TOBacco STOP in Chronic Obstructive Pulmonary Disease-Trial - Protocolo de estudio (TOB-STOP-COP)

Hipótesis:

Una intervención para dejar de fumar de "alta intensidad" es superior para dejar de fumar de forma permanente (>12 meses) en fumadores activos con EPOC que una intervención municipal estándar para dejar de fumar basada en directrices.

Hipótesis secundaria: la progresión de la EPOC se reducirá en el "grupo de alta intensidad", y esto dará como resultado una pérdida limitada de la función pulmonar, un número reducido de exacerbaciones de la EPOC, una mejor salud mental y una autoevaluación de la salud.

Razón fundamental:

Dejar de fumar en pacientes con EPOC mejora la supervivencia y reduce el número de exacerbaciones. Desafortunadamente, relativamente pocos pacientes con EPOC logran dejar de fumar de forma permanente, incluso con ayuda farmacológica.

Objetivo principal: determinar si una intervención de alta intensidad en comparación con una intervención de baja intensidad puede conducir a un abandono del hábito tabáquico anamnésico y bioquímico persistente (>12 meses) en fumadores más activos con EPOC.

Objetivo secundario 1: investigar, dentro del diseño de estudio aleatorizado, seguimiento a largo plazo durante 2 años y 5 años, si la aparición de síntomas depresivos y síntomas de ansiedad es diferente en los de "alta intensidad" y "baja intensidad". grupo. Esto se estima por medio de a. Cuestionarios de depresión y b. Consumo de productos farmacéuticos que se recetan principalmente para estas condiciones.

Objetivo secundario 2: caracterizar los cambios en el microbioma respiratorio entre fumadores activos con EPOC y pacientes con EPOC que han dejado de fumar para averiguar si el microbioma de las vías respiratorias se adapta/cambia después de dejar de fumar.

Fondo:

La EPOC es una enfermedad pulmonar incurable y potencialmente mortal caracterizada por problemas respiratorios persistentes y flujo de aire deficiente en los pulmones. A nivel mundial, se estima que aprox. 250 millones de personas tienen EPOC y eso aprox. 3 millones de muertes anuales, que corresponden al 5% de todas las muertes en todo el mundo, son causadas por la EPOC. En Dinamarca, hay alrededor de 320.000 personas con EPOC, donde aprox. 5500 mueren a causa de la EPOC cada año, lo que convierte a la enfermedad en la tercera causa de muerte más frecuente en Dinamarca. El tabaquismo es, con mucho, la causa más importante del desarrollo de la EPOC al causar inflamación pulmonar, lo que conduce a la liberación de radicales oxidativos, y esto a su vez conduce a la destrucción del tejido pulmonar (tanto el tejido respiratorio como el tejido conductor). Los fumadores de cigarrillos tienen una mayor incidencia de síntomas respiratorios y función pulmonar anormal, una mayor disminución anual del FEV1 (volumen espiratorio forzado durante 1 segundo) y una mayor tasa de mortalidad que los no fumadores.

Las exacerbaciones agudas (empeoramiento) de la EPOC (AEPOC) se asocian con un mayor riesgo de mortalidad debido a la disminución de la función pulmonar y el nivel de actividad y, a menudo, conducen a la hospitalización. Este es uno de los mayores costos para el sistema de salud para el tratamiento de la EPOC. Además, hay evidencia de que la AEPOC aumenta el riesgo de infarto de miocardio y accidentes cerebrovasculares. De esta forma, dejar de fumar será la intervención más eficaz para frenar el desarrollo de la EPOC, así como aumentar la supervivencia y reducir la morbilidad. En general, fumar tabaco aumenta la mortalidad y la morbilidad grave, así como los síntomas en los pacientes con EPOC, y dejar de fumar debe ser la máxima prioridad en el tratamiento de la EPOC.

Evidencia actual de dejar de fumar:

Sin embargo, dejar de fumar solo tiene éxito en una minoría de pacientes con EPOC. En un estudio de intervención de 2011 (N = 499), después de 12 meses, solo el 18,6 % de los pacientes con EPOC tratados con vareniclina seguían dejando de fumar, mientras que el 5,6 % de los pacientes del grupo placebo lo habían conseguido. A pesar de una diferencia significativa en el riesgo absoluto del 13 % entre el grupo de vareniclina y el de placebo, sigue siendo >80 % de los pacientes con EPOC en el grupo de vareniclina que fuman después de 12 meses, lo que no es satisfactorio.

