Tämä sivu käännettiin automaattisesti, eikä käännösten tarkkuutta voida taata. Katso englanninkielinen versio lähdetekstiä varten.

Annos-vastesuhteet hemidiafragmaattiseen pareesiin ultraääniohjatun supraklavikulaarisen tukoksen jälkeen

keskiviikko 29. huhtikuuta 2020 päivittänyt: Weill Medical College of Cornell University

Annos-vastesuhteet hemidiafragmaattiseen pareesiin ultraääniohjatun supraclavicular brachial plexus -salpauksen jälkeen

Tämä kliininen tutkimus on tarkoitettu henkilöille, joille tehdään oikean yläraajan leikkaus. Tutkimuksen tavoitteena on tutkia paikallispuudutuksen tilavuuden ja ipsilateraalisen hemidiafragmaattisen pareesin (HDP) välistä annos-vaste-suhdetta potilailla, jotka saavat ultraääniohjattuja supraclavicular brachial plexus -katkoksia sokkoutetussa, prospektiivisessa tutkimuksessa.

Tutkimuksen yleiskatsaus

Yksityiskohtainen kuvaus

Perinteisillä maamerkkipohjaisilla tai hermostimulaattoritekniikoilla HDP:n ilmaantuvuus supraklavikulaaristen tukosten jälkeen on noin 50-67 %. Ultraääniohjattujen tekniikoiden uskotaan lisäävän tarkkuutta ja vähentävän käytetyn anesteetin määrää, mutta silloinkin HDP:n esiintyvyys on lähes 60 %. Tähän mennessä ei ole tutkittu annos-vaste-suhdetta paikallispuudutuksen määrän ja HDP-asteen välillä.

Potilaan valinta

NewYork-Presbyterian/Weill Cornell Medical Centeriin rekrytoidaan 30 soveltuvaa potilasta, joille tehdään oikean yläraajan leikkaus ja jotka ovat kelvollisia supraklavikulaareihin.

HDP:n arviointi

Anestesiologi tekee M-moodin perustallenteet pallean toiminnasta. Potilaat suorittavat "vapaaehtoisia haistelua" (VS) -testejä tai voimakkaita nenän sisäänhengityksiä välittömästi ennen brachial plexus -salpausta ja uudelleen 15 minuuttia ja 30 minuuttia tukosen jälkeen.

Diafragman poikkeama lähtöviivasta mitataan senttimetreinä; tehdään kolme mittausta ja niistä lasketaan keskiarvo. Hemidiafragmaalinen pareesi määritellään VS-testissä vähintään 60 %:n pienenemiseksi pallean liikkeessä, ei liikettä tai paradoksaalista liikettä.

Keuhkojen toiminnan arviointi

Vuoteen vieressä olevaa negatiivinen sisäänhengitysvoima (NIF) -mittaria käytetään negatiivisen sisäänhengitysvoiman mittaamiseen ennen lohkoa ja 30 minuuttia lohkon jälkeen.

Supraclavicular Blockin arviointi

15 ja 30 minuutin kohdalla tutkijat arvioivat sensorisen salpauksen ja motorisen tukoksen aksiaalisessa, lihaskutaanisessa, säteittäisessä, mediaani- ja ulnaarisessa jakaumassa. Molemmat arvostellaan 3 pisteen asteikolla. Tutkijat soveltavat myös 0–10 pisteen sanallista arviointiasteikkoa hengenahdistuksen arvioimiseksi 30 minuutin kohdalla. Happisaturaatio mitataan lisähapesta ennen lohkoa ja 30 minuuttia lohkon jälkeen.

Arvioiden jälkeen potilaille tehdään leikkaus, jossa käytetään ensisijaisena anestesiana brachial plexus -salpausta.

Opintotyyppi

Interventio

Ilmoittautuminen (Todellinen)

24

Vaihe

  • Vaihe 4

Yhteystiedot ja paikat

Tässä osiossa on tutkimuksen suorittajien yhteystiedot ja tiedot siitä, missä tämä tutkimus suoritetaan.

Opiskelupaikat

    • New York
      • New York, New York, Yhdysvallat, 10065
        • Weill Cornell Medical College

Osallistumiskriteerit

Tutkijat etsivät ihmisiä, jotka sopivat tiettyyn kuvaukseen, jota kutsutaan kelpoisuuskriteereiksi. Joitakin esimerkkejä näistä kriteereistä ovat henkilön yleinen terveydentila tai aiemmat hoidot.

