Levottomat jalat -oireyhtymän hoito Hypocretin-antagonisti Suvorexantilla

Levottomat jalat -oireyhtymä/Willis-Ekbomin tauti (RLS/WED) on yleinen neurologinen sairaus, jolle on ominaista tarve liikuttaa jalkoja, joihin yleensä liittyy dysestesia1. On arvioitu, että n. 60-75 % potilaista kokee nämä oireet juuri nukkumaan mennessä ja sen pääasiallinen seuraus on unettomuus. RLS ei ole vain yleinen erotusdiagnoosi primaarisen unettomuuden kanssa, vaan siitä riippumatta se on myös yksi yleisimmistä unihäiriöistä. Länsimaissa vakavimpien muotojen esiintyvyys on noin 2-3 % koko aikuisväestöstä.

Viime vuosien aikana dopamiiniagonisteja (DA:ita) on käytetty laajalti RLS/WED:ssä. Kuitenkin on kasvava huoli DA: n pitkäaikaisista seurauksista, kuten dopaminergisesta augmentaatiosta. Tämä komplikaatio koostuu yleisestä oireiden vakavuuden lisääntymisestä, jolloin oireet alkavat aikaisemmin iltapäivällä ja laajenevat sellaisiin kehon osiin, joilla ei ole aiemmin ollut vaikutusta. Jos augmentaatiota ei lopeteta, se voi kehittyä vakavaksi komplikaatioksi, koska se etenee lopulta ja voi johtaa hoidon keskeyttämiseen. Olemassa olevat tutkimukset osoittavat, että noin 10 vuoden hoitojakson jälkeen, mikä on aika, joka on kulunut ensimmäisten DA-agonistien hyväksymisestä, augmentaation esiintyvyys on lähellä 50 %. Mutta koska RLS on krooninen sairaus monilla potilailla, on todennäköistä, että pidempiä hoitoaikoja käytettäessä augmentaation riski kasvaa entisestään. Tämän valossa on olemassa kliininen tarve hoitovaihtoehdoille dopaminergisille lääkkeille. Lisäksi kolmen RLS-asiantuntijaorganisaation tuoreessa konsensusasiakirjassa suositellaan hoidon aloittamista muilla lääkkeillä kuin dopaminergisillä agonisteilla.

RLS/WED:n patofysiologia ei ole vielä selvä, mutta useat havainnot yhdistävät sen raudan aineenvaihduntaan ja lievään dopaminergiseen toimintahäiriöön. Lisäksi ei ole edes selvää, onko dopaminergisellä toimintahäiriöllä kausaalista roolia, mikä lisää huolta dopaminergisten aineiden käytöstä. Lääkkeitä, joilla on ei-dopaminerginen vaikutusmekanismi ja jotka ovat osoittaneet terapeuttista tehoa RLS/WED:ssä, ovat alfa-2-delta-ligandit (pregabaliini, gabapentiini), opiaatit, bentsodiatsepiinit tai klonidiini. Ainoa yleinen mekanismi, jonka kautta nämä eri aineet voivat parantaa RLS-oireita, on todennäköisesti kiihottumisen vähentäminen. Itse asiassa kohtalainen RLS häiritsee syvästi unta ja lyhentää uniajat 5-6 tuntiin tai vähemmän. Potilaat raportoivat joistakin päiväsaikaan liittyvistä ongelmista vireyskyvyn ja kognitiivisen selkeyden suhteen, mutta tästä uniajan lyhenemisestä huolimatta hoitamattomat potilaat eivät kuvaile niin syvällisiä uneliaisuusjaksoja, joita esiintyy normaaleilla koehenkilöillä, joita ylläpidetään sellaisilla rajoitetuilla uniaikatauluilla. Ilmeisesti jokin hälytysmekanismi kompensoi osittain unen menetystä. Sellainen-yliherätys-muistuttaa primaarisessa unettomuudessa esiintyvää. Itse asiassa RLS-potilailla, joita hoidettiin dopaminergisillä lääkkeillä pitkiä aikoja, on usein huono uni aisti- ja motoristen oireiden paranemisesta huolimatta.

Lisääntynyttä glutamatergistä aktiivisuutta on keskusteltu yhtenä mahdollisista mekanismeista, jotka johtavat lisääntyneeseen kiihottumiseen RLS:ssä. On kuitenkin mahdollista, että hypokretiinijärjestelmällä voi olla myös rooli RLS:ään liittyvän yliherätyksen aiheuttamisessa. Hypokretiinien tiedetään olevan avainrooli sekä motorisen ohjauksen että kiihottumisen keskeisessä säätelyssä. Kahdessa päätutkimuksessa on tutkittu hypokretiinitasoja RLS-potilailla. Ensimmäisessä pienessä tutkimuksessa havaittiin kohonneita hypokretiini-1-tasoja iltaisin aiemmin hoitamattomilla potilailla, joilla oli varhain alkanut RLS verrattuna verrokkeihin, mutta ei hoidetuilla potilailla. Kuitenkin Stiasny-Kolster et ai. eivät pystyneet toistamaan tätä löytöä, vaikka ero molempien tutkimusten välillä saattoi liittyä hoidon tilaan ja erilaisten aivo-selkäydinnesteen (CSF) uuttomenetelmien käyttöön. Kirjallisuudessa ei ole toistaiseksi todisteita hypokretiiniantagonistilääkkeiden vaikutuksesta RLS:ään liittyvien sensoristen ja motoristen oireiden hoidossa. Julkaisemattomat tiedot ovat kuitenkin osoittaneet, että jaksollisten raajan liikkeiden (PLM) parannukset eivät ole merkittävästi parantuneet almoreksanttihoidon aikana.

Tässä tutkimuksessa oletetaan, että RLS-oireiden hoito hypokretiiniantagonisti-suvoreksantilla saattaa johtaa unen paranemiseen sekä sekä dysestesioiden että motoristen oireiden (PLM) paranemiseen.