Sleeve-gastrektomian ravitsemusvaikutusten arviointi (ERNEST)

Bariatrinen leikkaus on nyt tunnustettu suosituimmuusmenetelmäksi sairaalloisen liikalihavuuden hoidossa, mikä johtaa pitkäaikaiseen tehokkuuteen painonpudotuksessa ja liitännäissairauksissa. Kaksi Euroopassa yleisimmin suoritettavaa toimenpidetyyppiä ovat säädettävä mahanauha (AGB), joka on puhtaasti rajoittava reversiibeli toimenpide, ja mahalaukun ohitus (GBP), peruuttamaton toimenpide, johon liittyy restriktio ja lievä imeytymishäiriö. Longitudinal Sleeve gastrectomy (LSG) on toinen bariatrinen toimenpide, jolla on taipumus kehittyä nopeasti. Viime aikoina tämän tekniikan on tunnustanut Ranskassa High Authority of Health vuodesta 2008 lähtien. Se koostuu silmänpohjan ja suuremman kaarevuuden resektiosta, joka poistaa 75 % mahalaukun tilavuudesta ja jättää kapean mahaletkun tai "holkin".

Vaikka imeytymishäiriötä ei esiinny useimmissa bariatrisissa toimenpiteissä, hivenravinteiden puutteet ovat mahdollisia. GBP:n tiedetään aiheuttavan ravitsemuksellisia ja vitamiinipuutteita raudan, kalsiumin, B12-, B9-, D-vitamiinien ja proteiinien osalta. Rajoittavilla toimenpiteillä on vähäisiä vaikutuksia normaaleihin fysiologisiin ruoansulatusprosesseihin, mutta ne voivat johtaa vitamiinin puutteeseen, joka johtuu vähentyneestä ravintoaineiden saannista, ja taipumusta välttää tietyntyyppisiä ruokia intoleranssin vuoksi. Bariatrisen kirurgian ravitsemuskomplikaatioita koskevat tutkimukset koskevat pääasiassa AGB:tä, GBP:tä ja vertikaalista nauhamaista mahaplastiaa (VBG), jota ei enää tehdä Ranskassa. LSG:n ravitsemuksellista vaikutusta on vielä arvioitava. Tähän mennessä LSG-hoidon saaneiden potilaiden ravitsemustilan arviointia koskevat tiedot ovat lähes olemattomia. Kun otetaan huomioon tämän tyyppinen kirurginen toimenpide, tutkijat odottavat havaitsevansa olennaisesti B12-vitamiinin ja raudan puutetta. Todellakin, puhtaasti rajoittavaksi toimenpiteeksi määritelty LSG koostuu mahalaukun silmänpohjan resektiosta, joka on luontaisen tekijän tuotannon paikka, joka on itsessään välttämätön B12-vitamiinin imeytymiselle. Lisäksi mahalaukun resektion aiheuttama suolahapon tuotannon väheneminen ja mahdollinen oksentelu voivat muuttaa raudan imeytymistä.

Ottaen huomioon tämän kirurgisen tekniikan kasvava suosio, pitkittäisen hihan mahalaukun poiston ravitsemuksellisten vaikutusten arviointi näyttää olevan tarpeellista.

PÄÄTAVOITE

Tämän tutkimuksen päätavoitteena on arvioida 2 vuoden prospektiivisen seurannan aikana ravinteiden puutteiden esiintyvyyttä potilailla, joille tehdään pitkittäisleikkaus mahalaukun poistoleikkauksesta sairaallisen liikalihavuuden vuoksi.

Yli 30 kg/m2 painoindeksillä (BMI) määritelty liikalihavuus on krooninen aineenvaihduntasairaus, jonka esiintyvyys saavuttaa epidemian mittasuhteet. Liikalihavuus lisää verenpainetaudin, diabeteksen ja ateroskleroosin riskiä, ​​jotka ovat kaikki maailman johtavan kuolinsyyn, sydän- ja verisuonitautien, riskitekijöitä. Lisäksi liikalihavuus voi johtaa obstruktiiviseen uniapneaan, nivelrikkoon, alkoholittomaan rasvamaksasairauksiin, syöpään jne... (Fried 2007). Se edustaa yhtä yhteiskunnan suurimmista kansanterveysongelmista (WHO 2000).