Kelpoisuusvaatimukset

Opintokelpoiset iät

18 vuotta - 105 vuotta (Aikuinen, Vanhempi Aikuinen)

Hyväksyy terveitä vapaaehtoisia

Ei

Sukupuolet, jotka voivat opiskella

Kaikki

Kuvaus

Sisällyttämiskriteerit:

  • Meneillään oikean yläraajan leikkaus, jossa ensisijaisena nukutusaineena supraklavikulaarinen salpa
  • Ikä vähintään 18 vuotta
  • American Society of Anesthesiologists (ASA) fyysinen tila 1-3
  • Pystyy antamaan tietoinen suostumus

Poissulkemiskriteerit:

  • Potilas kieltäytyy supraklavikulaarisesta tukosta
  • Kyvyttömyys antaa tietoon perustuva suostumus
  • Allergia paikallispuuduteille
  • Hemidiafragmaattinen toimintahäiriö, epäilty tai tunnettu keuhkosairaus
  • Neuromuskulaarinen sairaus
  • Obstruktiivinen tai rajoittava keuhkosairaus
  • Lääketieteellinen tai anatominen vasta-aihe supraklavikulaariselle salpaukselle kliinikon arvioiden mukaan
  • Raskaus

Opintosuunnitelma

Tässä osiossa on tietoja tutkimussuunnitelmasta, mukaan lukien kuinka tutkimus on suunniteltu ja mitä tutkimuksella mitataan.

Miten tutkimus on suunniteltu?

Suunnittelun yksityiskohdat

  • Ensisijainen käyttötarkoitus: Hoito
  • Jako: Ei satunnaistettu
  • Inventiomalli: Rinnakkaistehtävä
  • Naamiointi: Yksittäinen

