Kursen för respons på fokal fotokoagulation för DME (Laser Resp)

Fokal fotokoagulation är den enda behandlingen som har visat sig vara fördelaktig för diabetiskt makulaödem. I ETDRS minskade fokal fotokoagulation av ögon med makulaödem risken för måttlig synförlust (minskning med 15 eller fler bokstäver) med cirka 50 % (från 24 % till 12 %, tre år efter påbörjad behandling). För ögon med centruminvolverad DME och synskärpa sämre än 20/40 som behandlades med fokal fotokoagulation var förbättringsgraden med 15 bokstäver vid 1 år 11 % och efter 3 år var 16 %.

I ETDRS involverade fokal fotokoagulationsbehandling för diabetiskt makulaödem direkt behandling av diskreta lesioner mellan 500 mikron och 3000 mikron från mitten av gula fläcken som ansågs orsaka retinal förtjockning eller hårda utsöndringar med eller utan "grid"-behandling till annan makulär områden med näthinneförtjockning eller icke-perfusion. De direkt behandlade lesionerna inkluderade mikroaneurysm, identifierade på fluoresceinangiografi, som antingen fyllde eller läckte, intraretinala mikrovaskulära abnormiteter (IRMA) eller beskärade kapillärer som läckte fluorescein. Gridbehandling applicerades i ETDRS på områden med förtjockad näthinna som visade diffust fluoresceinläckage eller områden med icke-perfusion identifierade som kapillärbortfall vid fluoresceinangiografi. Områden med icke-perfusion i gula fläcken kan behandlas med rutnät efter bedömning av den behandlande ögonläkaren. Områden som hade både diskreta lesioner och diffust läckage eller kapillärbortfall skulle få en kombination av direkt- och rutnätsbehandling. Ombehandling applicerades med fyra månaders intervall om kliniskt signifikant makulaödem kvarstod, en eller flera behandlingsbara lesioner identifierades och utredaren trodde att dessa lesioner var ansvariga för ödem. Medianantalet fokala laserbehandlingar som tillämpades i ETDRS var 3,8.

Verkningsmekanismen för fokal fotokoagulation är inte helt klarlagd; Det är dock tydligt att retinalt pigmentepitel (RPE) absorberar majoriteten av laserenergin och termisk skada inträffar på nivån av RPE. Studier har visat att fotokoagulation så småningom kan resultera i retinal och skenbar RPE-atrofi som är 200-300 % större än den ursprungliga laserfläckstorleken. Dessa områden med expanderad atrofi kan leda till förlust av central syn, centrala scotomater och nedsatt färgseende. Följaktligen tenderar många retinalspecialister idag att behandla med lättare, mindre intensiva laserbrännskador än vad som ursprungligen specificerades i ETDRS.

Utöver oron för spridningen av intensiva laserbrännskador, finns det ett antal andra anledningar till att retinalspecialister idag har modifierat de behandlingsmetoder som ursprungligen specificerades i ETDRS-protokollet. Dessa skäl inkluderar tillkomsten av nya lasrar och den kliniska observationen att olika tekniker, såsom fokal fotokoagulering med lättare brännskador eller enbart rutnätsbehandling, kan ha liknande fördelaktig effekt som det ursprungliga ETDRS-behandlingsprotokollet. Ett modifierat ETDRS fokal fotokoagulationsprotokoll anpassat från den ursprungliga ETDRS-metoden har antagits som standardlaserteknik för DME som används i DRCRnet-studier.

