Léčba syndromu neklidných nohou antagonistou hypokretinu Suvorexant

Syndrom neklidných nohou/Willis-Ekbomova nemoc (RLS/WED) je běžná neurologická porucha charakterizovaná přítomností nutkání pohybovat nohama, obvykle doprovázené dysestéziemi1. Odhaduje se, že cca. 60-75% pacientů pociťuje tyto příznaky právě před spaním a jejich hlavním důsledkem je nespavost. RLS je nejen běžnou diferenciální diagnózou primární insomnie, ale nezávisle na tom je také jednou z nejčastějších poruch spánku. V západních zemích je prevalence těžších forem přibližně 2–3 % běžné dospělé populace.

V posledních letech se u RLS/WED široce používají agonisté dopaminu (DA). Rostou však obavy z dlouhodobých následků DA, jako je dopaminergní augmentace. Tato komplikace spočívá v celkovém zvýšení závažnosti symptomů, přičemž symptomy začínají dříve odpoledne a rozšiřují se do dříve nepostižených částí těla. Pokud se augmentace nezastaví, může se rozvinout ve vážnou komplikaci, protože nakonec pokročí a může vést k přerušení léčby. Stávající studie ukazují, že po léčebném období přibližně 10 let, což je doba, která uplynula od schválení prvních DA agonistů, se prevalence augmentace blíží 50 %. Ale protože RLS je u mnoha pacientů chronické onemocnění, je pravděpodobné, že s delší dobou léčby se riziko augmentace ještě zvýší. Ve světle toho existuje klinická potřeba léčebných alternativ k dopaminergním lékům. Kromě toho nedávný konsenzuální dokument tří expertních organizací RLS doporučuje léčbu zahájit jinými léky než dopaminergními agonisty.

Patofyziologie RLS/WED není dosud jasná, ale řada nálezů ji dává do souvislosti s metabolismem železa a mírnou dopaminergní dysfunkcí. Navíc není ani jasné, zda dopaminergní dysfunkce vůbec hraje kauzální roli, což je skutečnost, která přidává další obavy ohledně použití dopaminergik. Léky s nedopaminergním mechanismem účinku, které prokázaly terapeutickou účinnost u RLS/WED, jsou alfa-2 delta ligandy (pregabalin, gabapentin), opiáty, benzodiazepiny nebo klonidin. Jediný společný mechanismus, jehož prostřednictvím mohou tyto různé látky zlepšit symptomy RLS, je pravděpodobně snížení vzrušení. Ve skutečnosti RLS, i když střední, hluboce narušuje spánek a zkracuje dobu spánku na 5-6 hodin nebo méně. Pacienti uvádějí některé denní problémy s bdělostí a kognitivní jasností, ale navzdory tomuto zkrácení doby spánku neléčení pacienti nepopisují tak hluboké epizody ospalosti, které se vyskytují u normálních subjektů udržovaných v takto omezeném režimu spánku. Zjevně existuje nějaký výstražný mechanismus částečně kompenzující ztrátu spánku. Takový hyperarousal se podobá tomu, který se vyskytuje u primární nespavosti. Pacienti s RLS léčení dopaminergiky po dlouhou dobu často vykazují špatný spánek navzdory zlepšení senzorických a motorických symptomů.

Zvýšená glutamátergní aktivita byla diskutována jako jeden z potenciálních mechanismů vedoucích ke zvýšenému vzrušení u RLS. Je však možné, že hypokretinový systém může také hrát roli ve způsobení hyperarousalů souvisejícího s RLS. Je dobře známo, že hypokretiny hrají klíčovou roli v centrální regulaci jak motorické kontroly, tak i vzrušení. Dvě hlavní studie zkoumaly hladiny hypokretinu u pacientů s RLS. První malá studie zjistila zvýšené večerní hladiny hypokretinu-1 u dříve neléčených pacientů s časným nástupem RLS ve srovnání s kontrolami, ale ne u těch léčených. Nicméně Stiasny-Kolster et al. nebyli schopni toto zjištění zopakovat, i když rozdíl mezi oběma studiemi mohl souviset se stavem léčby a použitím různých metod extrakce mozkomíšního moku (CSF). V literatuře zatím neexistují žádné důkazy týkající se účinku léčiv antagonistů hypokretinu při léčbě senzorických a motorických symptomů souvisejících s RLS. Nepublikované údaje však ukázaly nevýznamné zlepšení periodických pohybů končetin (PLM) během léčby almorexantem.

Tato studie předpokládá, že léčba symptomů RLS antagonistou hypokretinu suvorexantem může vést ke zlepšení spánku a také ke zlepšení dysestezií a motorických symptomů (PLM).