Transvaginaalinen verkko vs. laparoskooppinen kolposakropeksia-tutkimus (TVM vs LCSP)

Lantion prolapsi (POP) määritellään lantion sisäelinten anatomiseksi tukivikaksi. Naisten POP on kohdun tai emättimen huipun laskeutuminen joko emättimen anteriorisen (cystocele) tai takaseinän (rectocele) laskeutumisen kanssa tai ilman sitä. Naisten POP-leikkauksen elinikäisen riskin arvioidaan olevan noin 10-13 %, ilmaantuvuushuippu on 20-30 vuotta ensisynnytyksen jälkeen, mikä on myös POP:n tärkein riskitekijä. Muita riskitekijöitä ovat aiempi kohdunpoisto, liikalihavuus ja geneettiset tekijät.

Tyypillisiä POP-oireita ovat pullistuman tunne, johon liittyy virtsanpidätyskyvyttömyys, ulostusongelmat ja seksuaalinen tyytymättömyys. Ensilinjan hoidot ovat konservatiivisia, mutta jos ne epäonnistuvat, leikkaus on aiheellinen.

Emättimen anteriorisen ja/tai takaseinän natiivikudoksen korjaus (kolporrafia anterior/posterior) on yleensä ensilinjan leikkaus. Mahdollinen samanaikainen apikaalinen esiinluiskahdus on keskeytettävä, mikä tehdään tyypillisesti joko suorittamalla kohdunpoisto, jossa lyhennetään ja ripustetaan sacrouterine nivelsiteet, tai amputoimalla kohdunkaula ja ripustamalla sydän- ja sacrouterine nivelsiteet (Manchesterin leikkaus). Suspendoimaton apikaalvika kaksinkertaistaa uusiutumisen (20 vs 11 %). Useimmissa apikaalisissa uusiutumisissa verkkoa käytetään riittävän tuen saavuttamiseksi. Minkä tahansa POP:n uudelleenkäyttöaste Suomessa on 10,8 % .

Verkkoleikkauksissa kärki voidaan ripustaa joko transvaginaalisesti (TVM) ankkuroimalla verkko sacrospinosus-nivelsiteisiin tai tekemällä colposacropexy (CSP), jossa verkko kiinnitetään ristiluuhun, useimmiten laparoskopialla. CSP-tekniikat vaihtelevat mm. verkko voidaan kiinnittää vain apikaalisesti tai myös levaattoritasoon. Tarvittaessa kolporrafiat voidaan tehdä samanaikaisesti.

TVM:n käyttö on vähentynyt FDA:n varoitusten ja pääasiassa eroosio- ja kipuriskejä koskevien oikeudenkäyntien vuoksi. Tämä on johtanut verkkotuotteiden vetäytymiseen markkinoilta huolimatta hyvin suoritetuista kliinisistä tutkimuksista, jotka osoittavat, että hyvin valituilla naisilla kevyt pieni TVM ei liity vakaviin komplikaatioihin. Tällä hetkellä saatavilla ei ole TVM:ää, jolla olisi hyvälaatuisia kliinisiä tietoja. Perinteisesti CSP:tä on pidetty TVM:ää turvallisempana eroosioiden ja kivun suhteen, mutta tietoa on vähän. Lisäksi CSP:llä on pidempi oppimiskäyrä ja se on enemmän aikaa vievä toimenpide kuin TVM, kun taas sairaalassaoloaika on lyhyempi.

Tutkijoiden tiedossa on vain yksi julkaistu tutkimus, jossa TVM:ää ja CSP:tä on verrattu, ja siinä käytettiin suurta "peittävää" TVM:ää, joka sen jälkeen vedettiin pois markkinoilta. Lisäksi useimmissa tutkimuksissa toimintatekniikat, erityisesti CSP:n kanssa, eivät ole standardoituja. Tästä syystä tarvitaan lisää keskinäisiä vertailuja. Tutkijat ehdottavat tutkimusta, jossa verrataan tehoa ja turvallisuutta käytettäessä TVM- tai CSP-lähestymistapaa naisilla, joilla on apikaalinen vika. Tutkijat arvioivat myös, riittääkö CSP:ssä apikaalinen kiinnitys yksinään vai tarjoaako levator-tason kiinnitys paremman tuloksen.