Det finns begränsade data om förloppet av synskärpa och central retinal tjocklek efter en enda fokal fotokoagulationssession för DME. I tidigare DRCRnet DME-behandlingsprotokoll som inkluderade en laserarm, enligt återbehandlingsprotokollet fick ögonen en andra fokal fotokoagulationssession efter 3,5-4 månader (vilket var det första uppföljningsbesöket) såvida det inte fanns en betydande förbättring definierad som åtminstone en 50 % minskning av retinal förtjockning av den centrala delfältsmätningen på OCT. Som ett resultat är det okänt hur stor andel av ögonen med lägre grad av förbättring som skulle ha fortsatt att förbättras och tidsförloppet för ytterligare förbättring efter den inledande fotokoagulationssessionen fick ytterligare tid. I en studie utförd av DRCRnet av ögon som inte tidigare hade behandlats för DME, bland 113 ögon i den modifierade ETDRS-laserbehandlingsgruppen med baslinje OCT centralt delfält >250 mikron, var en 50 % eller mer minskning av förtjockningen av central delfält i OCT närvarande vid 3,5 månader på bara 28 (25%). Tabellen nedan kategoriserar de 85 ögon som inte uppfyllde detta mått på förbättring efter 3,5 månader med avseende på förbättring av synskärpa med minst 5 bokstäver och/eller minskning av centrala delfältstjocklek med minst 10 %. Reduktionen på 5 bokstäver valdes baserat på det 95 % konfidensintervall för förändring som fastställts i en studie som utvärderade giltigheten och tillförlitligheten hos den elektroniska ETDRS-synskärpans testningsprocedur som används i DRCRnet-protokoll. Tröskeln på 10 % valdes baserat på DRCRnet OCT-reproducerbarhetsstudien som fann att en förändring på 10 % i centrala delfältstjocklek sannolikt var verklig. Fyrtiosju (42 %) ögon som uppfyllde protokollkravet för upprepad fotokoagulation vid det första uppföljningsbesöket hade en förbättring av antingen synskärpa (på minst 5 bokstäver), centrala delfält (med minst 10 % minskning), eller båda vid detta uppföljningsbesök.

Andra DRCRnet-protokoll tillhandahåller data om kursen efter en enda fotokoagulationssession genom 4 månaders uppföljning. I en pilotstudie utformad för att utvärdera peribulbara kortikosteroider för mild DME (OCT central subfield thickness = 250 mikron och synskärpa 20/40 eller bättre vid baslinjen), var modifierad ETDRS fokal fotokoagulation behandlingen som gavs till kontrollgruppen. Uppföljningsbesök skedde efter 1, 2 och 4 månader innan ögat var berättigat att återbehandlas. Tjugoen av de 37 ögonen i lasergruppen hade inte tidigare behandlats med fokal fotokoagulation för DME och 17 ögon hade tidigare behandlats med fokal fotokoagulation. En 50 % eller mer minskning av förtjockningen av centrala delfält i OCT inträffade i 11 (30 %) av de 37 ögonen efter 17 veckor. Fjorton (38 %) ögon som skulle ha uppfyllt kriterierna för ombehandling hade en förbättring av antingen synskärpa (på minst 5 bokstäver), centralt delfält (på minst 10 %) eller båda vid 17 veckor.

I en annan pilotstudie som utvärderade intravitreal bevacizumab för DME (OCT central subfield-tjocklek = 275 mikron och synskärpa 20/32 eller sämre vid baslinjen), var modifierad ETDRS fokal fotokoagulation behandlingen som gavs till kontrollgruppen. Uppföljningsbesök skedde efter 3, 6, 9 och 12 veckor innan ögat var berättigat att återbehandlas. Det fanns 7 ögon i lasergruppen som inte tidigare hade behandlats med fokal fotokoagulation för DME och 12 ögon som tidigare hade behandlats med fokal fotokoagulation. Bland dessa 19 ögon inträffade en 50 % eller mer minskning av förtjockningen av centrala delfält i OCT hos 3 (16 %) efter 12 veckor. Tio (53 %) ögon som skulle ha uppfyllt kriterierna för ombehandling hade en förbättring av antingen synskärpa (på minst 5 bokstäver), centralt delfält (på minst 10 %) eller båda efter 12 veckor.

Data från dessa tre protokoll indikerar att ett stort antal ögon som får fokal fotokoagulation (antingen en första behandling eller upprepad applicering) kommer att visa en förbättring i central retinal tjocklek efter 3-4 månader som är minst 10% men är mindre än 50% av baslinjens förtjockning. Det är för dessa ögon som ytterligare kunskap om förloppet av näthinneförtjockning och synskärpa behövs utan ytterligare ingrepp för att bedöma om de nuvarande kraven på återbehandling är mer aggressiva än de behöver vara.