En un estudio observacional de 2008 entre pacientes con EPOC que participaron en un nuevo programa para dejar de fumar de 1 año (N = 247), las tasas de abandono del hábito de fumar llegaron al 52 % después de 1 año y al 38 % después de 3 años. Los resultados se compararon con un grupo de pacientes con EPOC que recibieron atención normal (N = 231), en el que las tasas de abandono del hábito de fumar fueron del 7 % después de 1 año y del 10 % después de 3 años. El programa de cesación tabáquica en los pacientes que participaron en el nuevo programa incluyó un período de ingreso hospitalario de 2 semanas, sesiones grupales donde se recomendó/aconsejó la terapia de reemplazo de nicotina (TSN) y el ejercicio, además de llamadas telefónicas con personal especialmente capacitado quienes dieron retroalimentación y apoyo para dejar de fumar durante todo el año. Aunque estos resultados son muy inspiradores, las debilidades obvias en el diseño dejan abiertas numerosas posibilidades de errores en las estimaciones. Un programa para dejar de fumar tan avanzado y multipunto nunca se ha probado en un diseño sólido como un ensayo controlado aleatorizado.

Método:

Diseño:

Estudio A) Un estudio aleatorizado, abierto, de superioridad, multicéntrico, de intervención de 2 brazos, en el que se examina si una intervención de "alta intensidad" hace que menos personas (diagnosticadas con EPOC) fumen después de 12 meses que en una intervención de "baja intensidad". "intensidad" de intervención en personas diagnosticadas de EPOC. También se analizará en los mismos tiempos el efecto sobre la supervivencia a 12, 24 y 48 meses, la incidencia de exacerbaciones de la EPOC, el número de ingresos por todas las causas y los ingresos cardiovasculares.

Estudio B) Depresión/ansiedad en el marco del estudio aleatorizado (grupo "alta intensidad" vs. "baja intensidad"). Medida mediante cuestionarios y mediante registro de la prescripción de fármacos para la depresión y la ansiedad.

Estudio C) Un estudio microbiológico en el marco del estudio aleatorizado, cuyo objetivo es investigar el microbioma respiratorio y los posibles cambios en los participantes de los dos grupos aleatorizados. Análisis de subgrupos para participantes que fuman activamente vs. que han dejado de fumar y análisis exploratorios para determinar si el microbioma cambia dentro de los 6 meses posteriores

Recopilación de datos:

La gestión diaria principal del proyecto está a cargo del director del proyecto. Además, se capacita a un grupo de proyecto, compuesto por profesionales de la salud de los departamentos involucrados, para ayudar al director del proyecto con el reclutamiento, la toma de muestras y el seguimiento de los participantes. El reclutamiento en la práctica general lo realiza la enfermera capacitada en el proyecto.

Al ingresar al programa y todas las visitas en el futuro (después de 1, 3, 6, 12, 24 y 36 meses), se convoca al participante a una conversación con el personal, preguntándole si fuma (sí o no) y si si, cuanto. Además, se toma una muestra de orina para el análisis de cotinina para la verificación bioquímica del estado de fumador y muestras de sangre estándar para examinar el estado de salud en estas visitas (analizado en el Departamento de Bioquímica Clínica, KBA). Además, los cuestionarios: prueba de evaluación de la EPOC (CAT), escala de disnea del Consejo de Investigación Médica (MRC) y escala de ansiedad y depresión hospitalaria (HADS) se completan con el participante. En el caso de visitas de inclusión y seguimiento a los 3, 6, 12, 24 y 36 meses, también se realizan espirometrías a intervalos regulares. La medición de la altura se realiza mediante la inclusión en el estudio junto con la medición del peso, que solo se mide después de 6, 12, 24 y 36 meses para controlar el IMC.

La puntuación de la escala de depresión de Hamilton (HAM-D) se realiza por inclusión, después de 12, 24 y 36 meses y si la puntuación se vuelve alta (≥25), es decir, que existe un alto riesgo de desarrollar depresión, el participante es derivado para un examen. para la depresión a través de su propio médico.