Aseet ja interventiot

Osallistujaryhmä / Arm
Interventio / Hoito
Muut: Annoskohortti 7
5 ml 2:1 seosta, jossa on 1,5 % mepivakaiinia ja 0,5 % bupivakaiinia Ultraäänikuvaus Vuoteen vieressä oleva negatiivinen sisäänhengitysvoimamittari
Ammattitaitoinen anestesiologi tekee ja tallentaa oikeanpuoleisen pallean liikkeen M-moodin. Potilaat tutkitaan makuuasennossa ja skannataan matalasta kylkiluidenvälisestä tai subcostal-lähestymistavasta käyttäen maksaa akustisena ikkunana. Potilaita pyydetään suorittamaan "vapaaehtoinen haistelu" (VS) -testi, jota varten heitä pyydetään hengittämään voimakkaasti nenän kautta nuuskimisasennossa. Yllä oleva mittaus suoritetaan välittömästi ennen brachial plexus salpausta ja sitten 15 minuuttia ja 30 minuuttia salpauksen jälkeen.
Potilas asetetaan selälleen pää käännettynä vastakkaiselle puolelle. Ultraääni sijoitetaan supraklavikulaariseen kuoppaan, ja iho ja ihonalaiset kudokset infiltroidaan lateraalisesti koettimeen nähden 2-prosenttisella lidokaiinilla. Anestesiologi voi ohjata neulan uudelleen ja tehdä lisäinjektioita olkapääpunoksen täydelliseksi peittämiseksi. Paikallispuudutusaine on 2:1 sekoitus 1,5 % mepivakaiinia ja 0,5 % bupivakaiinia.
Vuoteen vieressä olevaa negatiivinen sisäänhengitysvoima (NIF) -mittaria käytetään negatiivisen sisäänhengitysvoiman mittaamiseen ennen lohkoa ja 30 minuuttia lohkon jälkeen.
Muut: Annoskohortti 6
10 ml 2:1 seosta, jossa on 1,5 % mepivakaiinia ja 0,5 % bupivakaiinia Ultraäänikuvaus Negatiivinen sisäänhengitysvoimamittari.
Ammattitaitoinen anestesiologi tekee ja tallentaa oikeanpuoleisen pallean liikkeen M-moodin. Potilaat tutkitaan makuuasennossa ja skannataan matalasta kylkiluidenvälisestä tai subcostal-lähestymistavasta käyttäen maksaa akustisena ikkunana. Potilaita pyydetään suorittamaan "vapaaehtoinen haistelu" (VS) -testi, jota varten heitä pyydetään hengittämään voimakkaasti nenän kautta nuuskimisasennossa. Yllä oleva mittaus suoritetaan välittömästi ennen brachial plexus salpausta ja sitten 15 minuuttia ja 30 minuuttia salpauksen jälkeen.
Potilas asetetaan selälleen pää käännettynä vastakkaiselle puolelle. Ultraääni sijoitetaan supraklavikulaariseen kuoppaan, ja iho ja ihonalaiset kudokset infiltroidaan lateraalisesti koettimeen nähden 2-prosenttisella lidokaiinilla. Anestesiologi voi ohjata neulan uudelleen ja tehdä lisäinjektioita olkapääpunoksen täydelliseksi peittämiseksi. Paikallispuudutusaine on 2:1 sekoitus 1,5 % mepivakaiinia ja 0,5 % bupivakaiinia.
Vuoteen vieressä olevaa negatiivinen sisäänhengitysvoima (NIF) -mittaria käytetään negatiivisen sisäänhengitysvoiman mittaamiseen ennen lohkoa ja 30 minuuttia lohkon jälkeen.
Muut: Annoskohortti 5
15 ml 2:1 seosta, jossa on 1,5 % mepivakaiinia ja 0,5 % bupivakaiinia Ultraäänikuvaus Negatiivinen sisäänhengitysvoimamittari.
Ammattitaitoinen anestesiologi tekee ja tallentaa oikeanpuoleisen pallean liikkeen M-moodin. Potilaat tutkitaan makuuasennossa ja skannataan matalasta kylkiluidenvälisestä tai subcostal-lähestymistavasta käyttäen maksaa akustisena ikkunana. Potilaita pyydetään suorittamaan "vapaaehtoinen haistelu" (VS) -testi, jota varten heitä pyydetään hengittämään voimakkaasti nenän kautta nuuskimisasennossa. Yllä oleva mittaus suoritetaan välittömästi ennen brachial plexus salpausta ja sitten 15 minuuttia ja 30 minuuttia salpauksen jälkeen.
Potilas asetetaan selälleen pää käännettynä vastakkaiselle puolelle. Ultraääni sijoitetaan supraklavikulaariseen kuoppaan, ja iho ja ihonalaiset kudokset infiltroidaan lateraalisesti koettimeen nähden 2-prosenttisella lidokaiinilla. Anestesiologi voi ohjata neulan uudelleen ja tehdä lisäinjektioita olkapääpunoksen täydelliseksi peittämiseksi. Paikallispuudutusaine on 2:1 sekoitus 1,5 % mepivakaiinia ja 0,5 % bupivakaiinia.
Vuoteen vieressä olevaa negatiivinen sisäänhengitysvoima (NIF) -mittaria käytetään negatiivisen sisäänhengitysvoiman mittaamiseen ennen lohkoa ja 30 minuuttia lohkon jälkeen.
Muut: Annoskohortti 4
20 ml 2:1 seosta, jossa on 1,5 % mepivakaiinia ja 0,5 % bupivakaiinia Ultraäänikuvaus Negatiivinen sisäänhengitysvoimamittari.
Ammattitaitoinen anestesiologi tekee ja tallentaa oikeanpuoleisen pallean liikkeen M-moodin. Potilaat tutkitaan makuuasennossa ja skannataan matalasta kylkiluidenvälisestä tai subcostal-lähestymistavasta käyttäen maksaa akustisena ikkunana. Potilaita pyydetään suorittamaan "vapaaehtoinen haistelu" (VS) -testi, jota varten heitä pyydetään hengittämään voimakkaasti nenän kautta nuuskimisasennossa. Yllä oleva mittaus suoritetaan välittömästi ennen brachial plexus salpausta ja sitten 15 minuuttia ja 30 minuuttia salpauksen jälkeen.
