Trephined-oireyhtymän esiintyvyys dekompressiivisen kraniektomian jälkeen (TS)

Dekompressiivinen kraniektomia on neurokirurginen toimenpide, jota käytetään usein massa- ja/tai kallonsisäisen verenpaineen hoitoon. Trephined-oireyhtymä (tai uppoavan iholäpän oireyhtymä) on neurologinen rappeutuminen, joka seuraa kallonpoistoa ja joka johtuu suuresta luunläpän koosta. Oireet ovat vaihtelevia, mutta niihin sisältyy päänsärkyä, hemisyndrooman pahenemista tai kognitiivisia häiriöitä, usein ortostaattista komponenttia ja se paranee tai häviää kranioplastian myötä.

Trephedin oireyhtymän patofysiologiaa ei ymmärretä selvästi. Oletuksena on, että kallon sisältö, jota luu ei enää eristä, joutuu sitten ilmanpaineen alaiseksi, mikä johtaisi muutoksiin verenkierrossa, mutta myös poikkeavuuksiin aivo-selkäydinnesteen verenkierrossa ja jopa solujen aineenvaihdunnassa. .

Trephedin oireyhtymän tarkka ilmaantuvuus on huonosti tunnettu, mutta sen kuvataan olevan 7–26 prosenttia. Se on todennäköisesti aliarvioitu, koska se koskee potilaita, joilla on jo neurologisia oireita ja usein useita samanaikaisia ​​​​sairauksia. Lisäksi sen esitystapa vaihtelee siten, että tietyillä potilailla Trephedin oireyhtymä ilmenee neurologisena pahenemisena, kun taas toisilla potilailla vain kuntoutuksen evoluution puuttuminen, jota seuraa kranioplastian jälkeinen parantuminen, mahdollistaa tämän diagnoosin säilyttämisen. a posteriori.

Diagnoosi on myös vaikea, koska se on kliininen poissulkemisen diagnoosi. Aivokuvantaminen, joka osoittaa vastakkaisen tyrän kuin kraniektomia, on patognomoninen, mutta se ei ole diagnoosin kultainen standardi, koska oireet voivat ilmaantua ennen tätä radiologisen esityksen vaihetta.

Tietenkin on odotettava, kunnes turvotuksen regressio mahdollistaa läpän palauttamisen ilman uuden leesion riskiä, ​​mutta kranioplastian ihanteellinen hetki ei ole tiedossa. Tartuntataudin riski voi lisääntyä "varhaisen" remission aikana, toisaalta Trephedin oireyhtymän tai muiden komplikaatioiden riski kasvaa "myöhäisen" kranioplastian aikana.

Tällä hetkellä yliopiston opetussairaalassamme kallonleikkaus suunnitellaan 3 kuukauden viiveellä, koska pelätään tarttuvia komplikaatioita aikaisemman remission varalta. Kuitenkin neuro-kuntoutuksessa tämän viiveen lyhentäminen on toivottavaa, erityisesti silloin, kun potilas voi liikkua ja/tai saada kotiutettua (kypärät eivät usein ole hyvin tuetut) tai kun ilmenee radiologinen ja kliininen Trephedin oireyhtymä. Ratkaisu sängyssä olemisesta odottamaan 3 kuukauden viivettä ei todellakaan ole ihanteellinen sekä kuntoutuksen kannalta (erittäin rajalliset hoidot vatsa-asennossa, kyynärpään komplikaatioiden riski), potilaan mukavuuden ja mahdollisen Trephedin oireyhtymästä johtuva ei-reversiibeli neurologinen vaurio.

Tämä havainnollinen prospektiivinen tutkimus keskittyy potilaisiin, joilla on aivovaurioita ja joille tehtiin dekompressiivinen kraniektomia pääasiassa traumaattisen aivovaurion ja iskeemisen aivohalvauksen vuoksi, johon liittyy pahanlaatuinen turvotus tai verenvuoto aivohalvaus ja muut kallonsisäisen massavaikutuksen syyt). Tutkimus käsittää hauraan populaation, mutta se on myös populaatio, johon vaikuttaa kallon leikkauksen viiveen mahdollinen muutos.

Trephinin oireyhtymään liittyvän oireen esiintyminen ja tyyppi, sen kesto, vakavuus ja muutokset kranioplastian jälkeen kirjataan. Kranioplastian viivästyminen ja jälkimmäisen aiheuttamat komplikaatiot (kuten hematooma tai infektiokomplikaatiot) huomioidaan. Tutkimuksen tavoitteena on tarjota arvokasta tietoa siitä, kuinka paremmin suunnitella hoitoa potilaille, joille tehdään dekompressiivinen kraniektomia, ja määrittää optimaalinen viive kranioplastialle.

