Ääreishermostolohkot suuriin alaraajojen amputaatioihin

Suuret alaraajojen amputaatiot (polven yläpuolinen tai polven alapuolinen amputaatio) ovat yleisiä toimenpiteitä potilaille, joilla on loppuvaiheen iskemia, infektio ja/tai muodonmuutos. Potilailla, joille tehdään suuria alaraajojen amputaatioita, on merkittävä sairastuvuus ja kuolleisuus. Jopa 95 % amputoiduista ilmoittaa kroonisesta kivusta, ja riittämätön ennen- ja postoperatiivinen kivunhallinta voi lisätä kroonisen amputaatiokivun riskiä. Lisäksi Yhdysvalloissa on kasvava huumeiden yliannostusten epidemia. Vuodesta 2000 vuoteen 2014 huumeiden yliannostuskuolleisuus on yli kaksinkertaistunut 6,2:sta 14,7:ään 100 000:ta kohden. Tärkeimmät yliannostuskuolemiin liittyvät lääkkeet ovat reseptilääkkeet.

Alueellinen hermotukos on osa tavanomaista hoitoa ja voi toimia apuvälineenä kivunhallintaan suurten alaraajojen amputaatioiden jälkeen. Tämä kivunhallinta voidaan saavuttaa injektoimalla bupivakaiinia iskias- ja reisihermoihin. Bupivakaiini on amidityyppinen paikallinen anestesia, jonka Food and Drug Administration (FDA) on hyväksynyt paikalliseen tai alueelliseen anestesiaan tai leikkauksen analgesiaan. FDA:n hyväksymä annos perifeerisille hermolohkoille on 0,25 % ja 0,5 %. Mahdollisia riskejä ovat keskushermoston ja sydän- ja verisuonijärjestelmän reaktiot. Keskushermoston reaktioihin on ominaista levottomuus, ahdistuneisuus, huimaus tai vapina. Sydän- ja verisuonijärjestelmän reaktioihin on tunnusomaista sydämen minuuttitilavuuden heikkeneminen, sydänkatkos, hypotensio, bradykardia tai rytmihäiriö. Nämä riskit ovat pieniä, ja niitä voidaan edelleen minimoida antamalla hitaasti ja aspiroimalla ennen antoa suonensisäisen injektion välttämiseksi. Muita harvinaisia ​​mutta mahdollisia alueellisen hermotukoksen riskejä ovat hermovauriot ja hematooman muodostuminen.

Vaikka bupivakaiinia käytetään laajalti kivun hallintaan, on hyvin vähän tutkimuksia, joissa tarkastellaan alueellisia hermolohkoja lisäaineina kivunhallintaan suurten alaraajojen amputaatioiden jälkeen. Satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia on vielä vähemmän, eikä niitä ole tehty Yhdysvalloissa. Baddoo tarkasteli kymmentä potilasta, joille tehtiin suuria alaraajojen amputaatioita (yhdeksän polven yläpuolista amputaatiota ja yksi polven alapuolinen amputaatio), joilla oli alueellisia hermotukoksia (iskiashermotukos yhdistettynä joko 3-in-1-blokaukseen tai psoas-osaston lanneplexusblokaukseen). Kaikki kymmenen potilasta olivat hemodynaamisesti stabiileja koko leikkauksen ajan. Seitsemällä potilaalla oli hyvä blokkaus ja kolmella potilaalla reilu. Bech et ai. esitteli tapausraportin neljästä vaikeasta sydämen vajaatoiminnasta kärsivästä potilaasta, joissa he käyttivät onnistuneesti ääreishermosoluja transfemoraaliseen amputaatioon. Ensimmäinen potilas oli 88-vuotias mies, jolla oli American Society of Anesthesiologists (ASA) luokka 4. Hänen kaikututkimuksensa osoitti ejektiofraktion 10 %, mitraaliläpän vajaatoimintaa ja aorttaläpän skleroosia. Toinen potilas oli 90-vuotias nainen, jolla oli ASA-luokka 4. Hänen kaikututkimuksensa osoitti 25 %:n ejektiofraktion ja vakavan mitraaliläpän vajaatoiminnan. Kolmas potilas oli 64-vuotias mies, jolla oli ASA-luokka 4. Hänen kaikukäyränsä osoitti ejektiofraktion 25 %, mitraaliläpän vajaatoimintaa ja kolmikulmaläpän vajaatoimintaa. Neljäs potilas oli 74-vuotias mies, jolla oli ASA-luokka 4. Hänen kaikukäyränsä osoitti ejektiofraktiota 15 %, oikeanpuoleista sydämen vajaatoimintaa ja sekä mitraali- että aorttaläpän vajaatoimintaa. Kaikilla potilailla oli onnistuneita tuloksia leikkauksen jälkeen. Palkhiwala et ai. tarkasteltiin yhdistettyjä reisiluun ja iskiashermon lohkoja alaraajojen toimenpiteitä varten. Satunnaistetussa tutkimuksessa, johon osallistui 50 potilasta, he päättelivät, että reisiluun ja iskiashermon yhdistelmät ovat tehokkaita kivun hallinnassa ja sivuvaikutusten ilmaantuvuus on erittäin vähäistä. 46 potilaalla viidestäkymmenestä oli täydellinen, eikä yhdelläkään potilaista ollut kardiovaskulaarisia tai neurologisia haittavaikutuksia. Tutkimussuunnitelmamme on yksi ensimmäisistä satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista, joissa tarkastellaan alueellisten hermoblokkien vaikutusta postoperatiiviseen kipuun ja sairaalahoidon kestoon.

