Efectos de un programa de reeducación funcional y adaptación ambiental en pacientes oncológicos con patología respiratoria asociada

En los últimos años, las mejoras en los tratamientos oncológicos, junto con una fuerte apuesta por las estrategias preventivas, han propiciado un mejor diagnóstico precoz y un mejor conocimiento de la propia patología oncológica, lo que se traduce en un aumento exponencial de la supervivencia de los pacientes con cáncer. Todo esto ha llevado a la creciente importancia del concepto de "larga supervivencia".

Junto a este aumento de la supervivencia y el consiguiente aumento del número de líneas de tratamiento utilizadas, se ha producido un aumento de los efectos secundarios que impactan negativamente en aspectos como la funcionalidad o la calidad de vida de los pacientes. Algunos de estos efectos pueden incluir astenia tumoral, ansiedad o patología respiratoria asociada (disnea). En algunos pacientes con cáncer avanzado, la disnea puede ser un signo clínico de enfermedad en etapa terminal. Aproximadamente el 41% de los pacientes de cuidados paliativos tienen disnea y el 46% de ellos la describen como moderada o grave. Además, esta incidencia aumenta significativamente en pacientes con diagnóstico anatomopatológico de cáncer de pulmón, alcanzando incidencias superiores al 73% en diversos estudios.

La mayoría de los pacientes perciben esta disnea como un factor limitante fuera de su control, lo que lleva a conductas de evitación que aumentan aún más su inactividad. Esto inevitablemente tiene un impacto negativo en su funcionalidad y conduce a patrones de miedo/evitación del ejercicio en pacientes con cáncer, como se observa en pacientes con dolor crónico, síndrome de fatiga crónica o fibromialgia. Los pacientes con problemas respiratorios se adaptan a sus síntomas reduciendo sus niveles de actividad. Esto provoca un deterioro de la condición física y disnea de esfuerzo, lo que se conoce como "ciclo respiratorio del paciente".

Para el control de la disnea, los investigadores creen que las medidas utilizadas en la práctica clínica convencional, desarrolladas principalmente desde un punto de vista farmacológico, se pueden implementar, pero que no son suficientes para lograr un control sintomático óptimo.

El tratamiento farmacológico actual no siempre consigue controlar el síntoma principal de las patologías respiratorias: la disnea, quizás por su carácter multifactorial. La mayoría de los pacientes perciben este síntoma como un factor limitante fuera de su control, lo que les lleva a adoptar conductas de evitación que aumentan su inactividad, con consecuencias negativas para su funcionalidad. Por tanto, desde el punto de vista de la atención integral del paciente, no sólo del síntoma, los investigadores han observado que es necesario utilizar otras intervenciones que consigan la readaptación del paciente a su actividad diaria.

Los investigadores han observado que los pacientes oncológicos con patología respiratoria se adaptan a sus síntomas reduciendo su nivel de actividad. Esto provoca un deterioro de su condición física y disnea de esfuerzo. La disnea conduce a una discapacidad progresiva con pérdida de movilidad, autoestima, trabajo y relaciones sociales.

Estos datos demuestran que la patología respiratoria asociada es un problema común en oncología, aún subestimado por los profesionales. Se ha observado que las personas con este proceso tienen dificultades para normalizar su vida diaria, ya sea por un deterioro de su estado clínico o por un problema para generalizar lo aprendido durante su estancia hospitalaria.

En cuanto a la intervención, el panel de la NCCN considera fundamental la educación y las técnicas de conservación de energía, siempre dentro de un programa completo de rehabilitación funcional.

Además de las medidas educativas, el panel de la NCCN recomienda la prescripción de técnicas de conservación de energía, presentándolas como útiles para controlar esta patología respiratoria asociada. Para ello, el panel analiza, por un lado, un ensayo clínico multicéntrico en el que participaron 296 pacientes actualmente en tratamiento activo, en los que se observó una reducción de la intensidad de los síntomas tras la aplicación del programa. Por otro lado, presentan un metaanálisis que incluye 113 estudios con una muestra total de 11.525 pacientes, mostrando una mejoría en los individuos tras el uso de medidas no farmacológicas para controlar la patología respiratoria asociada (tamaño del efecto ponderado, 0,30; IC 95% , 0,25-0,36; p<0,001).