MENETELMÄT:

Tämä on tulevaisuuden havainnointitutkimus. Se sisältää neurologisen ja kognitiivisen tutkimuksen neurokuntoutusosastolle saavuttuaan. Potilaan odotetaan pysyvän vakaana tai paranevan hermokuntoutushoidon aikana. Neurologisen pahenemisen yhteydessä, jos epäillään Trephinin oireyhtymää (muut syyt on hylättävä, kuten aivohalvauksen uusiutuminen, verenvuoto, infektio, vesipää, elektrolyytti- tai aineenvaihduntahäiriö, toksiset ja aineenvaihduntahäiriöt, epileptinen kriisi jne.) Uusi neurologinen arviointi määritä alijäämän tyyppi. Tutkimus tehdään aamulla ja illalla hoitopäivän jälkeen, jotta voidaan lopulta havaita ortostaattisesta johtuva neurologinen paheneminen. Mikäli ortostaattinen paheneminen tapahtuu selvästi, potilaalle tarjotaan tavanomaiseen tapaan vuodelepää, joka odottaa kranioplastiaa. Kaikille potilaille (parempi vastaanottoon verrattuna, vakaa tai huonompi) tehdään tutkimus 7-10 päivää ennen kranioplastiaa ja toistetaan sitten 1-4 päivää ennen kranioplastiaa ja sitten 1-4 päivää sen jälkeen. Kranioplastian viivästyminen suhteessa kraniektomian päivämäärään, päivämäärä (jos tiedossa), jolloin kranioplastia katsottiin mahdolliseksi radiologisen ja kliinisen arvioinnin kannalta sekä Trephedin oireyhtymän alkamispäivämäärä kirjataan. Kranioplastiaan liittyvät komplikaatiot huomioidaan. Kun potilas lähtee neurokuntoutusosastolta, hänelle tehdään loppututkimus. Mainitut arvioinnit suorittavat potilaasta vastaavat lääkäriasukkaat tutkimuksen tutkijoiden valvonnassa ja avustuksella.

Potilaat luokitellaan Trephinin oireyhtymäpotilaiksi, jos hän: a) osoittaa neurologista pahenemista ilman muuta syytä (katso edellä) tyypillisellä kuvantamisella; (B) neurologinen paheneminen ilman muuta syytä (katso yllä), mutta joka on pahentunut ortostaattisiksi ja/tai ainakin osittain palautuvaksi pian kranioplastian jälkeen (enintään 4 päivää) tai c) jos neurologinen paraneminen tapahtuu nopeasti kranioplastian jälkeen (ei yli 4 päivän kuluttua). Odotusaika kranioplastiaan kirjataan kussakin tapauksessa. Kranioplastian mahdolliset komplikaatiot (erityisesti hematooma ja tarttuva) kirjataan.

Satunnaistelua ei ole, koska tämä on havainnointitutkimus.

Tutkimukseen tarjotaan osallistumista kaikille potilaille, joille on tehty dekompressiivinen kraniektomia saapuessaan neurokuntoutusosastolle. Seurannan kesto on neurokuntoutusjakson kesto (yleensä tämän tyyppisessä väestössä vähintään 4-6 kuukautta). Tutkimus kestää viisi vuotta, koska kallonpoistopotilaita on vähän. Potilas voi tietysti halutessaan poistua tutkimuksesta milloin tahansa.

Kerätyt tiedot sisältävät iän, sukupuolen, perusdiagnoosin, neurologisen arvioinnin eri vaiheissa (pääsy neuro-kuntoutusvaiheessa, mahdollisen neurologisen heikkenemisen hetkellä, 7-10 päivää sitten 1-4 päivää ennen, 1-4 päivää kranioplastian jälkeen , lopullisen kotiutuksen yhteydessä neuro-kuntoutusosastolta), neurologisen kuvantamisen tulokset, kallonpoistoleikkauksen ja kranioplastian välinen viive, teoreettisen kranioplastian (jos tiedossa) ja todellisen kranioplastian välinen viive, kranioplastiaan liittyvät komplikaatiot ja toiminnallinen ja kognitiivinen tulos.

Tämä tutkimus ei sisällä lääkkeiden antamista tai muutoksia potilaiden tavanomaiseen hoitoon neurokirurgian ja hermoston kuntoutusosastoilla. Jos kyseessä on tunnistettu Trephed-syndrooma, kranioplastiaa pyydetään aina viipymättä. Valitettavasti odotusajat jäävät, jopa tässä tapauksessa joskus pitkiksi, johtuen neurokirurgien saatavuudesta. Tutkimus voisi tarjota objektiivista tietoa näiden potilaiden hoidon parantamiseksi.

Arvioitavat kriteerit:

Kliiniset tiedot: Ortostaattinen päänsärky, motorisen toiminnan heikkeneminen tai muu.

Kraniectomy-kohdan paikallinen tutkimus: turvotus, nesteen kerääntyminen, iholäpän vajoaminen, luuläpän koko.

