TOBacco STOP na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - Ensaio - Protocolo do Estudo (TOB-STOP-COP)

Hipótese:

Uma intervenção de cessação do tabagismo de "alta intensidade" é superior em levar à cessação do tabagismo permanente (> 12 meses) em fumantes ativos com DPOC do que uma intervenção de cessação do tabagismo municipal padrão baseada em diretrizes.

Hipótese secundária: A progressão da DPOC será reduzida no "grupo de alta intensidade", e isso resultará em perda limitada da função pulmonar, número reduzido de exacerbações da DPOC, melhora da saúde mental e autoavaliação da saúde.

Justificativa:

Parar de fumar em pacientes com DPOC melhora a sobrevida e reduz o número de exacerbações. Infelizmente, relativamente poucos pacientes com DPOC conseguem parar de fumar permanentemente, mesmo com ajuda farmacológica.

Objetivo primário: determinar se uma intervenção de alta intensidade em comparação com uma intervenção de baixa intensidade pode levar à cessação do tabagismo anamnéstica e bioquímica persistente (> 12 meses) em fumantes mais ativos com DPOC.

Objetivo secundário 1: investigar, dentro do desenho do estudo randomizado, com acompanhamento de longo prazo de 2 anos e 5 anos, se a ocorrência de sintomas depressivos e sintomas de ansiedade é diferente na "alta intensidade" e na "baixa intensidade" grupo. Isso é estimado por meio de a. Questionários de depressão e b. Consumo de medicamentos prescritos principalmente para essas condições.

Objetivo secundário 2: caracterizar as mudanças no microbioma respiratório entre fumantes ativos com DPOC e pacientes com DPOC que pararam de fumar para descobrir se o microbioma das vias aéreas se adapta/altera após a cessação do tabagismo.

Fundo:

A DPOC é uma doença pulmonar incurável e com risco de vida, caracterizada por problemas respiratórios persistentes e fluxo de ar insuficiente nos pulmões. Globalmente, estima-se que aprox. 250 milhões de pessoas têm DPOC e que aprox. 3 milhões de mortes anualmente, correspondendo a 5% de todas as mortes no mundo, são causadas pela DPOC. Na Dinamarca, existem cerca de 320.000 pessoas com DPOC, onde aprox. 5.500 morrem devido à DPOC a cada ano, tornando a doença a terceira causa de morte mais frequente na Dinamarca. O tabagismo é de longe a causa mais importante do desenvolvimento da DPOC, causando inflamação pulmonar, que leva à liberação de radicais oxidativos, o que, por sua vez, leva à destruição do tecido pulmonar (tanto do tecido respiratório quanto do tecido condutivo). Fumantes de cigarro apresentam maior incidência de sintomas respiratórios e função pulmonar anormal, maior queda anual do VEF1 (volume expiratório forçado por 1 segundo) e maior taxa de mortalidade do que não fumantes.

Exacerbações agudas (agravamento) da DPOC (AECOPD) estão associadas ao aumento do risco de mortalidade devido à diminuição da função pulmonar e do nível de atividade e muitas vezes levam à hospitalização. Este é um dos maiores custos para o sistema de saúde no tratamento da DPOC. Além disso, há evidências de que a EADPOC aumenta o risco de infarto do miocárdio e acidentes vasculares cerebrais. Desta forma, a cessação tabágica será a intervenção mais eficaz para travar o desenvolvimento da DPOC, bem como aumentar a sobrevivência e reduzir a morbilidade. No geral, o tabagismo aumenta a mortalidade e a morbidade grave, bem como os sintomas em pacientes com DPOC, e a cessação do tabagismo deve ser a principal prioridade no tratamento da DPOC.

Evidências atuais de cessação do tabagismo:

No entanto, a cessação do tabagismo só é bem-sucedida em uma minoria de pacientes com DPOC. Em um estudo de intervenção de 2011 (N = 499), após 12 meses, apenas 18,6% dos pacientes com DPOC tratados com vareniclina ainda pararam de fumar, enquanto 5,6% dos pacientes do grupo placebo conseguiram isso. Apesar de uma diferença significativa no risco absoluto de 13% entre o grupo vareniclina e placebo, ainda é >80% dos pacientes com DPOC no grupo vareniclina que fumam após 12 meses, o que não é satisfatório.