Potilas asetetaan selälleen pää käännettynä vastakkaiselle puolelle. Ultraääni sijoitetaan supraklavikulaariseen kuoppaan, ja iho ja ihonalaiset kudokset infiltroidaan lateraalisesti koettimeen nähden 2-prosenttisella lidokaiinilla. Anestesiologi voi ohjata neulan uudelleen ja tehdä lisäinjektioita olkapääpunoksen täydelliseksi peittämiseksi. Paikallispuudutusaine on 2:1 sekoitus 1,5 % mepivakaiinia ja 0,5 % bupivakaiinia.
Vuoteen vieressä olevaa negatiivinen sisäänhengitysvoima (NIF) -mittaria käytetään negatiivisen sisäänhengitysvoiman mittaamiseen ennen lohkoa ja 30 minuuttia lohkon jälkeen.
Muut: Annoskohortti 3
Supraclavicular Block: 25 ml 2:1 seosta, jossa on 1,5 % mepivakaiinia ja 0,5 % bupivakaiinia Ultraäänikuvaus Vuoteen vieressä oleva negatiivinen sisäänhengitysvoimamittari
Ammattitaitoinen anestesiologi tekee ja tallentaa oikeanpuoleisen pallean liikkeen M-moodin. Potilaat tutkitaan makuuasennossa ja skannataan matalasta kylkiluidenvälisestä tai subcostal-lähestymistavasta käyttäen maksaa akustisena ikkunana. Potilaita pyydetään suorittamaan "vapaaehtoinen haistelu" (VS) -testi, jota varten heitä pyydetään hengittämään voimakkaasti nenän kautta nuuskimisasennossa. Yllä oleva mittaus suoritetaan välittömästi ennen brachial plexus salpausta ja sitten 15 minuuttia ja 30 minuuttia salpauksen jälkeen.
Potilas asetetaan selälleen pää käännettynä vastakkaiselle puolelle. Ultraääni sijoitetaan supraklavikulaariseen kuoppaan, ja iho ja ihonalaiset kudokset infiltroidaan lateraalisesti koettimeen nähden 2-prosenttisella lidokaiinilla. Anestesiologi voi ohjata neulan uudelleen ja tehdä lisäinjektioita olkapääpunoksen täydelliseksi peittämiseksi. Paikallispuudutusaine on 2:1 sekoitus 1,5 % mepivakaiinia ja 0,5 % bupivakaiinia.
Vuoteen vieressä olevaa negatiivinen sisäänhengitysvoima (NIF) -mittaria käytetään negatiivisen sisäänhengitysvoiman mittaamiseen ennen lohkoa ja 30 minuuttia lohkon jälkeen.
Muut: Annoskohortti 2
30 ml 2:1 seosta, jossa on 1,5 % mepivakaiinia ja 0,5 % bupivakaiinia Ultraäänikuvaus Negatiivinen sisäänhengitysvoimamittari.
Ammattitaitoinen anestesiologi tekee ja tallentaa oikeanpuoleisen pallean liikkeen M-moodin. Potilaat tutkitaan makuuasennossa ja skannataan matalasta kylkiluidenvälisestä tai subcostal-lähestymistavasta käyttäen maksaa akustisena ikkunana. Potilaita pyydetään suorittamaan "vapaaehtoinen haistelu" (VS) -testi, jota varten heitä pyydetään hengittämään voimakkaasti nenän kautta nuuskimisasennossa. Yllä oleva mittaus suoritetaan välittömästi ennen brachial plexus salpausta ja sitten 15 minuuttia ja 30 minuuttia salpauksen jälkeen.
Potilas asetetaan selälleen pää käännettynä vastakkaiselle puolelle. Ultraääni sijoitetaan supraklavikulaariseen kuoppaan, ja iho ja ihonalaiset kudokset infiltroidaan lateraalisesti koettimeen nähden 2-prosenttisella lidokaiinilla. Anestesiologi voi ohjata neulan uudelleen ja tehdä lisäinjektioita olkapääpunoksen täydelliseksi peittämiseksi. Paikallispuudutusaine on 2:1 sekoitus 1,5 % mepivakaiinia ja 0,5 % bupivakaiinia.
Vuoteen vieressä olevaa negatiivinen sisäänhengitysvoima (NIF) -mittaria käytetään negatiivisen sisäänhengitysvoiman mittaamiseen ennen lohkoa ja 30 minuuttia lohkon jälkeen.
Muut: Annoskohortti 1
35 ml 2:1 seosta, jossa on 1,5 % mepivakaiinia ja 0,5 % bupivakaiinia Ultraäänikuvaus Negatiivinen sisäänhengitysvoimamittari.
Ammattitaitoinen anestesiologi tekee ja tallentaa oikeanpuoleisen pallean liikkeen M-moodin. Potilaat tutkitaan makuuasennossa ja skannataan matalasta kylkiluidenvälisestä tai subcostal-lähestymistavasta käyttäen maksaa akustisena ikkunana. Potilaita pyydetään suorittamaan "vapaaehtoinen haistelu" (VS) -testi, jota varten heitä pyydetään hengittämään voimakkaasti nenän kautta nuuskimisasennossa. Yllä oleva mittaus suoritetaan välittömästi ennen brachial plexus salpausta ja sitten 15 minuuttia ja 30 minuuttia salpauksen jälkeen.
Potilas asetetaan selälleen pää käännettynä vastakkaiselle puolelle. Ultraääni sijoitetaan supraklavikulaariseen kuoppaan, ja iho ja ihonalaiset kudokset infiltroidaan lateraalisesti koettimeen nähden 2-prosenttisella lidokaiinilla. Anestesiologi voi ohjata neulan uudelleen ja tehdä lisäinjektioita olkapääpunoksen täydelliseksi peittämiseksi. Paikallispuudutusaine on 2:1 sekoitus 1,5 % mepivakaiinia ja 0,5 % bupivakaiinia.
Vuoteen vieressä olevaa negatiivinen sisäänhengitysvoima (NIF) -mittaria käytetään negatiivisen sisäänhengitysvoiman mittaamiseen ennen lohkoa ja 30 minuuttia lohkon jälkeen.