Lihavuuden hoito on ensisijaisesti lääketieteellistä. Monitieteistä lähestymistapaa suositellaan ravitsemuksellisen, ruokavalion ja psykologisen seurannan kanssa. Se vaatii elämäntapojen muutosta ja pitkäaikaista tukea. Perinteisen lääkehoidon pitkän aikavälin tulokset ovat kuitenkin pettymys, erityisesti sairaalloisen liikalihavuuden osalta. Bariatrinen leikkaus on nyt tunnustettu suosituimmuusmenetelmäksi sairaalloisen liikalihavuuden hoidossa. Sen rooli terapeuttisessa strategiassa on perusteltua pitkäaikaisella tehokkuudella painonpudotuksessa ja korkeaan painoindeksiin liittyvissä liitännäissairauksissa.

Bariatrisia toimenpiteitä on kahdenlaisia:

• Rajoittavat toimenpiteet, jotka koostuvat mahalaukun tilavuuden pienentämisestä: pystysuuntainen nauhamainen gastroplastia (VBG), säädettävä mahalaukun nauha (AGB), sleeve gastrectomy (SG)
• Ja yhdistetyt toimenpiteet (rajoittavat ja imeytymishäiriöt): mahalaukun ohitus ja sappipankreaattinen kiertohäiriö (BPD) pohjukaissuolen kytkimellä tai ilman (DS).

Kaksi Euroopassa yleisimmin suoritettavaa toimenpidetyyppiä ovat AGB ja GBP (Coupe 2009). VBG on taipumus katoamaan Ranskassa, ja biliopancreatic diversion (BPD) joko pohjukaissuolen vaihdolla (DS) tai ilman sitä on monimutkainen toimenpide, joka on varattu vain hyvin erityisiin tilanteisiin (Ziegler 2009).

Sleeve gastrectomia on suhteellisen uusi bariatrinen toimenpide. Se esiteltiin alun perin joko BPD-DS:n rajoittavana komponenttina tai vaiheittaisen painonpudotuksen ensimmäisenä vaiheena. Jälkimmäisissä superlihaville potilaille, joilla on lisääntynyt operatiivinen riski, suoritetaan SG, jotta aloitetaan riittävä painonpudotus toisen vaiheen mahalaukun ohituksen tai BPD-DS:n mahdollistamiseksi. Sitä on äskettäin käytetty lopullisena bariatrisena leikkauksena sen jälkeen, kun on raportoitu BMI:n ja samanaikaisten sairauksien merkittävästä laskusta. Sen on tunnustanut Ranskassa korkea terveysviranomainen vuodesta 2008 lähtien. SG on laparoskooppinen bariatrinen toimenpide, jossa silmänpohja ja mahalaukun suurempi kaarevuus poistetaan, jolloin jäljelle jää kapea mahalaukku eli "hiha" (Hakea 2009). Tämän osittaisen gastrektomian vuoksi SG vaikuttaa myös greliinin eritykseen, joka on oreksigeeninen hormoni. Nämä muutokset suoliston peptidien pitoisuudessa aiheuttavat ruokahaluttomuuden. Mahalaukun tyhjentymisen kiihtyvyys voi myös osallistua painonpudotukseen (Ankar 2008). Sleeve gastrectomy -leikkauksen etuna on pienempi komplikaatioiden määrä verrattuna BPG:hen, mikä johtuu erityisesti implantoitujen laitteiden puuttumisesta, ruoansulatuksen jatkuvuuden säilymisestä ja imeytymishäiriön puuttumisesta (Gums 2007). Painonpudotuksen kannalta tehokkain vaikutti mahalaukun ohitusleikkaus, jota seurasi hihagastrektomia ja sitten säädettävä maharengas. Äskettäisen meta-analyysin mukaan painonpudotus prosentteina vähentyneestä ylipainosta oli 61,6 % BPG:llä ja 47,5 % GB:lla 2 vuoden sisällä toimenpiteestä (Buchwald 2004). Mitä tulee sleeve-gastrektomiaan, kirjallisuuskatsaus, joka sisältää 15 tutkimusta ja 646 potilasta, osoittaa, että ylipaino on vähentynyt 49 % ja 56 % 6 kuukauden ja 1 vuoden jälkeen, kun samanaikaiset sairaudet, kuten valtimotauti verenpaine ja tyypin 2 diabetes, 60-100 % (Gums: 2007). Pitkän aikavälin seurantaa koskevat tiedot ovat huonommin dokumentoituja.

