Determinación de la dosis óptima de tenecteplasa antes de la terapia endovascular para el accidente cerebrovascular isquémico (EXTEND-IA TNK Parte 2)

El estudio será un ensayo controlado de fase 2, multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, abierto, ciego (PROBE), controlado (2 brazos con aleatorización 1:1) en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico.

Los pacientes aleatorizados primero se estratificarán por el ámbito del tratamiento: hospital metropolitano frente a hospital regional (> 1 hora de transferencia al centro endovascular) frente a unidad móvil de accidentes cerebrovasculares; y por sitio de oclusión arterial basal: arteria carótida interna intracraneal (ICA) y arteria basilar versus arteria cerebral media (MCA - M1 y M2); total resultando en seis estratos.

Las imágenes se realizan con CT o MR (resonancia magnética) de forma aguda como parte de la atención estándar con seguimiento por imágenes a las 18-30 horas. Las secuencias y los parámetros utilizados siguen las pautas de la hoja de ruta de STIR (Stroke Imaging Research), pero las imágenes se realizan de forma aguda y solo entre las 18 y las 30 horas, como se validó previamente.

La estimación del tamaño de la muestra se basó en la proporción de reperfusión preendovascular observada en el grupo de 0,25 mg/kg de la Parte 1 de EXTEND-IA TNK (22 %). Un tamaño de muestra total estimado de 188 pacientes (con 94 pacientes en cada uno de los brazos de tratamiento y control) arrojó un poder del 80 % para detectar una diferencia significativa del 20 % en la reperfusión angiográfica ponderada por estratos (mTICI 2b/3) en el angiograma inicial (22 % en el brazo de 0,25 mg/kg frente al 42 % en el brazo de 0,4 mg/kg) con un umbral de significación estadística bilateral de p = 0,05 para la superioridad. Se realizará un aumento adaptativo del tamaño de la muestra si el resultado del análisis intermedio con datos de los primeros 150 pacientes es prometedor, según la metodología de Mehta y Pocock.

Durante el ensayo, el análisis ciego de las características operativas reveló una reducción del 20 % en el tiempo desde la trombólisis hasta el acceso arterial en comparación con la parte 1 debido a la mejora del flujo de trabajo (en los primeros 150 pacientes de la parte 2, mediana de 37 min [IQR 19-54] versus 46 min [IQR 28-63] en la parte 1). Esto impacta directamente en el tiempo para que la trombólisis tenga efecto. Una reducción del 20 % en la tasa hipotética de reperfusión en el angiograma inicial (18 % frente a 33 %) requeriría 145 pacientes por grupo. Teniendo en cuenta posibles mejoras adicionales en el flujo de trabajo, la reestimación del tamaño de la muestra se pospuso de 150 a 240 pacientes con una muestra mínima revisada de 300 pacientes. Se realizará un aumento adaptativo del tamaño de la muestra si el resultado del análisis intermedio con datos de los primeros 240 pacientes es prometedor, según la metodología de Mehta y Pocock. El tamaño máximo de la muestra está limitado a 656 pacientes.