P0.1 y falla de extubación en pacientes críticos
Presión de oclusión de las vías respiratorias (P0.1) para predecir el fracaso de la extubación en pacientes en estado crítico: un estudio de cohorte prospectivo
El destete y la extubación son pasos esenciales para el manejo de pacientes en estado crítico cuando ya no se requiere ventilación mecánica (VM). El fracaso de la extubación (EF) ocurre en aproximadamente el 10-30% (1,2) de todos los pacientes que cumplen los criterios de preparación y han tolerado una prueba de respiración espontánea (SBT). La FE se asocia con VM prolongada, así como con mayor morbilidad y mortalidad (2). Por lo tanto, la identificación temprana de pacientes críticamente enfermos que probablemente experimenten FE es vital para obtener mejores resultados.
La FE puede resultar de diferentes factores (respiratorios, metabólicos, neuromusculares), en particular del factor cardíaco, y puede ser causada por la incapacidad de la bomba de los músculos respiratorios para tolerar aumentos en la carga cardíaca y respiratoria (1,3).
El impulso respiratorio representa la intensidad del estímulo neural para respirar. En pacientes con ventilación mecánica, puede ser anormalmente bajo (es decir, suprimido o insuficiente) o anormalmente alto (es decir, excesivo) y, por lo tanto, dar como resultado un esfuerzo inspiratorio excesivamente bajo o alto, lo que puede provocar lesiones en los músculos respiratorios (es decir, miotrauma). (4,5) o a los pulmones. Una alta incidencia de impulso anormal (bajo o alto) puede explicar la alta incidencia de disfunción del diafragma en el momento de la separación de la ventilación mecánica (6).
La presión de oclusión de la vía aérea (P0.1) es la caída en la presión de la vía aérea (Paw) 100 milisegundos después del inicio de la inspiración durante una oclusión de la vía aérea al final de la espiración (7). La medición de P0.1 no es percibida por el paciente y no influye en el patrón respiratorio. Es, en teoría, una medida fiable del impulso respiratorio porque la brevedad de la oclusión explica que no se ve afectada por la respuesta del paciente a la oclusión y es independiente de la mecánica respiratoria (8). P0.1 también se ha correlacionado con el esfuerzo inspiratorio (9, 10) y se ha demostrado que en pacientes con ventilación mecánica asistida, P0.1 podría detectar un esfuerzo inspiratorio potencialmente excesivo (11).
P0.1 es una medida no invasiva y clínicamente disponible al lado de la cama ya que actualmente casi todos los ventiladores modernos proporcionan un medio para medirlo. Originalmente, una P0.1 alta durante una prueba de respiración espontánea se asoció con el fracaso, lo que sugiere que un impulso respiratorio alto podría predecir el fracaso del destete. Sin embargo, solo unos pocos y antiguos estudios clínicos investigaron la asociación entre P0.1 y el fracaso de la extubación (FE) y no fueron concluyentes (12,13). Presumimos que los pacientes con EF habrían aumentado los valores de P0.1 durante la prueba de respiración espontánea (SBT). Por lo tanto, los objetivos de nuestro estudio serán (1) evaluar la capacidad de los cambios en P0.1 (Delta-P0.1) durante SBT para predecir EF y (2) para evaluar si Delta-P0.1 es un predictor independiente de EF.
Descripción general del estudio
Estado
Intervención / Tratamiento
Descripción detallada
Los SBT del protocolo de desconexión se realizarán en pacientes semirrecostados en modo de ventilación con soporte de presión (PSV) con una presión inspiratoria de 5 cmH2O y una presión positiva al final de la espiración (PEEP) de 5 cmH2O según el protocolo de la UCI. La fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2) se ajustará para lograr un valor de saturación de oxígeno arterial > 90%, medido por oximetría de pulso. La duración de la SBT será de 30 minutos según el protocolo de la UCI. Los criterios que se utilizarán para la mala tolerancia a SBT son: (1) diaforesis; (2) uso de los músculos respiratorios accesorios; (3) FR > 35/min; (4) saturación de oxígeno por pulsioximetría < 90% con FiO2 ≥ 50%; (5) FC > 140/min o más de un 20 % de aumento desde el inicio; (6) Presión arterial sistólica >180 mmHg o <90 mmHg; (7) desarrollo de arritmias cardíacas; y/o bajo nivel de conciencia.
La decisión de detener SBT la tomarán los médicos. Los pacientes que fallarán en SBT serán cambiados a su modo de ventilación anterior y no se inscribirán en el estudio.
Los pacientes que completarán el SBT serán extubados y seguidos durante 72 horas. El equipo médico (médico, enfermera y terapeuta respiratorio) involucrado en la decisión de extubación no conocerá los resultados de P0.1. Se diagnosticará FE si el paciente es extubado pero requiere reintubación dentro de las siguientes 72 horas. Los criterios para insuficiencia respiratoria aguda después de la extubación son el desarrollo de al menos uno de los siguientes: (a) acidosis respiratoria con pH < 7,32 y presión arterial de CO2 (PaCO2) > 45 mmHg; (b) saturación arterial de oxígeno < 90% con FiO2 > 0,5; (c) FR > 35/min; d) signos clínicos de fatiga respiratoria.
El manejo de la insuficiencia respiratoria postextubación no estará protocolizado y quedará a criterio del médico.