Ravitsemuspuutteiden riski riippuu painonpudotuksen prosenttiosuudesta ja suoritetun leikkaustoimenpiteen tyypistä Mahaleikkauksen jälkeen havaitut ravitsemusvajeet voidaan selittää erilaisilla mekanismeilla käytetyn tekniikan mukaan. T BPG, joka on sekä restriktiivinen että imeytymishäiriökirurgia, on usein syynä ravinto- ja vitamiinipuutteisiin, jotka liittyvät pääasiassa proteiineihin, raudaan, kalsiumiin, B12-, B9- ja D-vitamiineihin. Sitä vastoin imeytymishäiriön puuttuessa AGB:t ovat vähemmän ilmeisiä ja liittyvät erityisesti oksentamisesta, ruokahaluttomuudesta ja ravinnon muuttamisesta johtuvaan panospuutteeseen. Potilaiden ravitsemustilaa ennen leikkausta ja sen jälkeen arvioivat tutkimukset ovat vähäisiä, ja raportoitujen vajavuuksien esiintyvyys vaihtelee suuresti tutkitun väestön mukaan. käytetyn leikkauksen tyyppi, vitamiinikomplementtien järjestelmällinen määräys tai ei, ja seurannan kesto.

Yleisin puute on B12-vitamiinin puutos, joka havaitaan 1/3:lla vuoden seurannan BPG-potilaista (Malone 2008). Folaatin puutos (B9-vitamiini) on myös yleistä, ja sitä esiintyy 20 %:ssa tapauksista (Pournaras 2009). Molemmat ovat makrosyyttisen anemian, leukopenian, trombopenian ja glossiitin aiheuttajia. Joskus peruuttamattomia neurologisia vaivoja voi ilmetä myös B12-puutoksen yhteydessä. Bariatrisen leikkauksen vaikutuksia D-vitamiiniin ja kalsiumiin määritellään harvoin pitkällä aikavälillä, mutta on tärkeää huomata, että ei ole harvinaista havaita leikkausta edeltäneitä D-vitamiinin puutteita, jotka vaikuttavat 21–57 %:iin lihavista. tietyt tutkimukset (Toh 2009, Hamoui 2004), jotka ovat vastuussa luuston haurauden lisääntymisestä ja sekundaarisesta lisäkilpirauhasen liikatoiminnasta. Ostemalasian riskialttiimpia ovat potilaat, joiden BMI on yli 50, vaihdevuodet alkaneet naiset, potilaat, joiden paino on pudonnut massiivisesti leikkauksen jälkeen, ja potilaat, joilla on D-vitamiinin puutos ennen leikkausta (Malone 2008). Bariatrinen sideropeninen anemia on myös yleistä leikkauksen jälkeen, olipa kyseessä sitten restriktiivinen tai imeytymishäiriö, ja se vaikuttaa 5–10 %:iin koehenkilöistä useimmissa tutkimuksissa ja jopa 74 %:iin yhden tutkimuksen mukaan (Sadoul 2007). Se liittyy panoksen puutteeseen, joka johtuu lihan kulutuksen vähenemisestä, jos kyseessä on imeytymishäiriö (BPG), mutta myös mahalaukun suolahapon tuotannon puutteesta, joka mahdollistaa rautapitoisten elintarvikkeiden muuttumisen ferriraudaksi, joka on imeytyvä muoto. . Muita vitamiinipuutoksia raportoitiin, erityisesti B1-vitamiinin (tai tiamiinin) puutos, joka johtui pääasiassa mahalaukun rajoituksesta johtuvasta oksentelusta ja joka voidaan paljastaa tiamiinittoman glukoosin suonensisäisellä tiputuksella. B1-vitamiinin puutos, vaikkakin melko harvinainen, on mahdollisesti vakava neurologisten vaurioiden, kuten joskus peruuttamattoman Gayet-Wernicken oireyhtymän, vuoksi (Poitou 2008; Morel 2008). Rasvaliukoisten A-, E- ja K-vitamiinien puutteet ovat poikkeuksellisia lukuun ottamatta vakavaa imeytymishäiriötä, joka johtuu sappi-haiman siirtymisestä ja pohjukaissuolen vaihdosta. Myös sinkin, magnesiumin ja seleenin puutteita kuvataan, mutta ne ovat edelleen harvinaisia ​​ja johtuvat enimmäkseen eksoskeleton tai ihosairauksista, mutta seleenin puutteen aiheuttamia kardiomyopatiatapauksia on myös raportoitu.

