DME:n fokaalisen fotokoagulaation vasteen kurssi (Laser Resp)

Fokaalinen fotokoagulaatio on ainoa hoitomuoto, jonka on osoitettu olevan hyödyllinen diabeettisen makulaturvotuksen hoidossa. ETDRS:ssä silmien fokaalinen fotokoagulaatio, jossa oli makulaturvotusta, vähensi kohtalaisen näköhäviön riskiä (vähintään 15 kirjaimen lasku) noin 50 % (24 %:sta 12 %:iin, kolme vuotta hoidon aloittamisen jälkeen). Silmien, joissa DME oli keskellä ja joiden näöntarkkuus oli huonompi kuin 20/40 ja joita hoidettiin fokaalisella fotokoagulaatiolla, 15 kirjaimen paranemisaste 1 vuoden kohdalla oli 11 % ja 3 vuoden kohdalla 16 %.

ETDRS:ssä diabeettisen makulaturvotuksen fokaalinen fotokoagulaatiohoito käsitti suoran hoidon erillisiin leesioihin, jotka olivat 500-3000 mikronia makulan keskustasta ja joiden uskottiin aiheuttavan verkkokalvon paksuuntumista tai kovia eritteitä "verkkokäsittelyn" kanssa tai ilman sitä toiseen makulaan. alueet, joissa verkkokalvon paksuuntuminen tai ei-perfuusio. Suoraan käsitellyt leesiot sisälsivät mikroaneurysmat, jotka tunnistettiin fluoreseiiniangiografialla ja jotka joko täyttyivät tai vuotivat, intraretinaaliset mikrovaskulaariset poikkeavuudet (IRMA) tai leikatut kapillaarit, jotka vuotivat fluoreseiinia. Ristikkokäsittelyä käytettiin ETDRS:ssä paksuuntuneen verkkokalvon alueille, jotka osoittivat diffuusia fluoreseiinivuotoa tai ei-perfuusioalueita, jotka tunnistettiin kapillaariputouksiksi fluoreseiiniangiografiassa. Makulan ei-perfuusioalueet voidaan hoitaa ruudukolla hoitavan silmälääkärin harkinnan mukaan. Alueet, joilla oli sekä erillisiä vaurioita että diffuusia vuotoa tai kapillaarin putoamista, saisivat yhdistelmän suoraa ja verkkokäsittelyä. Uusintahoitoa käytettiin neljän kuukauden välein, jos kliinisesti merkittävä makulaturvotus jatkui, yksi tai useampi hoidettavissa oleva leesio tunnistettiin, ja tutkija uskoi, että nämä vauriot olivat vastuussa turvotuksesta. ETDRS:ssä käytettyjen fokaalilaserhoitojen mediaanimäärä oli 3,8.

Fokaalisen fotokoagulaation vaikutusmekanismia ei täysin tunneta; on kuitenkin selvää, että verkkokalvon pigmenttiepiteeli (RPE) absorboi suurimman osan laserenergiasta ja lämpövaurio tapahtuu RPE:n tasolla. Tutkimukset ovat osoittaneet, että fotokoagulaatio voi lopulta johtaa verkkokalvon ja näennäiseen RPE-atrofiaan, joka on 200-300 % suurempi kuin alkuperäinen laserpistekoko. Nämä laajennetun atrofian alueet voivat johtaa keskusnäön menettämiseen, keskushermostoon ja värinäön heikkenemiseen. Tämän seurauksena monet verkkokalvon asiantuntijat hoitavat nykyään yleensä kevyemmät, vähemmän voimakkaat laserpalovammat kuin alun perin ETDRS:ssä määriteltiin.

Voimakkaiden laserpalovammojen leviämistä koskevan huolen lisäksi on monia muita syitä, miksi verkkokalvon asiantuntijat ovat nykyään muuttaneet ETDRS-protokollassa alun perin määriteltyjä hoitomenetelmiä. Näitä syitä ovat uusien laserien tulo ja kliininen havainto, että erilaiset tekniikat, kuten fokaalinen fotokoagulaatio kevyemmillä palovammoilla tai pelkkä verkkokäsittely, voivat olla hyödyllisiltä vaikutukseltaan samanlaisia ​​kuin alkuperäinen ETDRS-hoitoprotokolla. Alkuperäisestä ETDRS-lähestymistavasta mukautettu muunneltu ETDRS-fookaalinen fotokoagulaatioprotokolla on otettu käyttöön DRCRnet-tutkimuksissa käytetyksi DME:n standardilasertekniikaksi.

