Pasireotide para el tratamiento de la angiodisplasia gastrointestinal en el fracaso del tratamiento endoscópico (ANGIOPAS)

Las angiodisplasias son comunicaciones anormales entre capilares y venas dilatadas. Su presencia en el tubo digestivo probablemente se deba a la obstrucción venosa asociada a las contracciones del músculo liso. Estas malformaciones vasculares no son una causa especialmente significativa de sangrado en pacientes de edad avanzada. Las angiodisplasias son responsables de alrededor del 1% de las hemorragias digestivas altas y hasta del 6% de las hemorragias bajas. Sin embargo en caso de hemorragia digestiva oscurecida se constató la presencia de angiodisplasia en el 23% de los casos mediante una exploración endoscópica del intestino delgado con videocápsula enteroscópica o doble balón. Algunas condiciones favorecen el desarrollo de angiodisplasias como la insuficiencia renal con una prevalencia del 13% en caso de hemorragia o cirrosis. La responsabilidad de la estenosis aórtica es objeto de debate y podría ser una asociación casual. Por otro lado, son más sintomáticos los sangrados en caso de trastornos hemorrágicos, en particular la enfermedad de von Willebrand.

El tratamiento de primera línea se basa en la destrucción de las lesiones endoscópicas mediante láser o electrocoagulación por coagulación con plasma de argón. Sin embargo, estas lesiones pueden ser inaccesibles al tratamiento endoscópico, cuando son demasiado numerosas o en pacientes con comorbilidades graves, indicando contra los tratamientos endoscópicos invasivos. Las transfusiones iterativas siguen siendo el único tratamiento posible para una proporción significativa de pacientes, lo que induce hospitalizaciones frecuentes, complicaciones relacionadas con las transfusiones y un costo significativo.

Los tratamientos hormonales se han probado sin éxito para prevenir el resangrado. Los antiangiogénicos como la talidomida se han probado en ensayos de fase II en un bajo número de pacientes.

La somatostatina es un péptido cíclico secretado por las células D en la mucosa gástrica e intestinal, por las células de los islotes de Langerrhans. Hay cinco receptores de somatostatina conocidos que cuando son activados por el ligando provocan una inhibición de la secreción de ácido gástrico, pancreático y biliar. Los análogos de la somatostatina tienen diferentes efectos vasculares documentados como regulación a la baja de la expresión de VEGF o disminución del flujo esplácnico.

Así, los análogos de la somatostatina pueden tener efecto en la prevención del resangrado secundario a angiodisplasia por varios mecanismos: inhibición de la angiogénesis, reducción del flujo sanguíneo esplácnico, aumento de la resistencia vascular y aumento de la agregación plaquetaria.

Varios estudios de cohortes sugieren que el tratamiento con análogos de somatostatina, octreótido, puede reducir la necesidad de transfusión en pacientes con sangrado recurrente debido a angiodisplasia. Un metanálisis de estos estudios, que incluyó a 62 pacientes en total, encontró un riesgo relativo de resangrado de 0,76 (IC 95 %: 0,64 a 0,85) y una disminución de 2,2 transfusiones (95 %: -3,9 a -0,5) entre el período antes del tratamiento y el período de tratamiento con octreotida.

Hasta la fecha, no hay ningún estudio aleatorizado de fase III que sugiera la eficacia de los análogos de la somatostatina en la prevención del resangrado por angiodisplasia.

Pasireotide es un nuevo análogo de la somatostatina que tiene una mayor afinidad de Octreotide con los receptores 1, 3 y 5. Un estudio preliminar mostró que la pasireotida podría ser eficaz en el tratamiento sintomático de los tumores endocrinos más allá de la terapia con octreotida. Esta eficacia superior de la pasireotida en comparación con la octreotida justifica la evaluación de la pasireotida en la prevención del resangrado por angiodisplasia. Los efectos secundarios descritos con la pasireotida LP son la posibilidad de hiperglucemia posprandial transitoria dependiente de la dosis. Se han informado episodios de trastornos intestinales (diarrea, náuseas, vómitos), pero generalmente no requieren tratamiento médico y desaparecen espontáneamente durante el tratamiento.

Todos estos datos sugieren la realización de un estudio aleatorizado frente a placebo para establecer la eficacia del tratamiento con pasireotide LP en la prevención del resangrado por angiodisplasia. Se llevará a cabo un estudio de viabilidad de fase II aleatorizado para verificar la hipótesis de los investigadores y, si es necesario, seguirá un estudio de fase III.

Los análogos de la somatostatina tienen una acción vascular que se ha demostrado en otras patologías (hemorragia digestiva en pacientes con hipertensión portal). Los estudios de cohortes sugieren eficacia en la reducción de los requisitos de transfusión en pacientes con angiodisplasia gastrointestinal. En caso de fracaso del tratamiento endoscópico, actualmente no existe un tratamiento autorizado para la prevención del resangrado en estos pacientes.

El objetivo de los investigadores es evaluar la reducción en el número de glóbulos rojos transfundidos a M6 en pacientes tratados con pasireotide LP o placebo.