Medicinanmeldelser Bridging Healthcare: a Cluster-randomized Crossover Trial (MedBridge)

Baggrund:

Misstyret brug af flere lægemidler er en af ​​de største risici for sundhedsrelaterede skader hos ældre og lægger et stort pres på de nuværende sundhedssystemer [1,2]. At identificere effektive interventioner for at optimere behandlingsudbyttet og minimere skader er en international folkesundhedsprioritet [3]. En omfattende medicingennemgang, en struktureret og kritisk undersøgelse af den enkelte patients medicin i forhold til patientens tilstand, har til formål at nå disse mål [4]. En nyligt publiceret Cochrane-metaanalyse undersøgte, om medicingennemgange fører til forbedring af sundhedsresultater hos voksne hospitalsindlagte patienter sammenlignet med standardbehandling [5]. Ti randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er) blev til sidst brugt til analyse. Forfatterne udtalte, at de "ikke fandt beviser for, at medicingennemgang reducerer dødeligheden eller hospitalsindlæggelser, selvom vi fandt beviser for, at medicingennemgang kan reducere skadestuekontakter."[5] En gavnlig eller skadelig effekt på dødelighed eller hospitalsindlæggelser kunne udelukkes, fordi estimaterne var usikre, og opfølgningen var kort. Forfatterne udtalte, at der er et stort behov for RCT'er af høj kvalitet med mindst et års opfølgning, og som er randomiseret på klyngeniveau for at minimere kontamineringsbias [5]. Derudover vil et cluster randomiseret crossover design, hvor hver klynge fungerer som sin egen kontrol, øge den statistiske kraft [6].

En af de inkluderede RCT'er i denne metaanalyse blev udført af vores forskningsgruppe på Uppsala Universitetshospital i 2005-2006 [7]. Vi påviste i denne undersøgelse, at patienter i alderen 80 år eller ældre, som modtog en omfattende medicingennemgang, inklusive opfølgning efter hospitalsudskrivning, udført af afdelingsbaseret klinisk farmaceut, havde 16 % færre hospitalsrebesøg i det følgende år. Omkostningerne til hospitalsbaseret pleje var ca. €200 lavere pr. patient i interventionsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen, efter at interventionsomkostningerne var blevet inkluderet. Undersøgelsen blev udført på to internmedicinske afdelinger med 400 indskrevne patienter, alle 80 år eller ældre, hvilket begrænser generaliserbarheden af ​​resultaterne.

I dag, ti år efter vores tidligere RCT, har flere amter i Sverige ansat kliniske farmaceuter, som udfører medicingennemgange på hospitalsmiljøer. Men deres måde at arbejde på har ændret sig over tid. Af denne grund er det vigtigt at identificere de aktiviteter, der genererer de største fordele for patienterne, hvilket kan gøres ved at udføre et pragmatisk klinisk forsøg, specifikt designet til at vise de virkelige virkninger af sådanne interventioner [8]. Derfor foreslår vi dette pragmatiske klynge-randomiserede, tre-behandlings-crossover-forsøg for at studere effekten af ​​multidisciplinære medicingennemgange med aktiv opfølgning efter hospitalsudskrivning på ældre patienters sundhedsudnyttelse sammenlignet med udelukkende hospitalsbaserede anmeldelser og sædvanlig pleje. Denne store undersøgelse vil generere mere robuste resultater og høj ekstern validitet, med potentiale til at vise effekter på hårde resultater såsom sundhedsudnyttelse. En lignende undersøgelse er, så vidt vi ved, ikke blevet foretaget andre steder i verden.

Sigte:

At undersøge effekten af ​​hospitalsinitierede omfattende medicingennemgange, herunder aktiv opfølgning, på ældre patienters sundhedsudnyttelse sammenlignet med 1) sædvanlig pleje og 2) udelukkende hospitalsbaserede anmeldelser.

Primære mål:

1. Det første primære formål er at teste hypotesen om, at forekomsten af ​​uplanlagte hospitalsbesøg (indlæggelser plus besøg på akutmodtagelsen) blandt ældre patienter i løbet af et års opfølgning er lavere, hvis de får en omfattende medicingennemgang med aktiv opfølgning. efter udskrivelsen, end hvis de får sædvanlig pleje.
2. Det andet primære formål er at teste hypotesen om, at en omfattende medicingennemgang med aktiv opfølgning efter udskrivelse reducerer forekomsten af ​​uplanlagte hospitalsbesøg mere end kun en medicingennemgang under indlæggelsen sammenlignet med sædvanlig pleje.

Metoder:

Denne undersøgelsesprotokol er udviklet ved at bruge de gældende anbefalinger fra SPIRIT 2013 Guidance for protokoller for kliniske forsøg, Consort 2010-udvidelsen til klyngerandomiserede forsøg og Consort 2010-udvidelsen til randomiserede forsøg med ikke-farmakologisk behandling [9-11]. Den fulde undersøgelsesprotokol er vedhæftet denne forsøgsregistrering.

Indstilling og klynger:

Undersøgelsen vil blive udført i tre amter i Sverige: Västmanland, Uppsala og Gävleborg. Inden for disse amter vil der være fire hospitaler, der deltager i undersøgelsen: Uppsala Universitetshospital og hospitalerne i Västerås, Enköping og Gävle. På disse hospitaler er klinisk farmaci, herunder udførelse af medicingennemgange, en etableret praksis eller planlægges implementeret før undersøgelsen. Interventionskomponenterne i undersøgelsen vil blive udført af den eksisterende arbejdsstyrke på to afdelinger på hvert hospital. Afdelingerne adskiller sig med hensyn til medicinsk speciale: geriatrisk, intern medicin og apopleksi. Alle afdelinger er bemandet med et tværfagligt team bestående af læger, sygeplejersker og kliniske farmaceuter. Farmaceuterne har enten fulgt en etårig fuldtidsuddannelse i klinisk farmaci, hvor udførelse af medicingennemgange spiller en central rolle, eller har fulgt bacheloruddannelser i klinisk farmaci og avanceret farmakoterapi. Derudover har alle farmaceuter mindst seks måneders arbejdserfaring med at udføre medicingennemgange i et tværfagligt team. For at vurdere den kliniske færdighedspræstation relateret til medicingennemgange deltog alle farmaceuter i en objektiv struktureret klinisk undersøgelse (OSCE), før studiets start. Alle farmaceuter har også deltaget i en træningsdag med patientcasediskussioner for at sikre fælles praksis på tværs af alle undersøgelsessteder. Andre medlemmer af menighedsteamet modtog ikke yderligere træning.

I alt vil otte afdelinger blive inkluderet, hvor hver afdeling fungerer som en klynge. Undersøgelsen vil så vidt muligt blive gennemført identisk på de otte afdelinger.