Prehabilitación Quirúrgica en Cáncer de Mama.

INTRODUCCIÓN El Instituto Nacional del Cáncer estimó 625 mil nuevos casos de cáncer (excluyendo los casos de cáncer de piel no melanoma) en Brasil por cada año entre 2020-2022. En 2018, ocurrieron 2,1 millones de nuevos casos de cáncer de mama en el mundo, equivalente al 11,6% de todos los cánceres estimados, siendo el primero en el ranking de cánceres para mujeres. Entre los factores de riesgo ambientales y conductuales para el cáncer de mama, el consumo de alcohol, el exceso de peso corporal y la inactividad física, son algunos de los factores modificables. La obesidad, como factor de riesgo del cáncer de mama, hace que muchas mujeres sean obesas en el momento del diagnóstico y del inicio del tratamiento. Adherirse a una alimentación saludable y ejercicio puede proteger y/o disminuir el riesgo de cáncer de mama, además de mejorar los resultados durante y después de la fase activa del tratamiento.

Luego del diagnóstico de la enfermedad y evaluación de su estadio, el tratamiento puede definirse como neoadyuvante o adyuvante; locus sistémico o regional. Los tratamientos para el cáncer de mama provocan disfunciones cardiovasculares, que se deben a factores relacionados con la edad, enfermedades crónicas preexistentes, comorbilidades como el tabaquismo, la dislipidemia y la obesidad, además del tratamiento del cáncer. Las terapias para el cáncer de mama tienen una fuerte asociación con el deterioro de la función cardíaca, desde cambios transitorios y reversibles hasta disfunciones permanentes, así como cambios en el metabolismo de los lípidos.

Los efectos cardiotóxicos de los tratamientos contra el cáncer también pueden afectar la actividad vagal y, por lo tanto, influir en el equilibrio autonómico cardíaco. A largo plazo, el desequilibrio autonómico se asocia con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y mortalidad y, además, la disfunción autonómica que es común en muchos tipos de cáncer conduce a un aumento del tono simpático y una disminución del tono vagal cardíaco. Como una forma de evaluar la actividad autonómica y la respuesta vagal, se han adoptado medidas de variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC). Se observó una reducción en la modulación parasimpática y los índices de HRV en mujeres con cáncer de mama que recibieron quimioterapia, radioterapia y terapia hormonal después de un año de tratamiento. El entrenamiento físico, que ya tiene resultados satisfactorios en pacientes con cáncer en relación con la calidad de vida relacionada con la salud, la funcionalidad y otros aspectos, también mostró beneficios en la modulación autonómica de pacientes con cáncer de mama. En pacientes sin cáncer, las intervenciones de ejercicio muestran mejoras en la modulación de la función autonómica, minimizando los problemas cardiovasculares y reduciendo la mortalidad después de episodios de infarto de miocardio.

Además de los efectos cardiotóxicos, el tratamiento del cáncer favorece la aparición de alteraciones musculares. Una revisión sistemática con 754 mujeres con cáncer de mama mostró la sarcopenia como factor de riesgo de mortalidad en el 68% de las pacientes. No sólo la fisiopatología del cáncer, sino también los fármacos utilizados para su tratamiento contribuyen a la pérdida de masa muscular.

Las investigaciones indican que el ejercicio físico puede mitigar las disminuciones inducidas por el tratamiento del cáncer. Existe evidencia suficiente para respaldar que el ejercicio mejora el estado físico antes, durante y después de completar el tratamiento. Un programa de rehabilitación cardiovascular basado en la educación y el asesoramiento conductual ofrece una modificación del riesgo cardíaco, aumenta la capacidad funcional, asegura el seguimiento del estado funcional del paciente, mejora el bienestar psicosocial y puede reducir las hospitalizaciones recurrentes.

La rehabilitación domiciliaria puede ser una alternativa para pacientes con riesgo cardíaco moderado, capacidad de autocontrol y con dificultades para asistir por motivos sociales o de desplazamiento. Considerando el perfil del usuario del Sistema Único de Salud, las intervenciones en el hogar y en la comunidad parecen ser la mejor vía, junto con los contactos telefónicos para consultas y/o orientación.