Em um estudo observacional de 2008 entre pacientes com DPOC que participaram de um novo programa de cessação do tabagismo de 1 ano (N = 247), as taxas de cessação do tabagismo chegaram a 52% após 1 ano e 38% após 3 anos. Os resultados foram comparados com um grupo de pacientes com DPOC que receberam cuidados normais (N = 231), no qual as taxas de cessação do tabagismo foram de 7% após 1 ano e 10% após 3 anos. O programa de cessação do tabagismo nos pacientes que participaram do novo programa incluiu um período de internação de 2 semanas em hospitais, sessões de grupo em que terapia de reposição de nicotina (NRT) e exercícios foram recomendados/aconselhados, além de ligações telefônicas com equipe especialmente treinada que deu feedback e apoio para a cessação do tabagismo ao longo do ano. Embora esses resultados sejam muito inspiradores, as deficiências óbvias no projeto deixam em aberto inúmeras possibilidades de erros nas estimativas. Uma cessação do tabagismo tão avançada e multiponto nunca foi testada em um projeto sólido como um estudo controlado randomizado.

Método:

Projeto:

Estudo A) Um estudo randomizado aberto, de superioridade, multicêntrico, de intervenção de 2 braços, no qual é examinado se uma intervenção de "alta intensidade" faz com que menos pessoas (diagnosticadas com DPOC) fumem após 12 meses do que em um "baixo -intensidade" em pessoas diagnosticadas com DPOC. O efeito na sobrevida em 12, 24 e 48 meses, incidência de exacerbações da DPOC, número de internações por todas as causas e admissões cardiovasculares também serão analisados ​​nos mesmos momentos.

Estudo B) Depressão/ansiedade no âmbito do estudo randomizado (grupo "alta intensidade" vs. "baixa intensidade"). Medido por meio de questionários e registro da prescrição de medicamentos para depressão e ansiedade.

Estudo C) Um estudo microbiológico dentro da estrutura do estudo randomizado, que visa investigar o microbioma respiratório e possíveis alterações nos participantes dos dois grupos randomizados. Análises de subgrupo para participantes que fumam ativamente versus pararam e análises exploratórias para determinar se o microbioma muda dentro de 6 meses após

Coleção de dados:

O principal gerenciamento diário do projeto é feito pelo gerente de projeto. Além disso, um grupo de projeto, formado por profissionais de saúde das áreas envolvidas, é capacitado para auxiliar o gestor do projeto no recrutamento, amostragem e acompanhamento dos participantes. O recrutamento na clínica geral é feito pela enfermeira treinada pelo projeto.

Ao ingressar no programa e em todas as visitas futuras (após 1, 3, 6, 12, 24 e 36 meses), o participante é convocado para uma conversa com a equipe, perguntando se o participante fuma (sim x não), e se sim quanto. Além disso, uma amostra de urina é coletada para análise de cotinina para verificação bioquímica do status de tabagismo e amostras de sangue padrão para examinar o estado de saúde nessas visitas (analisadas no Departamento de Bioquímica Clínica, KBA). Além disso, os questionários: COPD Assessment Test (CAT), escala de dispnéia do Medical Research Council (MRC) e escala hospitalar de ansiedade e depressão (HADS) são preenchidos com o participante. No caso de visitas de inclusão e acompanhamento após 3, 6, 12, 24 e 36 meses, a espirometria também é realizada em intervalos regulares. A aferição da estatura é feita por inclusão no estudo juntamente com a aferição do peso, que só é aferido após 6, 12, 24 e 36 meses para monitorar o IMC.

A pontuação da escala de Depressão de Hamilton (HAM-D) é realizada por inclusão, após 12, 24 e 36 meses e se a pontuação se tornar alta (≥25), ou seja, há alto risco de desenvolver depressão, o participante é encaminhado para exame para depressão através de seu próprio médico.

Além disso, amostras de escarro são induzidas (com água salina isotônica) para análise do microbioma por inclusão no estudo e novamente após 12 meses nos primeiros 50 participantes do grupo de "alta intensidade" que pararam de fumar e nos primeiros 50 participantes no grupo de "baixa intensidade", que não para de fumar.

