Rubidium-82: un radiofármaco alternativo para la obtención de imágenes del miocardio (Rb-ARMI) (Rb-ARMI)

Justificación: La enfermedad cardiovascular (CV) es la principal causa de muerte en Canadá. La mitad de todo el Tc-99m utilizado en medicina nuclear es para el diagnóstico de enfermedad arterial coronaria (CAD) con imágenes de perfusión miocárdica (MPI) SPECT. El suministro reducido de Tc-99m requiere que se investiguen otros trazadores. Si bien se encuentra disponible Tl-201 SPECT, generalmente se acepta que es inferior a los trazadores Tc-99m; la baja especificidad puede provocar más pruebas y aumentar los costos. Se cree que el PET MPI con rubidio (Rb-82) tiene una precisión superior en comparación con el Tc-99m y el Tl-201, y una dosis de radiación entre 5 y 20 veces menor. El Rb-82 se produce en un generador a partir del isótopo principal Sr-82 producido en un ciclotrón (no en un reactor). En los EE. UU., los generadores Rb-82 cuentan con la aprobación de la FDA desde 1989. Rb-82 PET MPI ha sido reembolsado en los EE. UU. desde 1995 y se usa cada vez más para el diagnóstico de CAD, pero todavía se considera en investigación en Canadá.

Objetivos: Primario: Demostrar que Rb-82 PET MPI es i) una alternativa precisa a Tc-99m SPECT; ii) es superior a Tl-201; iii) se puede implementar en múltiples centros canadienses para el diagnóstico y manejo de CAD. Secundario: Evaluar los resultados clínicos a corto plazo y la rentabilidad de Rb-82 PET MPI para el diagnóstico y tratamiento de la EAC en comparación con i) Tc-99m y Tl-201 MPI y ii) entre centros de imágenes.

Hipótesis: 1: Rubidium MPI se puede estandarizar con una interpretación altamente repetible en varios centros canadienses, utilizando la tecnología actual de imágenes 3D PET y 3D PET/CT.

2-A: Rubidium PET MPI tiene una precisión superior en comparación con Tl-201 SPECT MPI, utilizando angiografía coronaria invasiva (ICA) como el estándar de oro para el diagnóstico de CAD. (centro de referencia A - Ottawa) 2-B: Rubidium PET MPI tiene una precisión comparable a Tc-99m SPECT MPI. (centro de referencia B - Quebec) 3: Rubidium PET MPI tiene una precisión similar (no inferior) en otros centros de imágenes canadienses en comparación con los centros de imágenes primarios 4-A: Rubidium PET MPI es rentable en comparación con Tc-99m y Tl- 201 SPECT MPI en el diagnóstico y manejo de CAD, en términos de costos de trazador y utilización de recursos aguas abajo como ICA.

4-B: Rubidium PET MPI mejora los resultados clínicos a corto plazo medidos a los 6 meses, en comparación con Tc-99m o Tl-201 SPECT MPI en el tratamiento de CAD, en términos de eventos cardíacos adversos que incluyen muerte cardíaca, infarto de miocardio no fatal, revascularización tardía y hospitalización cardiaca. 4-C: Los atributos específicos del sitio afectarán la utilización de recursos y los costos locales de PET Rb-82.

Plan de investigación: Rb-ARMI es una innovadora iniciativa de investigación de imágenes multidisciplinaria y multicéntrica que se basa en las redes de colaboración existentes (ICT, IMAGE-HF, CAIN, CADRE) y la asociación de la industria canadiense (DRAXIMAGE). Rb-82 PET se implementará, estandarizará y validará en 4 fases superpuestas durante 2 años, en hasta 10 centros en Canadá, incluidos Ottawa, la ciudad de Quebec, Montreal, Sherbrooke, Toronto, Hamilton, Londres, Thunder Bay, Halifax y Edmonton. .

La fase 1 es una fase de traducción y estandarización del conocimiento (0-6 meses). Se realizarán exploraciones de calificación utilizando fantasmas cardíacos para estandarizar los protocolos de imágenes en todos los centros. El sitio de referencia (Ottawa) llevará a cabo la capacitación en el sitio y la lectura conjunta de una serie inicial de escaneos de cada centro para confirmar la baja variabilidad entre operadores (≤5 %) en la interpretación (puntaje de estrés total y puntaje de diferencia de suma).

La fase 2 es un estudio de precisión comparativa de cohortes emparejadas (meses 3-20). En los centros de referencia, se evaluará la probabilidad ± extensión de la EAC antes de la prueba en los pacientes remitidos para evaluación de isquemia (N = 200) que se someten a dipiridamol Rb-82 PET MPI y angiografía coronaria (ACI) dentro de los 6 meses. Estos pacientes se utilizarán para identificar un grupo emparejado sometido a Tl-201 SPECT para comparar la precisión en 2A. Se realizará un estudio similar para comparar Rb-82 PET con Tc-99m SPECT MPI en el centro B (el sitio más preparado para comenzar Rb-82 PET MPI) usando el mismo diseño de cohorte de propensión emparejada en 2B. Los 800 estudios de angiografía (+600 en la fase 3) serán co-leídos por el laboratorio central en Montreal.

La fase 3 prueba si la implementación de Rb-82 PET en los centros de imágenes adicionales en Canadá puede lograr una precisión comparable, nuevamente utilizando ICA como el estándar de oro en N = 600 pacientes (meses 4-20).

La Fase 4 es un estudio de costo-efectividad para evaluar la utilización de recursos (RU) a corto plazo, el costo y los resultados a los 6 meses de seguimiento para: Rb-82 PET vs SPECT MPI (centros A y B) en 4A y 4B (N =1000); Rb-82 PET en centros canadienses adicionales frente a los centros primarios en 4C (N=1000). RU se medirá durante el seguimiento y se estimarán los costos unitarios. El análisis estimará los costos incrementales asociados con cada uno de los resultados dentro del criterio de valoración compuesto, así como los costos asociados específicamente con las pruebas de diagnóstico por imágenes y posteriores. El análisis de costo-efectividad se llevará a cabo de acuerdo con las pautas canadienses para evaluaciones económicas. La revisión de la base de datos, la finalización del seguimiento, el análisis de datos y la preparación del manuscrito se completarán en los últimos 6 meses del estudio.

Impacto: el proyecto cumple con el objetivo esperado de la RFA de "conducir a aplicaciones de ensayos clínicos y estudios de validación clínica que comparen nuevas sondas radiomarcadas con las de la práctica actual" y "llevar un nuevo radiofármaco a la clínica" en un corto período de tiempo. . El aumento del uso de Rb-82 PET MPI tiene el potencial de reducir la demanda de Tc-99m en un 10-40 %, aumentando efectivamente el suministro disponible para otros procedimientos y mejorando el estándar de atención para muchos canadienses en riesgo de enfermedad cardíaca.