Tämä tutkimus on kaksoissokkoutettu, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa analysoidaan potilaita, joille UCSF Fresnon verisuonikirurgian palvelu suorittaa heinäkuun 2017 ja kesäkuun 2018 välisenä aikana Community Regional Medical Centerin, Clovis Community Medical Centerin ja Fresno Heart and Surgical Hospitalin suuren alaraajan amputoinnin. Mukaan otetaan kaikki potilaat, jotka on arvioitu verisuonikirurgiassa ja joille on tehty alaraajojen amputaatio, joka on katsottu tarpeelliseksi iskeemisen sairauden, tartuntataudin ja/tai muodonmuutosten perusteella. Potilaat suljetaan pois, jos he ovat alle 18-vuotiaita, raskaana, joutuvat hätäamputaatioihin, vaiheittaisiin amputaatioihin tai muiden kuin verisuonikirurgien suorittamiin amputaatioihin, heillä on tiedossa allergia bupivakaiinille, he eivät pysty kommunikoimaan kivun oireista tai kieltäytyvät osallistumasta tutkimus. Tukikelpoiset potilaat voidaan tunnistaa verisuonikirurgiapalvelussa omassa toimistossaan tai sairaalan verisuonikirurgiapalvelun konsultoinnin jälkeen. Tunnistamisen jälkeen tutkimusryhmän jäsen pyytää kelvollisia potilaita tai heidän sijaisensa päätöksentekijää suostumaan.

Potilaiden satunnaistamiseksi suostumuslomakkeisiin merkitään etukäteen satunnainen potilaan tunnusnumero. Tämä numero toimii osallistujien tutkimustunnuksena kaikessa tiedonkeruussa yksityisyyden ja luottamuksellisuuden säilyttämiseksi. Lisäksi tämä numero linkitetään suljettuun kirjekuoreen, joka sisältää satunnaishoitoryhmän. Tutkimuskoordinaattori luo etiketit ja kokoaa kirjekuoret varmistaakseen, että kaikki tutkijat pysyvät sokeina hoitoryhmille. Tämä sinetöity kirjekuori annetaan anestesian tarjoajille amputaatiota varten. Anestesiaryhmä antaa sitten määrätyn hoidon ennen yleisanestesian aloittamista. Puolet potilaista satunnaistetaan hoitoryhmään ja puolet potilaista kontrolliryhmään.

Hoitoryhmään satunnaistetut potilaat saavat alueellisia hermosalpauksia (iskias- ja reisiluun) bupivakaiinilla annoksella 1 mg/kg. Anestesiologit ovat kivunhallinnan asiantuntijoita, ja he ovat koulutettuja suorittamaan alueellisia hermosalpauksia. Reisi- ja iskiashermotukokset kuuluvat heidän harjoitteluunsa, ja niitä on tehty varsin usein erityisesti ortopedisissa leikkauksissa. Kontrolliryhmään satunnaistetut potilaat saavat kaksi neulanpistoa (iskias- ja reisiluun jakaumassa) normaalilla suolaliuoksella kaksoissokkotutkimuksen ylläpitämiseksi. Anestesiologit eivät ole sokeita tässä tutkimuksessa, ja he pystyvät toimittamaan asianmukaisen laskutuksen suolaliuoksesta ja bupivakaiiniinjektioista.

Loput leikkauksesta ja leikkauksen jälkeinen kurssi etenevät hoidon standardin mukaisesti. Verisuonikirurgian palvelu arvioi leikkauksen jälkeistä kipua päivittäin kotiuttamiseen saakka McGill-kipukyselyn avulla. Kerätyt lisätiedot sisältävät iän, sukupuolen, rodun, BMI:n, ASA-luokan, leikkauksen keston, sairaalahoidon keston sekä suun ja parenteraalisen huumausainekivun vaatimukset. Kaikki haittatapahtumat ilmoitetaan välittömästi päätutkijalle ja IRB:lle. Lääketieteellinen monitori, jolla on asiantuntemus, toimitetaan kaikki tutkimustiedot kuukausittain. Lääketieteellinen monitori käyttää näitä tietoja erityisesti odottamattomien haittatapahtumien ja komplikaatioiden varalta tutkimuksen turvallisuuden varmistamiseksi. Potilaita seurataan ja tietoja kerätään kuuden kuukauden ajan kotiutumisen jälkeen.