Intervenção:

Serão incluídos 600 fumantes ativos com DPOC. Estratificado por idade (>65 anos vs. 65 anos) e número de cigarros diários (>5/dia vs. ≤5/dia). Existem blocos aleatórios de tamanhos variados (4-8). Os tamanhos dos blocos serão ocultados para os investigadores.

Os participantes serão randomizados para um dos dois grupos de tratamento a seguir:

1. "Grupo de baixa intensidade": estimulado a parar de fumar por meio do próprio médico e vareniclina é prescrita por 12 semanas.
2. "Grupo de alta intensidade": a. Vareniclina por 12 semanas b. Grupo-sessões - em todas as 30 sessões divididas em 6 meses i. Fase de preparação: 5 sessões ii. Dia 1-14: 5 sessões iii. Dia 15-30: 5 sessões iv. Dia 31-60: 5 sessões v. Dia 61-90: 5 sessões vi. Dia 90-180: 5 sessões

As sessões de grupo são controladas por:

I. Pneumologista [Mapeamento de diferentes padrões de tabagismo e diferentes razões para fumar. Quando fumar é o maior? Quando no processo, o fumo começa a cair. Situações perigosas na recaída do tabagismo. Foco inicial no desejo de nicotina e métodos de enfrentamento] II. Médico pneumologista [Função pulmonar, Idade pulmonar, Anatomia, Fisiologia, Fisiopatologia do cancro do pulmão e DPOC]. Concentre-se em por que parar de fumar é bom. Existe alguma coisa que você gostaria de experimentar em sua vida que fumar pode prevenir? Pela morte ou porque a doença o impediria? III. Psicólogo [Concentre-se no comportamento antes de fumar e como esse comportamento é retardado em um estágio inicial. Enfrentamento pelo tabagismo. Estratégias cognitivas para parar de fumar. Lidar com o hábito digito-oral].

4. Fisioterapeuta [Treinamento sobre como melhorar a forma física geral. Formando programas de treinamento individual].

V. Nutricionista (foco em manter o peso (nos dois sentidos), nutrição). Sugestões para o que comer por desejo de fumar.

c) Relacionamentos e retenção através deles: i. Linha direta e consultas agendadas por telefone:

1. É estabelecida uma linha direta para a qual o "grupo de alta intensidade" pode ligar.

2. Chamadas semanais para todos os participantes do projeto durante 26 semanas. Ligue para 5-10 min. Se o participante não teve recaída, serão chamadas de semana 34 e semana 42. Se o participante teve recaída, as ligações continuam até que não haja recaída por 10 semanas, depois na semana 34 e na semana 42.

   d) "Arranjo de amigos": i. Os participantes que concluíram o programa e se tornaram livres do fumo são combinados com os novos no programa. Uma frequência de reunião de aprox. a cada 7-14 dias. Os primeiros participantes são pareados com pacientes do ambulatório de medicina respiratória que pararam de fumar.

   Os pacientes com DPOC temem exacerbações agudas, uma vez que aumentam a dispnéia, a tosse, a expectoração e estão associadas a morbidade e mortalidade significativas. A cessação do tabagismo é a melhor intervenção para exacerbações e progressão da DPOC em fumantes ativos com DPOC. O benefício potencial deste projeto é prevenir as exacerbações da DPOC relacionadas ao tabagismo e, assim, reduzir a logística e os custos de hospitalização e tratamento da DPOC. Além disso, os participantes podem potencialmente se beneficiar de menos depressões mentais, aumento da autoavaliação da qualidade de vida e longevidade de pacientes com DPOC e podem reduzir o risco de desenvolver câncer de pulmão (a principal causa de morte em pacientes com DPOC com > 50% de função pulmonar ( VEF1) preservado) e outras doenças relacionadas ao tabagismo. Possivelmente, o projeto também pode fazer com que fumantes "saudáveis" parem de fumar. Com base nisso, os investigadores acreditam que o experimento é cientificamente sólido e que os participantes do estudo não serão expostos a riscos irresponsáveis.