Opintojen tavoite:

Tutkimuksen päätavoitteena on verrata subjektiivista tehokkuutta (PFDI-20, kysymys nro 3; pullistuman tunne) TVM:n ja CSP:n välillä naisilla, joilla on apikaalinen prolapsi. CSP-ryhmä on edelleen jaettu kahteen alaryhmään; yksi, jossa verkkokiinnitys on vain emättimen apikaalisessa osassa, ja toinen, jossa kiinnitys ulottuu myös levator-tasolle.

Toissijaisia ​​tuloksia ovat turvallisuus (leikkauksen aikaiset ja jälkeiset komplikaatiot, kipu, eroosio), objektiivinen teho (yksinkertaistettu POP-Q) ja uusintaleikkaustaajuus. Subjektiivinen tulos sisältää myös seksuaalisen tyytyväisyyden arvioinnin. Kustannustehokkuutta tutkitaan vertaamalla sekä suoria kustannuksia että QALY-arvoja.

Sisällyttämiskriteerit:

Ikä yli 18 vuotta ja kyky ymmärtää tutkimusprotokollaa joko suomeksi tai ruotsiksi.

Objektiivisesti diagnosoitu oireinen apikaalinen prolapsi (johtava apikaalinen prolapsi (pisteet C/D ≥-2)) ja aiempi POP-leikkaus, mukaan lukien kohdunpoisto.

Ei tarvetta muihin samanaikaisiin leikkauksiin, paitsi kolporrafiat ja mahdollinen profylaktinen salpingo-ooforektomia CSP-ryhmissä

Poissulkemiskriteerit:

Aiempi vakava tai pitkittynyt kipu minkä tahansa leikkauksen jälkeen. Systeemisen kortikosteroidilääkityksen säännöllinen käyttö. Kyvyttömyys ymmärtää tutkimusprotokollaa.

Ryhmät, menettelyt ja satunnaistaminen:

Osallistujat satunnaistetaan kolmeen ryhmään:

