Perifere zenuwblokkades voor grote amputaties van de onderste ledematen

Grote amputaties van de onderste ledematen (amputatie boven de knie of amputatie onder de knie) zijn gebruikelijke procedures die worden uitgevoerd bij patiënten met ischemie, infectie en/of misvorming in het eindstadium. Patiënten die grote amputaties van de onderste ledematen ondergaan, hebben een aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit. Tot 95% van de geamputeerden rapporteert chronische pijn, en onvoldoende pre- en postoperatieve pijnbeheersing kan het risico op chronische amputatiepijn verhogen. Bovendien is er een groeiende epidemie van overdoses verdovende middelen in de Verenigde Staten. Van 2000 tot 2014 is het voor leeftijd gecorrigeerde sterftecijfer voor een overdosis drugs meer dan verdubbeld van 6,2 per 100.000 personen tot 14,7 per 100.000. De belangrijkste medicijnen die verband houden met sterfgevallen door overdoses zijn voorgeschreven pijnstillers.

Regionale zenuwblokkade maakt deel uit van de gebruikelijke zorg en kan dienen als hulpmiddel bij pijnbestrijding na grote amputaties van de onderste ledematen. Deze pijnbestrijding kan worden bereikt door bupivacaïne in de heup- en dijzenuwen te injecteren. Bupivacaïne is een lokaal anestheticum van het amidetype dat is goedgekeurd door de Food and Drug Administration (FDA) voor lokale of regionale anesthesie of analgesie bij operaties. De door de FDA goedgekeurde dosering voor perifere zenuwblokkades is 0,25% en 0,5%. De potentiële risico's zijn reacties op het centrale zenuwstelsel en het cardiovasculaire systeem. De reacties van het centrale zenuwstelsel worden gekenmerkt door rusteloosheid, angst, duizeligheid of trillingen. De reacties van het cardiovasculaire systeem worden gekenmerkt door verminderde cardiale output, hartblok, hypotensie, bradycardie of aritmie. Deze risico's zijn klein en kunnen verder worden geminimaliseerd door langzame toediening en aspiratie voorafgaand aan toediening om intravasculaire injectie te voorkomen. Andere zeldzame maar potentiële risico's van regionale zenuwblokkade zijn zenuwbeschadiging en hematoomvorming.

Hoewel bupivacaïne op grote schaal wordt gebruikt voor pijnbeheersing, zijn er zeer weinig studies die kijken naar regionale zenuwblokkades als toevoegingen voor pijnbeheersing na grote amputaties van de onderste ledematen. Het aantal gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken is nog kleiner en er is er geen enkele uitgevoerd in de Verenigde Staten. Baddoo bekeek tien patiënten die grote amputaties van de onderste ledematen ondergingen (negen amputaties boven de knie en één amputatie onder de knie) met regionale zenuwblokkades (een heupzenuwblokkade gecombineerd met ofwel een 3-in-1 blokkade of een lumbale plexusblokkade in het psoascompartiment). Alle tien patiënten waren tijdens de operatie hemodynamisch stabiel. Zeven patiënten hadden een goed blok en drie patiënten hadden een redelijk blok. Bech et al. presenteerde een casusverslag van vier patiënten met ernstige hartinsufficiëntie waarbij ze met succes perifere zenuwblokkades gebruikten voor transfemorale amputatie. De eerste patiënt was een 88-jarige man met American Society of Anesthesiologists (ASA) klasse 4. Zijn echocardiogram toonde een ejectiefractie van 10%, mitralisklepinsufficiëntie en aortaklepsclerose. De tweede patiënt was een 90-jarige vrouw met ASA klasse 4. Haar echocardiogram toonde een ejectiefractie van 25% en ernstige mitralisklepinsufficiëntie. De derde patiënt was een 64-jarige man met ASA klasse 4. Zijn echocardiogram toonde een ejectiefractie van 25%, mitralisklepinsufficiëntie en tricuspidalisklepinsufficiëntie. De vierde patiënt was een 74-jarige man met ASA klasse 4. Zijn echocardiogram toonde een ejectiefractie van 15%, rechtszijdig hartfalen en zowel mitralis- als aortaklepinsufficiëntie. Alle patiënten hadden succesvolle resultaten in het postoperatieve beloop. Palkhiwala et al. gekeken naar gecombineerde femorale en heupzenuwblokkades voor procedures aan de onderste ledematen. Met een gerandomiseerde studie met 50 patiënten concludeerden ze dat gecombineerde femorale en heupzenuwblokkades effectief zijn voor pijnbeheersing met een zeer lage incidentie van bijwerkingen. Zesenveertig van de vijftig patiënten hadden een volledige blokkade en geen van de patiënten had cardiovasculaire of neurologische bijwerkingen. Onze onderzoeksopzet is een van de eerste gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken die kijken naar het effect van regionale zenuwblokkades op postoperatieve pijn en de duur van het ziekenhuisverblijf.