La precalificación en el tratamiento del cáncer es una oportunidad para aumentar las reservas fisiológicas incluso antes de las terapias neoadyuvantes o la cirugía, con la intención de mejorar los resultados y acelerar la recuperación. Puede consistir en ejercicios físicos, intervenciones nutricionales y psicosociales.

Conocer el perfil nutricional de los pacientes es de gran importancia considerando el impacto negativo de un estado nutricional deteriorado en los resultados postoperatorios. Se ha informado que el exceso de peso o la depleción son un factor que influye negativamente en los resultados quirúrgicos y oncológicos. La identificación de pacientes con riesgo nutricional y probable sarcopenia definirá una orientación nutricional temprana a través de una dieta individualizada con foco en mejorar la composición corporal, el control glucémico, ya que el control glucémico preoperatorio se asocia a una menor incidencia de complicaciones infecciosas; y manejo de los síntomas relacionados con el tratamiento del cáncer.

Combinado con el tratamiento, el asesoramiento conductual es efectivo para motivar cambios en el estilo de vida, que son parte de los factores de riesgo modificables para el cáncer de mama. Pensando en los riesgos que acompañan al diagnóstico de cáncer de mama, una rehabilitación enfocada en tratar los padecimientos actuales y anticipar futuras complicaciones son los primeros pasos para mejorar los resultados de la atención y reducir costos.

OBJETIVOS Objetivo principal Evaluar la efectividad del ejercicio físico en un programa de prehabilitación quirúrgica para mujeres con diagnóstico de cáncer de mama que se sometieron a tratamiento oncológico con propuesta terapéutica curativa en el Hospital Oncológico III del Instituto Nacional del Cáncer.

Objetivos específicos

• Describir las características sociodemográficas y clínicas de la población de estudio
• Identificar la tasa de adherencia al ejercicio físico y factores asociados;
• Evaluar los cambios en la capacidad funcional y cardiopulmonar, la fatiga, la calidad de vida relacionada con la salud, el nivel de actividad física, la modulación autonómica cardíaca y la sarcopenia en mujeres con diagnóstico de cáncer de mama, antes y después del tratamiento quirúrgico y durante los períodos de seguimiento. según el grupo de intervención;
• Evaluar el estado nutricional y la composición corporal en la inclusión de las pacientes en el estudio y antes del tratamiento quirúrgico en todas las mujeres participantes;
• Verificar la asociación entre el ejercicio físico regular antes del tratamiento quirúrgico y la capacidad funcional y cardiopulmonar, la fatiga, el nivel de actividad física, la calidad de vida relacionada con la salud, la modulación autonómica cardíaca y la sarcopenia en comparación con el grupo control;
• Describir la percepción de los pacientes sobre la realización de ejercicios de prehabilitación;
• Evaluar el cambio conductual en la práctica de ejercicios físicos tras el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama.

TAMAÑO DE LA MUESTRA Para el cálculo del tamaño de la muestra se consideró una incidencia de complicaciones (resultados) del 10% en el grupo intervención y del 30% en el grupo control, con un error alfa de 0,05, un error beta de 0,20 y una potencia del 80%. En base a estos parámetros, será necesario incluir 62 pacientes en cada grupo. Sin embargo, debido a la evaluación de diferentes resultados y la falta de datos sobre la incidencia de complicaciones en esta población, todos los pacientes elegibles serán incluidos en el período de inclusión del estudio.

PÉRDIDAS DE CONTROL Las pérdidas relacionadas con el cambio, la falta de información y el abandono representarán un número pequeño, ya que los pacientes permanecen en tratamiento de cáncer durante aproximadamente 5 años en la institución. Las pérdidas irrecuperables tendrán datos recogidos de la historia clínica para ser contrastados con los pacientes que completaron el seguimiento.