La presencia común de patología respiratoria asociada en pacientes oncológicos es un factor que puede provocar cambios en la composición corporal, como pérdida de masa muscular o aumento de la grasa visceral. Este tipo de intervención no farmacológica ha demostrado ser una herramienta importante para mejorar los síntomas y algunos parámetros relacionados con la composición corporal. En el estudio de Madison et al, el ejercicio moderado (impedancia bioeléctrica) durante 12 semanas se asoció con una reducción de la grasa corporal en los sobrevivientes de cáncer colorrectal. Otro estudio demostró que una intervención de ejercicio de 8 semanas aumentó la masa del músculo esquelético y disminuyó la grasa visceral en un grupo de pacientes con cáncer de cabeza y cuello sometidos a quimioterapia. Fernández-Lao et al demostraron que un programa de ejercicio multimodal en pacientes con cáncer de mama condujo a una reducción de la grasa corporal y un aumento de la masa corporal magra en un grupo de pacientes con cáncer de mama. Sin embargo, a pesar de los efectos potenciales, hay poca evidencia de intervenciones de rehabilitación funcional que hayan evaluado los efectos sobre la composición corporal en pacientes con patología respiratoria asociada.

La evidencia científica y las conclusiones recientes de reuniones de expertos sobre el cáncer y los beneficios de estas intervenciones psicosociales, tanto en la prevención como en el tratamiento de los diferentes aspectos clínicos de los supervivientes de cáncer o de los pacientes en tratamiento oncológico, apuntan a la existencia de evidencia suficiente que avala su eficacia. en el tratamiento de la función física, fatiga, calidad de vida, dolor, ansiedad y síntomas depresivos, entre otros, relacionados con el cáncer.

Por tanto, las intervenciones psicosociales no farmacológicas han demostrado ser incluso más efectivas que las farmacológicas para abordar estos síntomas asociados, lo que nos lleva a considerar el enfoque biopsicosocial y la intervención multidisciplinar (oncología, enfermería, fisioterapia, terapia ocupacional y medicina) como el enfoque global. contexto de intervención. Por este motivo, también se deben valorar y abordar aspectos relacionados con la pérdida de función y el dolor asociado a los trastornos de evitación de ansiedad, que pueden valorarse mediante puntuaciones de kinesiofobia.

El modelo cognitivo-conductual del miedo al ejercicio sugiere que los pacientes con dolor crónico o síndrome de fatiga tienden a evitar la actividad porque creen que la actividad es la causa de estos síntomas, como el dolor y la fatiga. El comportamiento de evitación conduce a un miedo y síntomas aún mayores, lo que resulta en más dolor o fatiga, que puede extenderse a pacientes con patología respiratoria asociada, por lo que es importante restablecer los niveles óptimos de actividad y evitar la pérdida de la función y capacidad física.

La elección del entorno de intervención más adecuado se basa en la complejidad clínica y la capacidad del paciente para autogestionar su situación. Por este motivo, y con el apoyo de expertos, nuestro estudio propone una intervención supervisada en el ámbito domiciliario tras el alta hospitalaria, adaptada a la situación específica de los pacientes con patología respiratoria asociada que acaban de ser dados de alta hospitalaria. Esto está en línea con las recomendaciones para mejorar y aumentar el acceso y la adherencia a un programa de rehabilitación funcional para estos pacientes.

En ensayos anteriores se ha demostrado que el seguimiento supervisado fuera del entorno sanitario, tanto en la comunidad como en el hogar, tiene éxito. Así lo demuestra un metanálisis de 14 ensayos clínicos controlados aleatorios en supervivientes de cáncer de mama con intervención supervisada por teléfono o correo electrónico. En cualquier caso, a pesar de la elección del ámbito domiciliario para su viabilidad en nuestra población de estudio, la supervisión y el seguimiento controlado de la intervención sigue siendo garantía de buenos resultados, como demuestra otro metaanálisis reciente de 128 ensayos con un total de de 13.050 pacientes con cáncer, donde los programas supervisados ​​tuvieron mayores efectos sobre la actividad física. El seguimiento es importante no sólo para la correcta implementación del programa de intervención, sino también para lograr una alta adherencia al programa, como se muestra en una revisión de 23 ensayos y 1372 pacientes.

Los mejores resultados en pacientes supervivientes o en tratamiento contra el cáncer se han obtenido con programas de ejercicio multimodal que combinan diferentes tipos de ejercicio, principalmente aeróbico y de fuerza, además de otras intervenciones como la reeducación en las actividades de la vida diaria y la educación para la salud, adaptadas a las estado general y capacidad funcional del paciente.

Por ello, los investigadores proponen una intervención interdisciplinar, realizada por terapeutas ocupacionales, enfermeras, fisioterapeutas y médicos especializados en este tipo de pacientes, encaminada a mejorar la práctica clínica convencional e implementar un programa de reeducación funcional y adaptación ambiental que implemente los métodos convencionales. práctica clínica, y que los investigadores también consideran una intervención esencial en el seguimiento de los pacientes con patología respiratoria asociada una vez que reciben el alta hospitalaria.