Revisiones de medicamentos Bridging Healthcare: un ensayo cruzado aleatorizado por grupos (MedBridge)

Fondo:

El uso inadecuado de múltiples medicamentos es uno de los mayores riesgos de daños relacionados con la atención médica en los ancianos y ejerce una gran presión sobre los sistemas de atención médica actuales [1,2]. Identificar intervenciones efectivas para optimizar el beneficio del tratamiento y minimizar el daño es una prioridad de salud pública internacional [3]. La revisión integral de medicamentos, un examen estructurado y crítico de los medicamentos de un paciente individual en relación con las condiciones del paciente, tiene como objetivo lograr estos objetivos [4]. Un metanálisis Cochrane publicado recientemente examinó si las revisiones de medicamentos conducen a una mejora en los resultados de salud de los pacientes adultos hospitalizados en comparación con la atención estándar [5]. Finalmente, se utilizaron diez ensayos controlados aleatorios (ECA) para el análisis. Los autores afirmaron que "no encontraron evidencia de que la revisión de medicamentos reduzca la mortalidad o los reingresos hospitalarios, aunque sí encontramos evidencia de que la revisión de medicamentos puede reducir los contactos con el departamento de emergencias".[5] Se pudo descartar un efecto beneficioso o perjudicial sobre la mortalidad o los ingresos hospitalarios porque las estimaciones eran inciertas y el seguimiento fue corto. Los autores afirmaron que existe una gran necesidad de ECA de alta calidad con al menos un año de seguimiento y que se aleatoricen a nivel de grupo para minimizar el sesgo de contaminación [5]. Además, un diseño cruzado aleatorio por conglomerados en el que cada conglomerado sirve como su propio control aumentaría el poder estadístico [6].

Uno de los ECA incluidos en este metanálisis fue realizado por nuestro grupo de investigación en el Hospital Universitario de Uppsala en 2005-2006 [7]. En este estudio demostramos que los pacientes, de 80 años o más, que recibieron una revisión integral de la medicación, incluido el seguimiento después del alta hospitalaria, realizada por un farmacéutico clínico de planta, tuvieron un 16 % menos de visitas al hospital al año siguiente. Los costos de la atención hospitalaria fueron aproximadamente 200 € más bajos por paciente en el grupo de intervención en comparación con el grupo de control después de que se incluyeron los costos de la intervención. El estudio se realizó en dos salas de medicina interna con 400 pacientes inscritos, todos de 80 años o más, lo que limita la generalización de sus resultados.

Hoy, diez años después de nuestro ECA anterior, varios condados de Suecia han empleado farmacéuticos clínicos que realizan revisiones de medicamentos en entornos hospitalarios. Sin embargo, su forma de trabajar ha cambiado con el tiempo. Por esta razón, es importante identificar las actividades que generan los mayores beneficios para los pacientes, lo que se puede hacer mediante la realización de un ensayo clínico pragmático, diseñado específicamente para mostrar los efectos reales de tales intervenciones [8]. Por lo tanto, proponemos este ensayo cruzado pragmático, aleatorizado por grupos, de tres tratamientos, para estudiar los efectos de las revisiones multidisciplinarias de medicamentos con seguimiento activo después del alta hospitalaria sobre la utilización de la atención médica de los pacientes de edad avanzada, en comparación con las revisiones hospitalarias únicamente y la atención habitual. Este gran estudio generará resultados más sólidos y una alta validez externa, con el potencial de mostrar efectos en resultados concretos, como la utilización de la atención médica. Hasta donde sabemos, no se ha realizado un estudio similar en ningún otro lugar del mundo.

Apuntar:

Estudiar los efectos de las revisiones integrales de medicamentos iniciadas en el hospital, incluido el seguimiento activo, sobre la utilización de la atención médica de los pacientes de edad avanzada en comparación con 1) la atención habitual y 2) las revisiones únicamente en el hospital.

Objetivos principales:

1. El primer objetivo principal es probar la hipótesis de que la incidencia de visitas hospitalarias no planificadas (ingresos más visitas al servicio de urgencias) entre los pacientes de edad avanzada durante un año de seguimiento es menor, si reciben una revisión integral de la medicación con seguimiento activo. después del alta, que si reciben la atención habitual.
2. El segundo objetivo principal es probar la hipótesis de que una revisión integral de la medicación con un seguimiento activo después del alta reduce la incidencia de visitas hospitalarias no planificadas más que una revisión de la medicación durante la estancia hospitalaria en comparación con la atención habitual.

Métodos:

Este protocolo de estudio se ha desarrollado utilizando las recomendaciones aplicables de la Guía SPIRIT 2013 para protocolos de ensayos clínicos, la extensión Consort 2010 para ensayos aleatorizados por grupos y la extensión Consort 2010 para ensayos aleatorizados de tratamiento no farmacológico [9-11]. El protocolo completo del estudio se adjunta a este registro de prueba.

Configuración y grupos:

El estudio se llevará a cabo en tres condados de Suecia: Västmanland, Uppsala y Gävleborg. Dentro de estos condados, participarán en el estudio cuatro hospitales: el Hospital Universitario de Uppsala y los hospitales de Västerås, Enköping y Gävle. En estos hospitales la farmacia clínica, incluida la realización de revisiones de medicación, es una práctica establecida o se prevé implantar antes del estudio. Los componentes de intervención del estudio serán realizados por la fuerza laboral existente en dos salas dentro de cada hospital. Las salas se diferencian en cuanto a la especialidad médica: geriatría, medicina interna y accidente cerebrovascular. Todas las salas cuentan con un equipo multidisciplinario compuesto por médicos, enfermeras y farmacéuticos clínicos. Los farmacéuticos han seguido un programa de posgrado de tiempo completo de un año en farmacia clínica, en el que la realización de revisiones de medicamentos juega un papel central, o han seguido cursos de pregrado en farmacia clínica y farmacoterapia avanzada. Además, todos los farmacéuticos tienen al menos seis meses de experiencia laboral en la realización de revisiones de medicamentos en un equipo multidisciplinario. Para evaluar el desempeño de las habilidades clínicas relacionadas con las revisiones de medicamentos, todos los farmacéuticos participaron en un examen clínico estructurado objetivo (OSCE), antes del inicio del estudio. Todos los farmacéuticos también han participado en un día de capacitación con discusiones de casos de pacientes, para asegurar una práctica común en todos los sitios del estudio. Otros miembros del equipo del barrio no recibieron capacitación adicional.

En total, se incluirán ocho distritos, y cada distrito actuará como un grupo. El estudio se llevará a cabo en la medida de lo posible de manera idéntica en las ocho salas.