Mitä tutkimuksessa mitataan?

Ensisijaiset tulostoimenpiteet

Tulosmittaus
Toimenpiteen kuvaus
Aikaikkuna
Hemidiafragmaattista pareesia sairastavien potilaiden lukumäärä paikallispuudutteen eri määrillä 15 minuuttia supraclavikulaarisen tukoksen jälkeen
Aikaikkuna: 15 minuuttia
Pallean liike tallennettiin vapaaehtoisen nuuskauksen aikana 15 minuuttia supraklavikulaarisen tukoksen jälkeen määrätyllä määrällä paikallispuudutetta. Sokkoutuneet tutkijat tarkastelivat skannaukset ja määrittelivät, osoittivatko skannaukset hemidiafragmaattista pareesia (HDP) vai eivät (ei HDP:tä). Nämä tiedot sovitettiin annosvastekäyrään.
15 minuuttia
Hemidiafragmaattista pareesia sairastavien henkilöiden lukumäärä eri määrillä paikallispuudutusta 30 minuuttia supraclavikulaarisen tukoksen jälkeen
Aikaikkuna: 30 minuuttia
Pallean liike tallennettiin vapaaehtoisen nuuskauksen aikana 30 minuuttia supraklavikulaarisen blokauksen jälkeen määritellyllä määrällä paikallispuudutetta. Sokkoutuneet tutkijat tarkastelivat skannaukset ja määrittelivät, osoittivatko skannaukset hemidiafragmaattista pareesia (HDP) vai eivät (ei HDP:tä). Nämä tiedot sovitettiin annosvastekäyrään.
30 minuuttia

