Perifera nervblockader för större amputationer av nedre extremiteter

Större amputationer av nedre extremiteter (amputation ovanför knäet eller amputation under knäet) är vanliga procedurer som utförs för patienter med ischemi i slutstadiet, infektion och/eller vanställning. Patienter som genomgår stora amputationer av nedre extremiteter har betydande sjuklighet och mortalitet. Upp till 95 % av de amputerade rapporterar kronisk smärta, och otillräcklig smärtkontroll före och efter operationen kan öka risken för kronisk amputationssmärta. Dessutom finns det en växande epidemi av narkotiska överdoser i USA. Från 2000 till 2014 har den åldersjusterade överdosdödligheten för droger mer än fördubblats från 6,2 per 100 000 personer till 14,7 per 100 000. De huvudsakliga läkemedlen som är förknippade med överdosdödsfall är receptbelagda smärtstillande mediciner.

Regionalt nervblock är en del av den vanliga vården och kan fungera som komplement för smärtkontroll efter större amputationer av nedre extremiteter. Denna smärtkontroll kan uppnås genom att injicera bupivakain i ischias- och lårbensnerverna. Bupivacaine är ett lokalbedövningsmedel av amidtyp godkänt av Food and Drug Administration (FDA) för lokal eller regional anestesi eller analgesi för kirurgi. Doseringen godkänd av FDA för perifera nervblockader är 0,25 % och 0,5 %. De potentiella riskerna är reaktioner från centrala nervsystemet och kardiovaskulära systemet. Det centrala nervsystemets reaktioner kännetecknas av rastlöshet, ångest, yrsel eller skakningar. Det kardiovaskulära systemets reaktioner kännetecknas av minskad hjärtminutvolym, hjärtblockad, hypotoni, bradykardi eller arytmi. Dessa risker är små och kan minimeras ytterligare genom långsam administrering och aspiration före administrering för att undvika intravaskulär injektion. Andra sällsynta men potentiella risker för regional nervblockering är nervskada och hematombildning.

Även om bupivakain används i stor utsträckning för smärtkontroll, finns det mycket få studier som tittar på regionala nervblockader som komplement för smärtkontroll efter större amputationer av nedre extremiteter. Antalet randomiserade kontrollerade studier är ännu färre och inga har genomförts i USA. Baddoo tittade på tio patienter som genomgick stora amputationer av nedre extremiteter (nio amputationer ovanför knäet och en amputation under knäet) med regionala nervblockader (ett ischiasnervblock kombinerat med antingen ett 3-i-1-block eller ett psoas-kompartment lumbal plexusblockad). Alla tio patienterna var hemodynamiskt stabila under hela operationen. Sju patienter hade bra blockering och tre patienter hade rättvis blockering. Bech et al. presenterade en fallrapport av fyra patienter med allvarlig hjärtinsufficiens där de framgångsrikt använde perifera nervblockader för transfemoral amputation. Den första patienten var en 88-årig man med American Society of Anesthesiologists (ASA) klass 4. Hans ekokardiogram visade en ejektionsfraktion på 10 %, mitralisklaffinsufficiens och aortaklaffskleros. Den andra patienten var en 90-årig kvinna med ASA klass 4. Hennes ekokardiogram visade en ejektionsfraktion på 25 % och allvarlig mitralisklaffinsufficiens. Den tredje patienten var en 64-årig man med ASA klass 4. Hans ekokardiogram visade en ejektionsfraktion på 25 %, mitralisklaffinsufficiens och trikuspidalklaffinsufficiens. Den fjärde patienten var en 74-årig man med ASA klass 4. Hans ekokardiogram visade en ejektionsfraktion på 15 %, högersidig hjärtsvikt och både mitralis- och aortaklaffinsufficiens. Alla patienter hade framgångsrika resultat i det postoperativa förloppet. Palkhiwala et al. tittat på kombinerade lårbens- och ischiasnervblockeringar för ingrepp i nedre extremiteter. Med en randomiserad studie som involverade 50 patienter drog de slutsatsen att kombinerade lårbens- och ischiasnervblockeringar är effektiva för smärtkontroll med mycket låg förekomst av biverkningar. Fyrtiosex av femtio patienter hade fullständig blockering, och ingen av patienterna hade några kardiovaskulära eller neurologiska biverkningar. Vår studiedesign är en av de första randomiserade kontrollerade studierna som tittar på effekten av regionala nervblockader på postoperativ smärta och längden på sjukhusvistelse.