Los parámetros ventilatorios, incluida la P0.1 y hemodinámica, incluido el EtCO2, se registrarán como el promedio de al menos tres mediciones inmediatamente antes de la SBT, durante la SBT y 30 minutos después del inicio de la SBT. Los gases en sangre arterial y venosa central (si hay una vía central) se medirán inmediatamente antes de la SBT y 30 minutos después del inicio de la SBT.
Tipo de estudio
Inscripción (Anticipado)
Contactos y Ubicaciones
Estudio Contacto
- Nombre: Jihad Mallat, MD, PhD
- Número de teléfono: +97125019000
- Correo electrónico: mallatj@clevelandclinicabudhabi.ae
Ubicaciones de estudio
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Amiens, Francia
- Amiens university hospital
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Contacto:
- Osama Abou Arab, MD, PhD
- Correo electrónico: abouao@gmail.com
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Arras, Francia
- Centre Hospitalier D'arras
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Dijon, Francia
- Dijon University Hospital
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Contacto:
- Pierre-Gregoire Guinot, MD, PhD
- Correo electrónico: guinotpierregregoire@gmail.com
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Criterios de participación
Criterio de elegibilidad
Edades elegibles para estudiar
Acepta Voluntarios Saludables
Géneros elegibles para el estudio
Método de muestreo
Población de estudio
Descripción
Criterios de inclusión:
- Todos los pacientes de 18 años o más que recibieron ventilación mecánica durante al menos 48 horas y cumplieron con los criterios de destete serán elegibles para la inscripción.
Los criterios de preparación para el destete que se emplearán son: (1) la resolución o mejora de la causa subyacente de insuficiencia respiratoria por la que se intubó al paciente; (2) estabilidad hemodinámica, definida como frecuencia cardíaca (FC) < 140/min y presión arterial sistólica entre 90 y 160 mmHg con dosis mínimas o nulas de vasopresores; (3) estado respiratorio estable, definido como saturación de oxígeno > 90 % con fracción de oxígeno inspirado (FiO2) ≤ 0,5 y presión espiratoria final positiva (PEEP) ≤ 8 cmH2O, frecuencia respiratoria (RR) ≤ 35/min, volumen tidal espontáneo (Vt) > 5 mL/kg, y sin acidosis respiratoria significativa; (4) estado mental adecuado y (5) tos adecuada.
Criterio de exclusión:
- Presencia de traqueotomía
- Órdenes de no reintubar
- el embarazo
- Ausencia de consentimiento informado
- Fracaso de la prueba de respiración espontánea.
Plan de estudios
¿Cómo está diseñado el estudio?
Detalles de diseño
Cohortes e Intervenciones
Grupo / Cohorte |
Intervención / Tratamiento |
|---|---|
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Fallo de extubación
Pacientes que requerirán ser reintubados dentro de las 72 horas posteriores a la extubación.
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Pacientes que requieren reintubación por insuficiencia respiratoria aguda.
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Éxito de la extubación
Pacientes que no requerirán reintubación dentro de las 72 horas posteriores a la extubación.
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¿Qué mide el estudio?
Medidas de resultado primarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
|---|---|---|
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Fallo de extubación
Periodo de tiempo: Dentro de las 72 horas posteriores a la extubación.
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para evaluar la capacidad de cambios en P01 (Delta-P0.1)
durante SBT para predecir el fracaso de la extubación después de 72 horas de extubación.
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Dentro de las 72 horas posteriores a la extubación.
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Medidas de resultado secundarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
|---|---|---|
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Delta-P01 como factor independiente del fracaso de la extubación
Periodo de tiempo: Dentro de las 72 horas posteriores a la extubación.
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Evaluar si Delta-P0.1 durante SBT es un predictor independiente de falla en la extubación
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Dentro de las 72 horas posteriores a la extubación.
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Fallo de extubación
Periodo de tiempo: 7 días después de la extubación
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Asociación entre Delta-P0.1 y fallo de extubación a los 7 días de extubación
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7 días después de la extubación
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Colaboradores e Investigadores
Patrocinador
Investigadores
- Investigador principal: Jihad Mallat, MD, PhD, Cleveland Clinic Abu Dhabi
Publicaciones y enlaces útiles
Publicaciones Generales
- Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, Pearl R, Silverman H, Stanchina M, Vieillard-Baron A, Welte T. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007 May;29(5):1033-56. doi: 10.1183/09031936.00010206.
- Goligher EC, Dres M, Fan E, Rubenfeld GD, Scales DC, Herridge MS, Vorona S, Sklar MC, Rittayamai N, Lanys A, Murray A, Brace D, Urrea C, Reid WD, Tomlinson G, Slutsky AS, Kavanagh BP, Brochard LJ, Ferguson ND. Mechanical Ventilation-induced Diaphragm Atrophy Strongly Impacts Clinical Outcomes. Am J Respir Crit Care Med. 2018 Jan 15;197(2):204-213. doi: 10.1164/rccm.201703-0536OC.
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- Fernandez R, Raurich JM, Mut T, Blanco J, Santos A, Villagra A. Extubation failure: diagnostic value of occlusion pressure (P0.1) and P0.1-derived parameters. Intensive Care Med. 2004 Feb;30(2):234-240. doi: 10.1007/s00134-003-2070-y. Epub 2003 Nov 8.
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Fechas importantes del estudio
Inicio del estudio (Anticipado)
Finalización primaria (Anticipado)
Finalización del estudio (Anticipado)
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