Marcadores neurofisiológicos de irritabilidad pediátrica y su respuesta a la intervención

Cada vez se presta más atención a los impactos adversos de la irritabilidad, definida como una mayor tendencia a la ira. En los niños, la irritabilidad se manifiesta como un estado de ánimo persistentemente negativo y frecuentes arrebatos de mal genio. La irritabilidad severa y persistente se ha conceptualizado como trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo (DMDD) y el 3% de los niños cumplen los criterios para ello. La mayoría de los jóvenes con DMDD tienen Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (ADHD, por sus siglas en inglés), pero solo un subgrupo de pacientes con TDAH presenta irritabilidad. Incluso en los niños que no cumplen todos los criterios de DMDD, la irritabilidad provoca una serie de deficiencias y es un factor de riesgo de depresión, suicidio y consumo de sustancias. La irritabilidad ha sido identificada como una entidad transdiagnóstica que amerita investigación como diana de intervención personalizada. Los niveles de irritabilidad solo se correlacionan mínimamente con la gravedad de los síntomas del TDAH o las deficiencias en el funcionamiento ejecutivo, lo que sugiere que la irritabilidad es distinta y no simplemente una manifestación del TDAH grave. Actualmente, el tratamiento de primera línea para la irritabilidad en niños con TDAH es optimizar la dosis del estimulante del SNC. Sin embargo, existe una gran heterogeneidad en la respuesta, algunos niños experimentan una remisión completa de su irritabilidad y otros experimentan un empeoramiento de la irritabilidad. El aumento de la irritabilidad es una de las razones más comunes por las que los padres dejan de tomar estos medicamentos. Se desconoce qué impulsa esta heterogeneidad en la respuesta, ya que no se han identificado marcadores de tratamiento fiables. La imprevisibilidad de los estimulantes del SNC ha llevado a un uso cada vez mayor de antipsicóticos atípicos para el tratamiento no indicado en la etiqueta del TDAH. Si bien son efectivos, estos medicamentos están asociados con efectos secundarios preocupantes.

Para identificar marcadores de respuesta al tratamiento, es necesario delinear las vías causales que subyacen a la irritabilidad. Sin embargo, los mecanismos que impulsan la irritabilidad son en gran parte desconocidos. Dos áreas teóricas que contribuyen a la irritabilidad son las deficiencias en el aprendizaje de la experiencia (aprendizaje instrumental) y la sensibilidad a la recompensa y la pérdida. Existen métodos objetivos y confiables para medir estos dominios en niños mediante el uso de potenciales relacionados con eventos (ERP), actividad neuronal sincrónica derivada del electroencefalograma (EEG) en respuesta a un estímulo. La positividad de recompensa (RewP) es un ERP que ocurre en respuesta a la retroalimentación sobre el desempeño de la tarea que se puede desglosar para analizar por separado la respuesta a la ganancia (frecuencia delta) y la pérdida (frecuencia theta). Ningún trabajo previo ha examinado estos componentes de RewP con la irritabilidad, pero otros han encontrado asociaciones únicas de cada uno con la depresión. Como la irritabilidad es un factor de riesgo establecido para la depresión, es razonable suponer que RewP también puede predecir la irritabilidad. La negatividad relacionada con errores (ERN, por sus siglas en inglés) refleja la detección preconsciente de un conflicto potencial, sirviendo como una señal de advertencia temprana de errores y un primer paso para adaptar el comportamiento en respuesta a lograr una meta deseada (por ejemplo, aprendizaje instrumental). Un subconjunto de niños con TDAH exhibe una ERN suprimida en tareas cognitivas, y la amplitud de la ERN está asociada con el desempeño de la tarea. Cuando se suprimen, los estimulantes del SNC normalizan la ERN, lo que se correlaciona con un mejor desempeño de la tarea. Teorizamos que las anomalías en RewP para recompensar y perder en una tarea de adivinanza monetaria predecirán la gravedad de la irritabilidad, mientras que la amplitud de ERN en una tarea de inhibición de respuesta predecirá el grado de mejora en la irritabilidad después de la optimización de la dosis de estimulantes del SNC. Estas asociaciones se evaluarán en 47 niños con TDAH y niveles elevados de irritabilidad mediante las calificaciones diarias de los padres reunidas antes y después de la optimización del estimulante del SNC. Para abordar la gran variabilidad en el comportamiento diario de un niño, utilizaremos el formato de recopilación recomendado de evaluación momentánea ecológica (EMA) para recopilar múltiples clasificaciones diarias de irritabilidad. Por último, existe una preocupación de larga data de que los estimulantes del SNC pueden provocar una irritabilidad de rebote al final del día a medida que sus efectos se desvanecen. No está claro si esto simplemente representa un regreso a la línea de base de premedicación que los padres perciben como más grave después de observar una mejora en el comportamiento más temprano en el día o un verdadero empeoramiento de la irritabilidad. Por lo tanto, utilizaremos EMA para comparar los cambios en la irritabilidad durante las horas del día medicadas versus las horas no medicadas, con la teoría de que una mayor mejora durante el día se asociará con los padres que califican un peor comportamiento por la noche.

Objetivo 1: Examinar la capacidad de las mediciones de laboratorio de la sensibilidad a la recompensa para predecir la irritabilidad en los niños con TDAH H1: Después de controlar las covariables relevantes, la actividad theta relacionada con la ganancia y la actividad theta relacionada con la pérdida en el EEG durante una tarea de adivinación de la recompensa se correlacionará cada una con los niveles de la irritabilidad del niño.

H2: Los niños con niveles elevados de theta relacionado con la pérdida y delta relacionado con la ganancia exhibirán la mayor irritabilidad.

Objetivo 2: Examinar la capacidad de amplitud de ERN durante una tarea de inhibición de respuesta realizada en estado no medicado para predecir la capacidad de los estimulantes del SNC para reducir la irritabilidad en niños con TDAH.

H1: una ERN inicial más pequeña predecirá una mayor mejora en la irritabilidad con la optimización de la dosis de estimulante.

Objetivo 3: Examinar los fenómenos de irritabilidad de rebote con desaparición del efecto terapéutico de los estimulantes del SNC.

H1: Mayores reducciones en la irritabilidad cuando el estimulante del SNC está activo se asociarán con padres que informan un aumento de la irritabilidad después de que el efecto del estimulante haya desaparecido.