Toissijaiset tulostoimenpiteet

Tulosmittaus
Toimenpiteen kuvaus
Aikaikkuna
Muutos negatiivisessa sisäänhengitysvoimassa (NIF) 30 minuutin kohdalla
Aikaikkuna: 30 minuuttia
NIF:n absoluuttisen arvon muutos perusmittauksesta arvoon 30 minuuttia lohkon jälkeen
30 minuuttia
Annosvastekäyrä motoriselle ja sensoriselle lohkolle 15 minuuttia lohkon jälkeen
Aikaikkuna: 15 minuuttia
Kuten protokollassa on kuvattu, kunkin kohteen esto arvioitiin motorisella ja sensorisella tutkimuksella 15 minuutin kohdalla ja sille annettiin pisteet (0-20), jolloin 20 oli täydellinen esto ja mikä tahansa pistemäärä alle 10 osoitti tehotonta estoa. Annosvastekäyrä luotiin estopisteille, kun annettiin erilaisia ​​tilavuuksia paikallispuudutetta.
15 minuuttia
Annosvastekäyrä motoriselle ja sensoriselle lohkopisteelle 30 minuuttia eston jälkeen
Aikaikkuna: 30 minuuttia
Kuten protokollassa on kuvattu, kunkin koehenkilön esto arvioitiin motorisella ja sensorisella tutkimuksella 30 minuutin kohdalla ja sille annettiin pisteet (0-20), jolloin 20 oli täydellinen esto ja mikä tahansa pistemäärä alle 10 osoitti tehotonta estoa. Annosvastekäyrä luotiin estopisteille, kun annettiin erilaisia ​​tilavuuksia paikallispuudutetta.
30 minuuttia
Muutos huoneen ilman happisaturaatiossa 30 minuutissa.
Aikaikkuna: 30 minuuttia
Muutos huoneen ilman happisaturaatiossa perustasosta 30 minuuttiin lohkon jälkeen.
30 minuuttia
Subjektiivinen hengenahdistus 30 minuuttia tukoksen jälkeen
Aikaikkuna: 30 minuuttia
30 minuuttia eston jälkeen potilaita pyydettiin arvioimaan kaikki hengenahdistuksen oireet asteikolla 0 (ei hengitysvaikeuksia) 10:een (erittäin vaikea hengitys).
30 minuuttia

Yhteistyökumppanit ja tutkijat

Täältä löydät tähän tutkimukseen osallistuvat ihmiset ja organisaatiot.

Tutkijat

  • Päätutkija: Tiffany Tedore, MD, WCMC, NYP

Julkaisuja ja hyödyllisiä linkkejä

Tutkimusta koskevien tietojen syöttämisestä vastaava henkilö toimittaa nämä julkaisut vapaaehtoisesti. Nämä voivat koskea mitä tahansa tutkimukseen liittyvää.

Yleiset julkaisut

Opintojen ennätyspäivät

Nämä päivämäärät seuraavat ClinicalTrials.gov-sivustolle lähetettyjen tutkimustietueiden ja yhteenvetojen edistymistä. National Library of Medicine (NLM) tarkistaa tutkimustiedot ja raportoidut tulokset varmistaakseen, että ne täyttävät tietyt laadunvalvontastandardit, ennen kuin ne julkaistaan ​​julkisella verkkosivustolla.

Opi tärkeimmät päivämäärät

Opiskelun aloitus (Todellinen)

Maanantai 12. helmikuuta 2018

Ensisijainen valmistuminen (Todellinen)

Tiistai 30. heinäkuuta 2019

Opintojen valmistuminen (Todellinen)

Tiistai 30. heinäkuuta 2019

Opintoihin ilmoittautumispäivät

Ensimmäinen lähetetty

Maanantai 24. huhtikuuta 2017

Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit

Maanantai 1. toukokuuta 2017

Ensimmäinen Lähetetty (Todellinen)

Keskiviikko 3. toukokuuta 2017

Tutkimustietojen päivitykset

Viimeisin päivitys julkaistu (Todellinen)

Keskiviikko 13. toukokuuta 2020

Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit

Keskiviikko 29. huhtikuuta 2020

Viimeksi vahvistettu

Keskiviikko 1. huhtikuuta 2020

Lisää tietoa

Tähän tutkimukseen liittyvät termit

Muita asiaankuuluvia MeSH-ehtoja

Muut tutkimustunnusnumerot

  • 1609017547

Yksittäisten osallistujien tietojen suunnitelma (IPD)

Aiotko jakaa yksittäisten osallistujien tietoja (IPD)?

EI

Lääke- ja laitetiedot, tutkimusasiakirjat

Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää lääkevalmistetta

Joo

Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää laitetuotetta

Ei

Yhdysvalloissa valmistettu ja sieltä viety tuote

Joo

Nämä tiedot haettiin suoraan verkkosivustolta clinicaltrials.gov ilman muutoksia. Jos sinulla on pyyntöjä muuttaa, poistaa tai päivittää tutkimustietojasi, ota yhteyttä register@clinicaltrials.gov. Heti kun muutos on otettu käyttöön osoitteessa clinicaltrials.gov, se päivitetään automaattisesti myös verkkosivustollemme .

Kliiniset tutkimukset Ultraäänikuvaus

Tilaa