Efectos Motores y No Motores de la Ecografía Focalizada de Baja Intensidad (LIFU) como Herramienta de Neuromodulación en el Temblor Esencial (LIFU-ET)

Antecedentes: La causa más común de temblor es el temblor esencial (TE), un trastorno caracterizado por temblor de acción que afecta predominantemente a las extremidades superiores. Tiene una prevalencia de aproximadamente 1-2% en la población general, con una frecuencia creciente con la edad. La terapia farmacológica es el pilar del tratamiento, considerándose propranolol y primidona como medicamentos de primera línea. Otros fármacos que pueden utilizarse incluyen topiramato, gabapentina y alprazolam. Aproximadamente el 50% de los pacientes no logran un control sintomático adecuado con medicamentos, ya sea debido a la gravedad del temblor o a la intolerancia a los efectos adversos del fármaco. Algunos casos refractarios pueden beneficiarse de la estimulación cerebral profunda (ECP) bilateral del tálamo o de la talamotomía unilateral, que también puede realizarse utilizando ultrasonido focalizado de alta intensidad guiado por resonancia magnética (MRgHIFU). Aunque efectivos, estos enfoques son invasivos o ablativos, lo que puede limitar su aplicabilidad. El ultrasonido focalizado de baja intensidad (LIFU) ofrece una alternativa no invasiva y no ablativa capaz de modular circuitos cerebrales profundos de forma transcraneal con precisión milimétrica sin causar daño tisular permanente. El núcleo ventral intermedio (VIM) del tálamo es un objetivo bien establecido para la reducción del temblor y ha sido validado tanto en estudios de ECP como de talamotomía HIFU. Diseño del estudio: Ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y cruzado. Participantes: Se incluirán veinte pacientes adultos con temblor esencial refractario y temblor clínicamente relevante a pesar del tratamiento farmacológico optimizado. Intervención: Cada participante se somete a dos sesiones de estudio (LIFU activo y LIFU simulado), asignadas en orden aleatorio y separadas por un período de lavado de al menos 12 semanas. La secuencia se determina mediante aleatorización generada por ordenador (Randomizer.com) y está enmascarada tanto para los participantes como para los evaluadores clínicos. Procedimiento LIFU: La estimulación se administra utilizando el dispositivo NeuroFUS PRO (Brainbox Ltd., Cardiff, Reino Unido), que consiste en un transductor de ultrasonido focalizado de un solo elemento de 64 mm acoplado al cuero cabelludo mediante gel de ultrasonido acuoso desgasificado (Aquaflex, Parker Laboratories, EE. UU.). El direccionamiento se realiza utilizando el sistema de neuronavegación Brainsight (Rogue Research Inc., Montreal, Canadá) basado en la resonancia magnética individual de cada participante. El objetivo acústico es el núcleo ventral intermedio (VIM) del tálamo, contralateral al lado más afectado. Se realizan simulaciones acústicas específicas para cada paciente antes del procedimiento utilizando MATLAB R2022a y BRIC TUS Simulation Tools, incorporando datos individuales de resonancia magnética y tomografía computarizada para modelar las propiedades acústicas del cráneo y ajustar la profundidad focal y la trayectoria. Parámetros de estimulación: Frecuencia del transductor: 500 kHz; ancho de pulso: 5 ms; frecuencia de repetición de pulso (PRF): 10 Hz; ciclo de trabajo: 5%; intensidad máxima espacial-pico-pulso-promedio (ISPPA): 30 W/cm². El protocolo consiste en dos aplicaciones de 10 minutos cada una, separadas por un intervalo de 20 minutos. Cada aplicación incluye 10 ciclos de 30 segundos ENCENDIDO y 30 segundos APAGADO. Condición simulada: En la condición simulada, el transductor se posiciona de forma idéntica a la condición activa. El generador de ultrasonidos se activa pero no entrega energía acústica al cerebro. Se replican las sensaciones auditivas y físicas asociadas al procedimiento para mantener el enmascaramiento de los participantes. Evaluación clínica: Se administran escalas neurológicas validadas inmediatamente antes e inmediatamente después de cada sesión de estimulación por un evaluador enmascarado siguiendo protocolos de evaluación estandarizados. Las escalas incluyen la Escala de Calificación del Temblor de Fahn-Tolosa-Marín (FTMTRS), la Escala de Evaluación del Temblor Esencial (TETRAS©) y la Impresión Global de Cambio del Paciente (PGIC). También se monitorizan los eventos adversos después de cada sesión. Se realiza una reevaluación clínica de seguimiento un mes después de cada intervención.