o teste de estresse com dobutamina pode, de fato, ser um excelente marcador preditivo. A dobutamina aumenta a contratilidade intrínseca, bem como reduz após a carga. Acredita-se que a insuficiência cardíaca não seja capaz de responder positivamente ao estímulo da dobutamina, e o estresse da dobutamina demonstrará evidências de danos irreversíveis. A identificação de marcadores preditivos do ponto em que ocorre o dano miocárdico irreversível permitirá um melhor momento da substituição da válvula pulmonar e terá ramificações significativas para o manejo desse grupo de pacientes.

Neste estudo, os procedimentos de imagem (ressonância magnética e ecocardiografia) em repouso e estresse (dobutamina) são comparados antes e após a substituição da válvula pulmonar na insuficiência pulmonar grave após o reparo da Tetralogia de Fallot, enquanto o procedimento de imagem da ecocardiografia sob estresse é opcional. Os dados obtidos devem determinar novos parâmetros da insuficiência ventricular direita precoce. Os investigadores irão correlacionar os dados objetivos acima com dados subjetivos de mudança nos sintomas e capacidade de exercício pré e pós-reparo. Pacientes de Fallot com bom resultado de reparo e boa função ventricular direita servirão como grupo de comparação.