Lasten anestesian syvyyden BIS-seuranta

Perioperatiivisen tietoisuuden estämiseksi tai minimoimiseksi on mahdollista käyttää kahta erilaista anestesian syvyysseurannan menetelmää. Vaihtoehdot voidaan jakaa kahteen perusryhmään: A/ Kliinisen seurannan ja muiden menetelmien käyttö (CNS:tä lukuun ottamatta) ja B/ Aivojen sähköisen toiminnan seurantaan perustuvat menetelmät. Ensimmäiseen ryhmään on mahdollista luetella seuraavat vaihtoehdot: 1. kliininen arviointi (Evansin pisteet), 2. ihon johtavuus, 3. eristetty mittausmenetelmä kyynärvarresta, 4. spontaani pinnallinen elektromyogrammi (SEMG), 5. alempi ruokatorven supistumiskyky ja 6. eri syke. GA-monitoroinnin syvyysmahdollisuudet aivojen sähköisen toiminnan skannauksella voidaan edelleen jakaa kahteen ryhmään: a/ EEG:hen perustuvat menetelmät ja b/ herätepotentiaalia arvioivat menetelmät. EEG-pohjaisessa menetelmäryhmässä GA:n syvyyttä voidaan käytännössä seurata seuraavilla laitteilla:

a/ BIS-monitori, b/ E-Entropy, c/ Narcotrend ja d/ SedLine Sedaation Monitor. Toisessa herätepotentiaalia käyttävässä ryhmässä on mahdollista hyödyntää monitoreja, jotka mittaavat sähköistä aktiivisuutta tietyillä aivojen alueilla, suhteessa tiettyjen sensoristen hermopolkujen stimulaatioon: a/ somatosensorinen, b/ visuaalinen ja c/ auditiivinen herätepotentiaali.

Tutkimuksen tavoitteet:

Nollahypoteesi: Lasten yleisanestesian syvyyden seurannan käyttö kirurgisen toimenpiteen aikana ei vaikuta GA:n syvyyteen liittyvien postoperatiivisten komplikaatioiden määrään, ei lyhennä GA:sta toipumisaikaa, ei vähennä inhalaatioanestesia-aineiden määrä, eikä se vähennä käytettyjen opioidien määrää.

Ensisijainen tavoite: Testaa, vähentääkö lasten anestesian antaminen kirurgisen toimenpiteen aikana yleisanestesian syvyyden seurannalla BIS-monitorilla GA:n sopimattomaan syvyyteen liittyvien komplikaatioiden määrän vähenemistä.

Toissijainen tavoite: Tarkistaa, annetaanko anestesian anto lapsille kirurgisen toimenpiteen aikana yleisanestesian syvyyden seurannalla BIS-monitorilla:

1. johtaa lyhenemään yleisanestesian syntymistä
2. johtaa käytetyn inhalaatioanesteetin määrän vähenemiseen
3. vähentää käytettyjen kipulääkkeiden määrää

Kolmannen asteen tavoite: Tarkistaa, annetaanko yleisanestesian anto lapsille kirurgisen toimenpiteen aikana yleisanestesian syvyyden seurannalla BIS-monitorilla:

a/ johtaa varhaisten postoperatiivisten komplikaatioiden vähenemiseen toipumishuoneessa.

Opintojen suunnittelu:

Menettely tutkimuksen tavoitteiden saavuttamiseksi Tutkimus on prospektiivinen, interventiotutkimus, joka suoritetaan Ostravan yliopistollisen sairaalan anestesiologia-elvytysosastolla. Tutkimuksen on hyväksynyt laitoksen johtaja prof. Pavel Ševčík, MD, CSc. Lisäksi tutkimus on Ostravan yliopistollisen sairaalan eettisen toimikunnan hyväksymä ja se on Helsingin julistuksen periaatteiden mukainen. Tietoinen suostumus hankitaan jokaiselta lapsipotilaalta, tietoisen suostumuslomakkeen on myös hyväksynyt eettinen toimikunta ja molemmat vanhemmat allekirjoittavat sen.

Tutkimusryhmään kuuluvat ASA I -luokituksen mukaiset lapsipotilaat iältään 28 päivästä 15 vuoden ikään (mukaan lukien).

Tutkimuksen interventiohaaralle on tunnusomaista BIS-seuranta ja yleisanestesian hypnoottisen komponentin hallinta kohti BIS 40-60 -arvoja.

Tutkimuksen perinteinen osa suoritetaan ilman anestesian syvyyden seurantaa (riippumaton osallistuja kuitenkin tallentaa BIS-arvon) ja yleisanestesian hypnoottisen komponentin hallintaa lapsen iän mukaisen MAC-arvon mukaisesti.

Kukin tutkimusryhmä sisältää yhteensä 100 pediatrista tutkimuskohdetta. Satunnaistaminen suoritetaan kirjekuorimenetelmällä.