Näöntarkkuuden etenemisestä ja verkkokalvon keskipaksuudesta on vain vähän tietoa DME:n yksittäisen fokaalisen fotokoagulaatioistunnon jälkeen. Aikaisemmissa DRCRnet DME -hoitoprotokollassa, joihin sisältyi laserkäsi, silmät saivat uusintahoitoprotokollan mukaan toisen fokaalisen fotokoagulaatioistunnon 3,5-4 kuukauden kohdalla (joka oli ensimmäinen seurantakäynti), ellei havaittu oleellista parannusta, joka määritellään vähintään 50 %:n väheneminen verkkokalvon paksunemisessa keskusosakentän mittauksessa OCT:llä. Tämän seurauksena ei ole tiedossa, mikä osuus silmistä, joiden parannus oli vähäisempää, olisi jatkanut parantumista, ja lisäparantumisen aikaraja alkuperäisen fotokoagulaatioistunnon jälkeen on antanut lisäaikaa. Yhdessä DRCRnet:n tekemässä tutkimuksessa silmissä, joita ei ollut aiemmin hoidettu DME:n takia, 113 silmästä modifioidussa ETDRS-laserhoitoryhmässä, joiden lähtötilanteen OCT-keskusosakenttä oli >250 mikronia, OCT:n keskusosakentän paksuuntuminen väheni 50 % tai enemmän 3,5 kuukautta vain 28:ssa (25 %). Alla oleva taulukko luokittelee ne 85 silmää, jotka eivät vastanneet tätä parannusmittaria 3,5 kuukauden kohdalla suhteessa näöntarkkuuden paranemiseen vähintään 5 kirjaimella ja/tai keskiosan alikentän paksuuden pienenemiseen vähintään 10 %:lla. Viiden kirjaimen vähennys valittiin muutoksen 95 %:n luottamusvälin perusteella, joka määritettiin tutkimuksessa, jossa arvioitiin DRCRnet-protokollassa käytetyn elektronisen ETDRS-näöntarkkuuden testausmenettelyn validiteetti ja luotettavuus. 10 %:n kynnys valittiin DRCRnet OCT:n uusittavuustutkimuksen perusteella, jossa todettiin, että 10 %:n muutos keskeisen osakentän paksuudessa oli todennäköisesti todellinen. Neljänkymmenenseitsemän (42 %) silmän, jotka täyttivät protokollan vaatimuksen toistuvaan fotokoagulaatioon ensimmäisellä seurantakäynnillä, oli parannus joko näöntarkkuudessa (vähintään 5 kirjainta), keskusalakentässä (vähintään 10 prosentin lasku), tai molemmat tällä seurantakäynnillä.

Muut DRCRnet-protokollat ​​tarjoavat tietoja kurssista yhden fotokoagulaatioistunnon jälkeen neljän kuukauden seurannan aikana. Pilottitutkimuksessa, joka oli suunniteltu arvioimaan peribulbaarisia kortikosteroideja lievän DME:n varalta (OCT-keskikentän paksuus = 250 mikronia ja näöntarkkuus 20/40 tai parempi lähtötilanteessa), kontrolliryhmälle annettiin modifioitu ETDRS-fokusaalinen fotokoagulaatio. Seurantakäynnit tapahtuivat 1, 2 ja 4 kuukauden kuluttua ennen kuin silmä oli kelvollinen hoitoon. Laserryhmän 37 silmästä 21:tä ei ollut aiemmin käsitelty fokaalisella fotokoagulaatiolla DME:n vuoksi, ja 17 silmää oli aiemmin käsitelty fokaalisella fotokoagulaatiolla. MMA:n keskiosan paksuuntuminen väheni 50 % tai enemmän 11:ssä (30 %) 37 silmästä viikon 17 kohdalla. Neljällätoista (38 %) silmällä, jotka olisivat täyttäneet uusintahoidon kriteerit, oli parannus joko näöntarkkuudessa (vähintään 5 kirjainta), keskusalakentässä (vähintään 10 %) tai molemmissa 17 viikon kohdalla.

Toisessa pilottitutkimuksessa, jossa arvioitiin lasiaisensisäistä bevasitsumabia DME:n varalta (OCT-keskikentän paksuus = 275 mikronia ja näöntarkkuus 20/32 tai huonompi lähtötilanteessa), kontrolliryhmälle annettiin modifioitu ETDRS-fokusaalinen fotokoagulaatio. Seurantakäynnit tapahtuivat 3, 6, 9 ja 12 viikon kuluttua ennen kuin silmä oli kelvollinen hoitoon. Laserryhmässä oli 7 silmää, joita ei ollut aiemmin hoidettu fokaalisella fotokoagulaatiolla DME:n vuoksi, ja 12 silmää, joita oli aiemmin käsitelty fokaalisella fotokoagulaatiolla. Näistä 19 silmästä 50 % tai enemmän MMA:n keskiosan paksuuntuminen tapahtui 3:ssa (16 %) viikon 12 kohdalla. Kymmenen (53 %) silmän, jotka olisivat täyttäneet uusintahoidon kriteerit, paransivat joko näöntarkkuudessa (vähintään 5 kirjainta), keskusalakentässä (vähintään 10 %) tai molemmissa 12 viikon kohdalla.

Näistä kolmesta protokollasta saadut tiedot osoittavat, että huomattava määrä silmiä, jotka saavat fokaalista fotokoagulaatiota (joko ensimmäinen hoitojakso tai toistuva annostelu), parantaa verkkokalvon keskipaksuutta 3-4 kuukauden kuluttua, joka on vähintään 10 %, mutta alle 50 %. perusviivan paksuuntuminen. Juuri näille silmille tarvitaan lisätietoa verkkokalvon paksuuntumisen ja näöntarkkuuden etenemisestä ilman lisätoimenpiteitä, jotta voidaan arvioida, ovatko nykyiset uudelleenhoidon vaatimukset aggressiivisempia kuin niiden on oltava.