1. Transvaginaalinen verkko: BSC-verkko (A.M.I., Feldkirch, Itävalta) on kiinnitetty ristiselän nivelsiteisiin ja emättimen apikaaliseen osaan. Lyhyesti sanottuna 0,25-prosenttista Lidocain-liuosta adrenaliinilla ruiskutetaan emättimen etuseinään ja ristiluun nivelsiteisiin molemmin puolin verenvuodon vähentämiseksi ja dissektion helpottamiseksi. Pystysuora viilto emättimen etuseinään tehdään kohdasta virtsarakon kaulan alapuolelta noin 1 cm:n etäisyydelle emättimen kärjestä. Täyspaksuinen tylppä leikkaus tehdään jättäen emättimen faskia sivusuunnassa tunneloitumalla ristikkäisiin nivelsiteisiin. Verkkoverkon kaksi haaraa on kiinnitetty i-Stich-instrumentilla (A.M.I.) ristiluun nivelsiteisiin 1-2 cm sivusuunnassa istuinrangoista. Verkon etureuna on kiinnitetty emättimen faskiaan kolmella Monocryl 3-0 -ompeleella. Tarvittaessa verkkoa voidaan lyhentää pituudeltaan, jolloin poistettu pala mitataan ja kirjataan. Verkon käsivarret asetetaan siihen vaiheeseen, että emättimen seinämä pienennetään luonnolliseen asentoonsa. Emättimen haavan täydellinen sulkeminen tehdään Vicryl 3-0 -ompeleilla. Levitetään rulla emättimen sideharsoa puristamista varten ja foley-katetri asetetaan seuraavaan aamuun asti. Yksittäinen i.v. 1,5 g kefuroksiimiantibioottia annetaan anestesian induktion yhteydessä.
2. Kolposakropeksia vain apikaalisella kiinnityksellä: EndoGYNious (A.M.I., Feldkirch, Itävalta) CSP-verkko kiinnitetään laparoskooppisesti emättimen apikaaliseen osaan. Lyhyesti sanottuna yksi i.v. 1,5 g kefuroksiimia annetaan anestesian induktion yhteydessä. Napasyöttö tehdään optisesti 11 mm:n troakaarilla ja syntyy jopa 12 mmHg:n pneumoperitoneum (sen jälkeen lasketaan 8 mmHg:iin, jos mahdollista, kun kaikki trokaarit on asetettu). Viiden mm:n troakaari asetetaan vasemmalle alavatsalle, 11 mm:n troakaari vasemmalle puolelle edellistä korkeammalle ja 7,5 mm Airseal-troakaari oikealle alavatsalle. Promontory visualisoidaan ja avaskulaarinen tila leikataan edistyneellä energiainstrumentilla (Thunderbeat, Olympus). Oikea virtsanjohdin, suuret verisuonet ja oikea hypogastrinen hermon runko tunnistetaan ja niitä vältetään leikkauksen aikana. Oikean lantion peritoneumin avaaminen tehdään pararektaalisen tilan dissektiolla. Takaosan emättimen vatsakalvo avataan kohdun-sakraalisten ligamenttien (USL) inserttien tason alapuolelle ja aukko ulotetaan vatsakalvoon vasemman pararektaalisen alueen yli. Rektovaginaalinen ja vasen pararektaalinen tila leikataan takaperitoneaaliläpän luomiseksi. Eteenpäin emättimen kärjen alapuolella oleva vatsakalvo avataan ja leikataan anteriorisen peritoneaaliläpän luomiseksi. CSP-verkko kiinnitetään emättimen kärkeen viidellä ei-imeytyvällä Surgilon 2-0 -ompeleella käyttämällä kehonulkoista solmusidontatekniikkaa: kolme peräkkäin kärkeen ja kaksi sivuille kaksi senttimetriä kärjen takana (tai vaihtoehtoisesti kolme ompeletta kohdunkaulaan, jos se on olemassa). Emättimen tähystintutkimus tehdään ja mahdolliset emättimen limakalvoon tunkeutuvat ompeleet poistetaan ja korvataan uusilla. Verkon kireyttä ohjataan visuaalisesti tähystimen avulla. Anteriorinen ja/tai posteriorinen kolporrafia aloitetaan tässä vaiheessa, jos emättimen seinämän prolapsi ylittää -2-asennon verkon kiristyksen jälkeen. Verkko on kiinnitetty niemekkeeseen viidellä kiinnikkeellä (CapSure, Bard). Peritoneum suljetaan juoksevalla V-Loc Colposacropexylla, jossa on apikaalinen ja levator-kiinnitys: EndoGYNious (A.M.I., Feldkirch, Itävalta) CSP-verkko kiinnitetään laparoskopialla emättimen apikaaliseen osaan siten, että kiinnitys ulottuu nostotason tasolle.
3. Kolposakropeksia apikaalisella ja levator-kiinnityksellä: EndoGYNious (A.M.I., Feldkirch, Itävalta) CSP-verkko kiinnitetään laparoskooppisesti emättimen apikaaliseen osaan siten, että kiinnitys ulottuu nostotasojen tasolle. Lyhyesti sanottuna tekniikka on samanlainen kuin apikaalinen kiinnitys seuraavin poikkeuksin: pararektaaliset tilat leikataan syvälle levator ani -lihasten tasolle ja CSP-verkko kiinnitetään 11 ​​ompeleella (kuva) (kaksi levator ani -lihakseen, kaksi USL-liitäntöihin ja kaksi emättimen takaseinän keskiviivaan; apikaalinen kiinnitys tehdään samalla tavalla kuin edellisessä ryhmässä).

Kaikissa ryhmissä voidaan suorittaa samanaikainen kolporrafia. Anteriorinen tai posteriorinen kolporrafia tehdään seuraavalla tavalla: 0,25 % adrenaliinia sisältävä lidokaiiniliuos ruiskutetaan emättimen anteriorisen tai takaseinän alle hemostaasin ja hydrodissektion aikaansaamiseksi. Emättimen seinämä viilletään ja faskia erotetaan emättimen epiteelistä käyttämällä terävän ja tylsän dissektion yhdistelmää. Faskia plikoidaan käyttämällä juoksevaa 3-0 PDS-ompelua kahdessa kerroksessa. Ylimääräinen emättimen epiteeli leikataan pois ja emättimen epiteeli suljetaan juoksevalla 3-0 Vicryl-ompeleella.