Termien määritelmä

• BIS-ryhmä: potilasryhmä, jossa GA:n hypnoottista komponenttia hallitaan kohti BIS 40-60 -arvoa.
• Ei-BIS-ryhmä: potilasryhmä, jossa GA:n hypnoottinen komponentti ohjataan kohti lapsen ikää vastaavaa MAC-arvoa. GA:n syvyyttä seurataan myös BIS-monitorilla, mutta BIS-arvo on tutkijalle tuntematon.
• Anestesiasta poistumisaika: aikajakso siitä hetkestä, kun inhalaatioanestesia-ainepitoisuus asetetaan höyrystimeen, siihen hetkeen, jolloin lapsella ilmenee täydellisen tietoisuuden merkkejä: spontaani ventilaatio, spontaani motiliteetti, pään nousu, käden puristus tai itkeä.

• Inhalaatiopuudutusaineen kulutus: Inhalaatiopuudutusaineen kulutus mitataan GA:n kahdessa seurantavaiheessa:

  1. Vaihe 1: siitä hetkestä, kun inhalaatiopuudutuksen anto aloitetaan siihen hetkeen, jolloin hengitystiet on varmistettu (LM, OTI). Tälle GA-vaiheelle on ominaista korkeampi inhalaatioanesteetin pitoisuus ja standardivirtaukset: O2, AIR suhteessa 2:2 l/min,
  2. Vaihe 2: jatkuu vaiheen 1 jälkeen siitä hetkestä, kun hengitystiet on varmistettu siihen hetkeen, jolloin höyrystimeen asetetaan nolla-arvo. Tälle GA-vaiheelle on ominaista kaasuvirrat: O2, AIR suhteessa 0,5:0,5 l/min.
• Kipulääkkeiden kulutus: GA:n aikana käytettyjen kipulääkkeiden määrä
• Varhaiset leikkauksen jälkeiset komplikaatiot (arvioituna toipumishuoneessa): uudelleenintuboinnin tarve, vastalääkkeiden tarve, laryngospasmi, bronkospasmi, hyperalgesia (kivun arviointi standardiasteikkojen mukaan), oksentelu
• Syntyminen GA:sta (vaihe 3): jatkuu vaiheen 2 jälkeen, siitä hetkestä, kun höyrystimessä on asetettu nolla-arvo LM- tai intubaatiokanyylin poistoon.

5.2.2. GA-hallinnan protokolla "BIS-ryhmässä": BIS-monitoria käytetään GA-valvonnan aikana, BIS-arvo on anestesialääkärin (tutkijan) tiedossa.

• GA-induktio (vaihe 1):

  1. sisäänhengitys (Sevorane, 02, AIR (virtaus 2:2 l/min)) tai
  2. suonensisäinen anto: (Sufentaniili: (0,1-0,3 ug/kg iv.), Propofoli (2-2,5 mg/kg iv.) tai Mivacron (0,15-2 mg/kg), Tracrium (0,3-0,6 mg/ kg)

• anestesia (vaihe 2, vaihe 3):

  1. hypnoottinen komponentti: Sevorane-pitoisuuden titraus, tavoitteena saavuttaa BIS-arvot 40-60 %, laakerikaasuseos: O2/AIR (suhteessa 1:1, virtauksilla 0,5:0,5)
  2. analgeettinen komponentti: sufentaniili (jatkuva annos 0,1-0,3 ug/kg iv. 20-30 minuutin välein)
  3. rentoutuminen: Mivacron (jatkuva annos 0,1 mg/kg iv.), Tracrium (0,3-0,6 mg/kg) 5.2.3. "Ei-BIS-ryhmän" BIS-monitorin GA-hallinnan protokollaa käytetään GA-valvonnan aikana, mutta BIS-arvo ei ole kuitenkaan anestesialääkärin (tutkijan) tiedossa.

• GA-induktio (vaihe 1):

  1. sisäänhengitys (Sevorane, 02, AIR (virtaus 2:2 l/min)) tai
  2. suonensisäinen anto: (Sufentaniili: (0,1-0,3 ug/kg iv.), Propofoli (2-2,5 mg/kg iv.) tai Mivacron (0,15-2 mg/kg), Tracrium (0,3-0,6 mg/ kg)

• anestesia (vaihe 2, vaihe 3):

  1. hypnoottinen komponentti: Sevorane-pitoisuuden titraus, tavoitteena saavuttaa lapsen ikään sopiva MAC-arvo, laakerikaasuseos: O2/AIR (suhteessa 1:1, virtauksilla 0,5:0,5)
  2. analgeettinen komponentti: sufentaniili (jatkuva annos 0,1-0,3 ug/kg iv. 20-30 minuutin välein)
  3. rentoutuminen: Mivacron (jatkuva annos 0,1 mg/kg iv.), Tracrium (0,3-0,6 mg/kg)

Arviointi:

"BIS-ryhmässä" ja "ei-BIS-ryhmässä" havaitaan seuraavat parametrit:

• perioperatiivisten komplikaatioiden esiintyminen
• GA:sta ilmestymisen ajanjakso
• opioidien kulutus
• inhalaatioanesteetin kulutus
• varhaisten postoperatiivisten komplikaatioiden esiintyminen toipumishuoneessa
• BIS-arvo

Tilastollinen käsittely:

Saatu tilastotieto käsitellään tilastollisin menetelmin ja esitetään taulukoiden ja kaavioiden muodossa.