Además, se inducen muestras de esputo (con agua salina isotónica) para análisis de microbioma por inclusión del estudio, y nuevamente a los 12 meses en los primeros 50 participantes del grupo de "alta intensidad" que dejan de fumar, y en los primeros 50 participantes en el grupo de "baja intensidad", que no dejan de fumar.

Intervención:

Se incluirán 600 fumadores activos con EPOC. Estratificado por edad (>65 años frente a 65 años) y número de cigarrillos diarios (>5/día frente a ≤5/día). Hay bloques aleatorios de diferentes tamaños (4-8). Los tamaños de los bloques se ocultarán a los investigadores.

Los participantes serán asignados aleatoriamente a uno de los siguientes dos grupos de tratamiento:

1. "Grupo de baja intensidad": se anima a dejar de fumar a través del propio médico y se prescribe vareniclina durante 12 semanas.
2. "Grupo de alta intensidad": a. Vareniclina durante 12 semanas b. Sesiones de grupo - en total 30 sesiones divididas en 6 meses i. Fase de preparación: 5 sesiones ii. Día 1-14: 5 sesiones iii. Día 15-30: 5 sesiones iv. Día 31-60: 5 sesiones v. Día 61-90: 5 sesiones vi. Día 90-180: 5 sesiones

Las sesiones de grupo están controladas por:

I. Enfermera Pulmonar [Mapeo de diferentes patrones de tabaquismo y diferentes razones para fumar. ¿Cuándo es mejor fumar? Cuando en el proceso, el fumar comienza a caer. Situaciones de peligro en relación con las recaídas en el tabaquismo. Enfoque inicial en las ansias de nicotina y los métodos de afrontamiento] II. Médico neumólogo [Función pulmonar, Edad pulmonar, Anatomía, Fisiología, Fisiopatología del cáncer de pulmón y EPOC]. Concéntrese en por qué es bueno dejar de fumar. ¿Hay algo que quiera experimentar en su vida que fumar pueda prevenir? ¿O por la muerte o porque la enfermedad lo impediría? tercero Psicólogo [Enfóquese en el comportamiento antes de fumar y cómo este comportamiento se ralentiza en una etapa temprana. Lidiando con el tabaquismo. Estrategias cognitivas para dejar de fumar. Manejar habito digito-oral].

IV. Fisioterapeuta [Formación sobre cómo mejorar la forma física general. Formación de programas individuales de formación].

V. Dietista (enfoque en mantener el peso (en ambos sentidos), nutrición). Sugerencias de qué comer por antojo de fumar.

c) Relaciones y retención a través de estas: i. Línea directa y consultas telefónicas programadas:

1. Se establece una línea directa a la que puede llamar el "grupo de alta intensidad".

2. Llamadas semanales a todos los participantes del proyecto durante 26 semanas. Llame por 5-10 min. Si el participante no ha tenido recaída, se llamará semana 34 y semana 42. Si el participante ha tenido una recaída, las llamadas continúan hasta que esté libre de recaídas durante 10 semanas, luego la semana 34 y la semana 42.

   d) "Acuerdo de amigos": i. Los participantes que completaron el programa y dejaron de fumar se emparejan con los nuevos en el programa. Una frecuencia de reunión de aprox. cada 7-14 días. Los primeros participantes se emparejan con pacientes de la consulta externa de medicina respiratoria que han dejado de fumar.

   Los pacientes con EPOC temen las exacerbaciones agudas ya que esto aumenta la disnea, la tos, el esputo y se asocia con una morbimortalidad importante. Dejar de fumar es la mejor intervención para las exacerbaciones y la progresión de la EPOC en fumadores activos con EPOC. El beneficio potencial de este proyecto es prevenir las exacerbaciones de la EPOC relacionadas con el tabaquismo y, por lo tanto, reducir la logística y los costos de hospitalización y tratamiento de la EPOC. Además, los participantes pueden beneficiarse potencialmente de menos depresiones mentales, una mayor calidad de vida autoevaluada y longevidad de los pacientes con EPOC y pueden reducir el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón (la principal causa de muerte en pacientes con EPOC con >50% de función pulmonar ( FEV1) conservado) y otras enfermedades relacionadas con el tabaquismo. Posiblemente, el proyecto también puede hacer que los fumadores "sanos" dejen de fumar. Con base en esto, los investigadores creen que el experimento es científicamente sólido y que los participantes del ensayo no estarán expuestos a riesgos irresponsables.