Tähän mennessä suosituksia optimaalisesta vitamiinilisästä, joka määrättäisiin käytetyn leikkausmenetelmän mukaan, ei ole selkeästi määritelty. HAS:n viimeaikaisten aikuisten liikalihavuuden kirurgista hoitoa koskevien suositusten mukaan "lääketieteellisessä ja kirurgisessa seurannassa on painotettava vitamiini- tai ravitsemuspuutoksen ehkäisyä ja havaitsemista, mukaan lukien kliinisen (erityisesti neurologisen) ja biologisen puutteen tunnistaminen. aliravitsemuksen tai vitamiinin puutteen oireita. Imeytymishäiriöleikkauksen jälkeen on otettava käyttöön järjestelmällinen monivitamiinilisä (monivitamiinit, D-vitamiini, kalsium, rauta ja B12-vitamiini). Tietyt kirjoittajat raportoivat kuitenkin puutteista huolimatta monivitamiinilisien systemaattisesta määräämisestä ohitusleikkauksen jälkeen. Tiedot määrätyistä annoksista, kontrollista tai jopa alustavasta ravitsemustilasta ennen leikkausta ovat edelleen huonosti määriteltyjä. Toisaalta näitä parametreja arvioivien prospektiivisten tutkimusten harvinaisuus selittää vaikeuden arvioida näitä ravitsemuksellisia komplikaatioita. Toisaalta luetellut erilaiset tutkimukset viittaavat pääasiassa mahalaukun ohitukseen, säädettävään maharenkaaseen ja kalibroituun pystysuoraan gastroplastiaan, joka on taipuvainen katoamaan. Sleeve gastrectomy -leikkauksen vaikutus potilaiden ravitsemustilaan on vielä selvittämättä. Toistaiseksi tietoa sleeve-gastrectomialla leikattujen potilaiden vitamiini- ja ravitsemusarvioinnista on lähes olematonta. Äskettäinen kirjallisuuskatsaus ei paljastanut mitään ravitsemussuosituksia erityisesti hihagastrektomiaa varten, mikä johtuu pääasiassa saatavilla olevien tutkimusten erittäin pienestä määrästä. Amerikkalainen ryhmä tutki ravitsemusarvioinnin kehitystä sleeve-gastrectomian tapauksessa, mutta tutkitut parametrit rajoittuivat albumiiniin, hemoglobiiniin ja kalsiumiin. Hemoglobinemian väheneminen objektivisoitiin viidelle 36 potilaasta, joita seurattiin 1 vuoden aikana. Australialainen tutkimusryhmä arvioi myös takautuvasti ravitsemuspuutteiden esiintyvyyden bariatrisen leikkauksen jälkeen, mutta sleeve-gastrectomiasta saadut tiedot eivät ole merkittäviä, kun otetaan huomioon suuri määrä potilaita, jotka menettivät näkökyvyn. 1 vuosi (> 80 %) (Toh 2009).

Kasvava kiinnostus LSG:tä kohtaan sairaallisen liikalihavuuden hallintaan tarkoitettuna kirurgisena menetelmänä vaatii lisätutkimuksia sen metabolisista seurauksista.

Kun otetaan huomioon tämän kirurgisen tekniikan kasvava suosio, hihagastrektomian ravitsemuksellisten vaikutusten arviointi vaikuttaa välttämättömältä. Jos tutkijat ottavat huomioon tämän toimenpiteen kirurgisen puolen, tutkijat odottavat havaitsevansa B12-vitamiinin ja raudan puutteen. Itse asiassa, puhtaasti rajoittavaksi toimenpiteeksi määriteltynä sleeve-gastrectomia koostuu mahanpohjan resektiosta, joka on B12-vitamiinin imeytymiselle välttämättömän sisäisen tekijän tuotantopaikka. Lisäksi kloorivetyhapon tuotannon väheneminen ja laajan maharesektion aiheuttama mahdollinen oksentelu voivat mahdollisesti vaikuttaa raudan imeytymiseen. Tässä ehdotetussa tutkimuksessa pyritään seuraamaan Clermont-Ferrandin yliopistollisessa sairaalassa sleeve gastrectomylla leikattujen lihavien potilaiden ravitsemus- ja vitamiiniarviointia. Jokainen potilas saa kliinisen ja biologisen arvioinnin, joka sisältää vitamiinien ja hivenaineiden annokset ennen leikkausta ja 3, 6, 12, 18 ja 24 kuukauden kuluttua. Siten sleeve gastrectomian vaikutusta leikattujen potilaiden ravitsemustilaan arvioidaan, jotta voidaan vastata kysymykseen: Onko sleeve gastrectomy puhtaasti rajoittava kirurginen tekniikka?