Denna studie kommer att vara en dubbelblind randomiserad kontrollerad studie som analyserar patienter som genomgår omfattande amputation av nedre extremiteter av kärlkirurgitjänsten vid UCSF Fresno mellan juli 2017 och juni 2018 på Community Regional Medical Center, Clovis Community Medical Center och Fresno Heart and Surgical Hospital. Alla patienter som har utvärderats av kärlkirurgin och som har fått amputation av nedre extremiteter som bedömts nödvändiga på grund av ischemisk sjukdom, infektionssjukdom och/eller missbildning kommer att inkluderas. Patienter kommer att uteslutas om de är yngre än 18 år, gravida, genomgår akuta amputationer, amputationer i iscensätta eller amputationer av icke-kärlkirurger, har känt allergi mot bupivakain, inte kan kommunicera symptom på smärta eller vägrar att delta i studien. Berättigade patienter kan identifieras av kärlkirurgin på deras privata kontor eller efter konsultation av kärlkirurgin på sjukhuset. Vid identifiering kommer kvalificerade patienter eller deras surrogatbeslutsfattare att kontaktas för samtycke av en medlem av studieteamet.

För att randomisera patienter kommer samtyckesformulär att förmärkas med ett slumpmässigt identifikationsnummer. Detta nummer kommer att fungera som deltagarnas studie-ID för all datainsamling för att upprätthålla integritet och konfidentialitet. Dessutom kommer detta nummer att kopplas till ett förseglat kuvert som innehåller den slumpmässiga behandlingsgruppen. Studiekoordinatorn kommer att skapa etiketterna och sätta ihop kuverten för att säkerställa att alla utredare förblir blinda för behandlingsgrupperna. Detta förseglade kuvert kommer att ges till anestesipersonalen för amputationen. Anestesiteamet kommer sedan att administrera den tilldelade behandlingen innan induktion av allmän anestesi. Hälften av patienterna kommer att randomiseras till behandlingsgruppen och hälften av patienterna kommer att randomiseras till kontrollgruppen.

Patienter som randomiserats till behandlingsgruppen kommer att få regionala nervblockader (ischias och femorala) med bupivakain i dosen 1 mg/kg. Anestesiologerna är experter på smärtbehandling och de är utbildade för att utföra regionala nervblockader. Lårbens- och ischiasnervblockeringar är inom deras tillämpningsområde, och de har utfört dem ganska ofta, särskilt vid ortopediska operationer. Patienter som randomiserats till kontrollgruppen kommer att få två nålstick (i ischias- och lårbensfördelningen) med normal koksaltlösning för att upprätthålla den dubbelblinda undersökningen. Anestesiologerna är inte blinda i denna studie, och de kommer att kunna tillhandahålla lämplig fakturering för saltlösningen och bupivakaininjektioner.

Resten av operationen och det postoperativa förloppet kommer att fortgå enligt vårdstandarden. Postoperativ smärta kommer att utvärderas dagligen fram till utskrivning av kärlkirurgin med hjälp av McGills smärtenkät. Ytterligare data som samlas in kommer att omfatta ålder, kön, ras, BMI, ASA-klass, operationslängd, sjukhusvistelse, oral och parenteral narkotisk smärta. Eventuella negativa händelser kommer omedelbart att rapporteras till huvudutredaren och IRB. En medicinsk monitor med lämplig expertis kommer att tillhandahållas med alla studiedata varje månad. Den medicinska monitorn kommer att använda dessa data, särskilt de oförutsedda biverkningarna och komplikationerna för att säkerställa studiens säkerhet. Patienterna kommer att övervakas och data kommer att samlas in fram till sex månader efter utskrivning.