ANÁLISIS DE DATOS Los datos serán analizados por intención de tratar. El análisis descriptivo se realizará mediante medidas de tendencia central y dispersión (variables cuantitativas) y distribución de frecuencia absoluta y relativa (variables cualitativas).

Para evaluar la distribución normal de los resultados y las variables de control cuantitativas, se realizará la prueba de Kolmogorov-Smirnov.

Para evaluar los cambios entre grupos en las etapas pre y/o post intervención, se compararán los valores medios mediante la prueba t-student o la prueba U de Mann-Whitney (distribución no paramétrica). Al analizar la comparación pre-versus después de la intervención intragrupo, se considerará la prueba t-student pareada. Para todos los análisis, el valor de p inferior a 0,05 se considerará estadísticamente significativo.

Para evaluar la linealidad entre el resultado y las variables de ajuste cuantitativas, se realizará el diagrama de dispersión. Se categorizarán las variables independientes cuantitativas que no tengan una distribución normal. Para probar la colinealidad de las variables independientes categóricas, se realizará la correlación de Pearson.

Para evaluar la asociación entre los grupos de intervención y los resultados cuantitativos, las diferencias entre las medias serán calculadas y probadas por análisis de varianza, considerando un valor de p <0,20. La regresión lineal múltiple se realizará mediante el método enter (stepwise forward), considerando el intervalo de confianza del 95%. La homocedasticidad y los posibles sesgos del modelo se analizarán mediante análisis residual y se observarán todos los supuestos. Para identificar el poder explicativo del modelo, se realizará el coeficiente de determinación. La asociación entre los grupos de intervención y los resultados categóricos se realizará mediante análisis univariado, utilizando la razón de posibilidades (OR), asumiendo intervalos de confianza del 95% (IC del 95%). Asociaciones con significancia clínica y estadística en el análisis univariado (considerando p<0, ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES Este estudio fue presentado al Comité de Ética en Investigación del Instituto Nacional del Cáncer (CEP/INCA), bajo el CAAE 42627521.6.0000.5274, y aprobado según dictamen 4.576.731. En el momento del reclutamiento, las mujeres serán instruidas sobre los objetivos del estudio y aquellas que acepten participar firmarán el Formulario de Consentimiento Libre e Informado (FCI).

RIESGOS Y BENEFICIOS La realización de evaluaciones físicas no supondrá ningún riesgo para la salud de los pacientes. La práctica de ejercicios físicos no supervisados ​​es segura para personas sin ningún deterioro crónico de la salud, como ya se mencionó en los criterios de exclusión. Para reducir los riesgos, los pacientes serán instruidos sobre el nivel de esfuerzo durante la práctica y sobre los signos y síntomas de descompensación, siendo instruidos para contactar al investigador, si es necesario. A pesar del pequeño riesgo, palpitaciones, sudoración excesiva, mareos y dificultad para respirar. puede ocurrir al hacer ejercicio en casa. Si esto ocurre, se indicará a los pacientes que finalicen el ejercicio y se pongan en contacto con el equipo de investigación. La población de estudio se beneficiará indirectamente a través de los resultados, que analizarán la eficacia del programa de prehabilitación en la mejora de la capacidad funcional, la fatiga, la calidad de vida relacionada con la salud, el nivel de actividad física y la modulación autonómica de mujeres en tratamiento por cáncer de mama. permitiendo planificar acciones para el control de las complicaciones. El grupo de intervención, que realizará ejercicios físicos domiciliarios de acuerdo con las directrices, se beneficiará de los efectos del ejercicio físico sobre el bienestar físico y emocional. Al adherirse a un hábito saludable, mejora el acondicionamiento físico, la salud mental y la calidad de vida relacionada con la salud.

FINANCIAMIENTO Esta investigación no impondrá carga alguna a la institución, ya que los pacientes serán evaluados el día que asistan a sus consultas de rutina y demás información será recolectada de la historia clínica física y/o electrónica. El resto de materiales correrán a cargo de los investigadores responsables.