Kaikki operaattorit ovat tehneet vähintään kymmenen leikkausta verkolla ennen tutkimukseen osallistumista.

Teholaskenta:

Ensisijainen tulos on subjektiivinen menestys; määritellään emättimen pullistuman puuttumiseksi, eli negatiiviseksi vasteeksi PDFI-20:lle, kysymys 3 vuoden kuluttua leikkauksesta. Aikaisempi kirjallisuus osoittaa erilaisia ​​tuloksia. Altman ym. (NEJM 2011) kuvasivat, että tämä tulos saavutettiin 61 %:lla naisista transvaginaalisen verkkoleikkauksen jälkeen. Duraes et al (2019) ja Wei et al prospektiivinen tutkimus kuvaili vieläkin korkeampaa menestystä 92 % - 94 %. Laparoskooppisen CSP:n subjektiivinen onnistumisaste on 91–94 %. Näiden löydösten perusteella oletimme, että subjektiivinen menestys olisi 80 % laparoskooppisen CSP:n jälkeen ja 75 % TVM:n jälkeen. TVM-leikkaus on tutkimuspopulaatio, jota verrataan kahdella eri tekniikalla suoritettuun laparoskooppiseen CSP:hen (katso menetelmät).

Tilastollinen teho perustuu ei-alempiarvoisuusoletukseen, jolla on binääritulos. Aiempien tutkimusten perusteella arvioimme, että kussakin ryhmässä tarvitaan 96 potilasta 80 %:n tehoon 20 %:n eron havaitsemiseksi ensisijaisessa tulosmittauksessa, 1 %:n kaksisuuntaisella virheellä.

Pudotussuhteeksi oletetaan 10 %, ja kuhunkin ryhmään tarvitaan 106 naista (transvaginaalinen verkko, laparoskooppinen kolposakropeksia tyyppi A ja laparoskooppinen kolposarkopeksia tyyppi B). Siten yhteensä 318 naista suunnitellaan satunnaistettavaksi tutkimukseen.

Subjektiivinen tulos:

Oirekohtaiset: Lantionpohjan ahdistuskartoitus (PFDI-20), Lantionpohjan vaikutuskysely (PFIQ), Lantion elinten prolapse / Virtsankarkailun seksuaalinen kyselylomake (PISQ-12) Yleinen elämänlaatu: 15D- ja RAND-36-kyselyt Kipu arvioidaan visuaalisesti analoginen asteikko (VAS; 0-10). Kyselylomakkeet täytetään ennen leikkausta ja 6 kuukauden, 12 kuukauden ja 5 vuoden kuluttua.

Objektiivinen tulos:

Apikaalisen pisteen etuosan sekä emättimen etu- ja takaseinämien (cm suhteessa hymentasoon) arviointi ennen leikkausta sekä 6 kuukauden, 12 kuukauden ja 5 vuoden kuluttua.

Peri- ja postoperatiiviset (sekä lyhyt- että pitkäaikaiset) komplikaatiot ja mahdolliset uusintaleikkaukset kirjataan ja luokitellaan Claviens-Dindon mukaan.

Leikkausaika, sairaalassaolo, sairausloman pituus sekä leikkauksen lääkekustannukset ja mahdolliset komplikaatiot kirjataan.

Kustannustehokkuus:

Suorat ja välilliset kustannukset kattavat leikkausajan, sairaalahoidon keston, kotona tarvittavan kipulääkityksen, muut tarvittavat lääkkeet, sairausloman pituuden, mahdollisten jatkokäyntien kulut tai sairaalassaoloajan mahdollisten uusintaleikkausten kanssa.

QALY-laskelmat perustuvat 15D- ja RAND-36-kyselylomakkeisiin.