Deze studie zal een dubbelblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde studie zijn waarin patiënten worden geanalyseerd die tussen juli 2017 en juni 2018 een grote amputatie van de onderste ledematen ondergaan door de vaatchirurgische dienst van UCSF Fresno in het Community Regional Medical Center, Clovis Community Medical Center en Fresno Heart and Surgical Hospital. Alle patiënten die zijn beoordeeld door de dienst vaatchirurgie en bij wie amputatie van de onderste extremiteit noodzakelijk wordt geacht op basis van ischemische ziekte, infectieziekte en/of misvorming, worden opgenomen. Patiënten worden uitgesloten als ze jonger zijn dan 18 jaar, zwanger zijn, noodamputaties, gefaseerde amputaties of amputaties door niet-vasculaire chirurgen ondergaan, een bekende allergie hebben voor bupivacaïne, niet in staat zijn om pijnsymptomen over te brengen of weigeren deel te nemen aan de studie. Patiënten die hiervoor in aanmerking komen, kunnen worden geïdentificeerd door de dienst vaatchirurgie in hun privékantoor of na raadpleging door de dienst vaatchirurgie in het ziekenhuis. Na identificatie zullen in aanmerking komende patiënten of hun plaatsvervangende beslisser worden benaderd voor toestemming door een lid van het onderzoeksteam.

Om patiënten willekeurig te verdelen, worden toestemmingsformulieren vooraf gelabeld met een willekeurig onderwerpidentificatienummer. Dit nummer zal dienen als de studie-ID van de deelnemers voor alle gegevensverzameling om de privacy en vertrouwelijkheid te behouden. Bovendien wordt dit nummer gekoppeld aan een verzegelde envelop met daarin de willekeurige behandelingsgroep. De studiecoördinator zal de etiketten maken en de enveloppen in elkaar zetten om ervoor te zorgen dat alle onderzoekers blind blijven voor de behandelingsgroepen. Deze verzegelde envelop wordt voor de amputatie aan de anesthesiemedewerkers gegeven. Het anesthesieteam zal vervolgens de toegewezen behandeling toedienen voorafgaand aan de inleiding van de algemene anesthesie. De helft van de patiënten wordt gerandomiseerd in de behandelingsgroep en de helft van de patiënten wordt gerandomiseerd in de controlegroep.

Patiënten gerandomiseerd naar de behandelingsgroep krijgen regionale zenuwblokkades (ischias en femoraal) met bupivacaïne in een dosis van 1 mg/kg. De anesthesiologen zijn experts in pijnbestrijding en zijn opgeleid om regionale zenuwblokkades uit te voeren. Femorale en heupzenuwblokkades vallen binnen hun praktijk, en ze hebben ze vrij vaak uitgevoerd, vooral bij orthopedische operaties. Patiënten die gerandomiseerd zijn naar de controlegroep zullen twee naaldprikken krijgen (in de sciatische en femorale distributies) met normale zoutoplossing om het dubbelblinde onderzoek voort te zetten. De anesthesiologen zijn niet geblindeerd in deze studie, en zij zullen in staat zijn om de juiste rekening te verstrekken voor de injecties met zoutoplossing en bupivacaïne.

De rest van de operatie en het postoperatieve verloop verlopen volgens de zorgstandaard. Postoperatieve pijn wordt dagelijks geëvalueerd tot ontslag door de dienst vaatchirurgie met behulp van de McGill-pijnvragenlijst. Aanvullende verzamelde gegevens zijn onder meer leeftijd, geslacht, ras, BMI, ASA-klasse, duur van de operatie, opnameduur in het ziekenhuis, vereisten voor orale en parenterale narcotische pijn. Eventuele ongewenste voorvallen worden onmiddellijk gemeld aan de hoofdonderzoeker en de IRB. Maandelijks wordt een Medische Monitor met passende deskundigheid voorzien van alle onderzoeksgegevens. De medische monitor zal die gegevens gebruiken, met name de onvoorziene bijwerkingen en complicaties, om de studieveiligheid te waarborgen. De patiënten worden gevolgd en de gegevens worden verzameld tot zes maanden na ontslag.