Neurologinen tutkimus erityisesti näkökentän arvioinnilla, Glasgow Coma Scale, jos valppaus on heikentynyt, National Institute of Health Stroke Score, jos aivohalvaus etiologiana, motorisen hemisyndroman arviointi "The Motricity Index for Motor Impairment After Stroke" ja Jamar. pyramidaaliset merkit neurologisessa arvioinnissa. Tasapaino (luokitus "Postural Assessment Scale for Stroke" -asteikolla), kävely.

Kognitiivinen tutkimus: sanallinen ulottuvuus, geometristen esineiden piirustusjänne, poluntekotesti tyyppi A ja tyyppi B.

Afaasiselle potilaalle: piirrettyjen esineiden nimitys ja Token-testi. Potilaille, joilla on visuaalinen ja spatiaalinen laiminlyönti: Kellojen kumoamistesti. Aivojen CT- ja MRI-kuvauksen tulokset. Toiminnallinen tulos: Toiminnallinen riippumattomuusmittaus maahanpääsyn ja kotiutuksen yhteydessä.

Tiedonhallinta:

Potilaiden nimettömyyttä ja tietojen luottamuksellisuutta kunnioitetaan, koska tiedot raportoidaan arkeilla, joissa ei ole sen potilaan nimeä eikä syntymäaikaa, jolle annetaan numero (erillinen numero jokaiselle potilaalle).

Tietoja säilytetään ja arkistoidaan 10 vuotta turvallisessa ja suljetussa paikassa.

Haitallisten tapahtumien hallinta:

Haitallisten vaikutusten sattuessa potilas suljetaan pois tutkimuksesta, promoottoria varoitetaan, joka sitoutuu tarvittaessa ryhtymään tarvittaviin toimenpiteisiin.

On kuitenkin huomattava, että tässä puhtaasti havaintotutkimuksessa ei odoteta olevan haitallisia vaikutuksia.

Laadunvalvonta ja -varmistus:

Koko tutkimuksen ajan seurataan protokollan tiukkaa soveltamista sekä lähdetietojen ja tapausraporttilomakkeiden yhteensopivuutta, tapausraporttilomakkeiden korjauksia sekä ei-toivottujen tapahtumien keräämistä.

Sääntelyviranomaisten auditoinnin tai tarkastuksen yhteydessä tutkija sallii henkilöiden, joilla on lupa vierailla tiloissa, laitteissa ja käytetyissä materiaaleissa, tavata asianomaisia ​​henkilöitä ja saada pääsyn tutkimuksen asiakirjoihin sekä lähdetiedot ja tutustu kaikkiin tutkimuksen kannalta tärkeisiin asiakirjoihin.

Tilastollinen analyysi:

Tutkimusotosten arvio: ottamalla Trephedin oireyhtymän ilmaantuvuus kallonpoistopotilaassa 7 % - 26 %:ksi, tarvitaan 100 kallonpoistopotilasta toivoakseen saavansa tietoja vähintään 15-20 potilaasta, joilla on tutkittu oireyhtymä. Instituutiossamme tehdään vuosittain noin 30 kallonpoistopotilasta, mutta kaikkia heistä ei siirretä neuro-kuntoutusyksikköömme, joten tutkimuksen keston odotetaan olevan yli 5 vuotta.

Tietojen analyysi: Trephedin oireyhtymän esiintymiserojen (läsnäolo vs. poissaolo) vertailu suhteessa kallon plastiikkaviiveeseen. Ei-parametrisia muuttujia verrataan Mann-Whitneyn U-testillä, parametrisia muuttujia t-testillä ja kategorisia muuttujia Chi-neliolla.

Pre- ja postkranioplastia: suoritetaan toistuva mittaus ANOVA ryhmätekijällä (trephinin oireyhtymän kanssa / ilman).

Kranioplastiaan liittyvien komplikaatioiden ilmaantuvuus kerätään ja korrelaatio kallon leikkauksen viivästymisen ja komplikaatioiden esiintymisen välillä arvioidaan.

Kriteerit tutkimuksen keskeyttämiselle: Tutkimus keskeytetään tai sitä ainakin muutetaan, jos muiden julkaisemien tietojen perusteella on vahvaa näyttöä optimaalisesta viiveestä kranioplastiaan.

Eettiset näkökohdat:

Tämä tutkimus suoritetaan hyvän kliinisen käytännön mukaisesti. Koska se on puhtaasti havainnointia, sen ei pitäisi johtaa mihinkään erityiseen eettiseen ongelmaan. Hoitoon ei tehdä muutoksia, ellei potilas suostu osallistumaan tutkimukseen. Vapaata ja tietoista suostumusta on luultavasti vaikea saada potilaan saapuessa, jos hänellä on vakava neurologinen vamma, johon liittyy usein muuttunut erottelukyky, ja tässä tapauksessa sukulaisilta pyydetään suostumus. Potilaalle itselle ilmoitetaan mahdollisimman pian ja hänen vapaaehtoinen suostumus saadaan. Jos kyseessä on alaikäinen potilas, hänen vanhemmiltaan pyydetään tietoinen suostumus. Kaikki kerätyt tiedot anonymisoidaan.