- ICH GCP
- Yhdysvaltain kliinisten tutkimusten rekisteri
- Kliininen tutkimus NCT03950947
Pysyvän oikean sisäisen rintavaltimon tukkeuman vaikutus sydämen ulkopuoliseen sepelvaltimon tarjontaan (IMAOR)
Pysyvän sisäisen rintavaltimon tukkeuman vaikutus sydämen ulkopuoliseen sepelvaltimoiden tarjontaan: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus
Sepelvaltimotauti ja ohitusleikkausten hyöty:
Huolimatta lääketieteen huomattavasta edistyksestä sydän- ja verisuonisairaudet ovat edelleen maailman suurin kuolinsyy, pääasiassa sydäninfarktin (MI) seurauksena. Sepelvaltimon sivuaineilla on suojaava vaikutus tarjoamalla vaihtoehtoinen verenvirtauslähde sydänlihasalueelle, johon akuutti sepelvaltimon tukos voi vaikuttaa. Sepelvaltimon sivukalvot edustavat jo olemassa olevia valtimoiden välisiä anastomoosia ja ovat sellaisenaan luonnollinen vastine kirurgisesti luoduille ohituksille. Riittävän sepelvaltimon vakuuksien on osoitettu tuovan merkittävää hyötyä kokonaiskuolleisuuden ja sydän- ja verisuonitapahtumien suhteen. Tässä suhteessa ajatus sepelvaltimon vakuuksien toiminnan lisäämisestä vaihtoehtoisena hoitostrategiana sepelvaltimotaudin kulun muuttamiseksi sekä oireiden hallitsemiseksi on houkutteleva.
Sepelvaltimovakuuskierron kestävä edistäminen:
Ennen sepelvaltimon ohitusleikkauksen tuloa on jo yritetty sepelvaltimon vakuuksien saannin pysyvää lisäämistä yhdellä rakenteellisella muutoksella. Sisäisten rintavaltimoiden (IMA) kaksipuolinen ligaatio suoritettiin CAD-potilailla angina pectoriksen ja iskemian elektrokardiografisten (EKG) merkkien lievittämiseksi. Tutkijoiden tutkimusryhmä on äskettäin osoittanut luonnollisten sisäisten maitovaltimoiden (IMA) ja sepelvaltimoiden ohitusreittien in vivo -toiminnon ja niiden iskeemisen vaikutuksen. Kolateraalitoiminnan ja sydänlihaksen iskemian tasot määritettiin prospektiivisessa avoimessa kliinisessä tutkimuksessa pysyvästä IMA-laitteen tukkeutumisesta. Tässä tutkimuksessa sepelvaltimon kollateraalitoiminnan on osoitettu voimistuvan distaalisen pysyvän ipsilateraalisen IMA-tukoksen esiintyessä verrattuna sen puuttumiseen. Näitä löydöksiä on vahvistanut havaittu iskemian väheneminen koronaarisessa EKG:ssa.
Tämän ensimmäisen vaiheen jälkeen pysyvän oikeanpuoleisen IMA-tukoksen käsitettä tutkitaan nyt satunnaistetulla, valekontrolloidulla kliinisellä tutkimuksella.
Tutkimuksen yleiskatsaus
Tila
Interventio / Hoito
Yksityiskohtainen kuvaus
Huolimatta lääketieteen huomattavasta edistymisestä, sydän- ja verisuonisairaudet ovat edelleen ykköskuolemien syy maailmanlaajuisesti. Teollisuusmaissa sepelvaltimotauti (CAD) on suurin kuolinsyy, joka on seurausta sydäninfarktista (MI).
Perkutaanisen sepelvaltimon interventioiden (PCI) on osoitettu parantavan tuloksia potilailla, joilla on akuutti sepelvaltimotauti. Kroonisen stabiilin sepelvaltimotaudin osalta äskettäin tehty meta-analyysi, johon osallistui yli 93 000 potilasta, on päätellyt, että "todisteita eloonjäämisen paranemisesta uuden sukupolven lääkkeitä eluoivilla stenteillä, mutta ei muuta perkutaanista revaskularisaatioteknologiaa verrattuna lääketieteelliseen hoitoon". Sitä vastoin nykyinen katsaus äskettäin julkaistuista meta-analyyseistä ja kolmen laajalti siteeratun yksittäisen tutkimuksen yksityiskohtaiset analyysit osoittavat, että stabiilien CAD-potilaiden keskuudessa ei ole eroa PCI:n ja lääkehoidon välillä ei-kuolemaan johtavan sydäninfarktin tai kaikista syistä tai sydän- ja verisuoniperäiseen kuolleisuuteen liittyen. Äskettäin julkaistu satunnaistettu kontrolloitu tutkimus potilailla, joilla on stabiili, yksisuoninen CAD, niin kutsuttu ORBITA-tutkimus, on osoittanut, että ahtauman leesion PCI ei pidentänyt harjoitusaikaa enempää kuin näennäistoimenpiteen vaikutuksella lyhyen havaintojakson aikana. 6 viikosta.
Sitä vastoin sepelvaltimon ohitusleikkaus (CABG) oli parempi kuin PCI potilailla, joilla oli diabetes ja monisuoninen CAD. CABG vähensi merkittävästi kuolemien ja sydäninfarktien määrää PCI:hen verrattuna, mutta aivohalvauksen määrä oli suurempi. Lisäksi potilailla, joilla oli edennyt sepelvaltimotauti, sydäninfarkti oli yli 60 % pienempi CABG-potilailla verrattuna PCI:hen.
Käsitteellisesti CABG:n hyöty PCI:hen verrattuna ei ole yllättävä, sillä PCI kohdistuu merkittäviin sepelvaltimovaurioihin, joiden uskotaan aiheuttavan iskemiaa. Ateroskleroosin haitallisia vaikutuksia ei kuitenkaan tyypillisesti edeltää merkittävä luminaalinen verisuonten kaventuminen. Haavoittuvalla plakilla, josta tulee lopulta syyllinen plakki (joka aiheuttaa sydäninfarktin tai äkillisen sydänkuoleman), on tyypillisesti suhteellisen lievä ahtauma. Lisäksi plakkien haavoittuvuus ei ole PCI:n kohteena, koska se on monitehoinen ja laajalle levinnyt.
Kääntäen, keinotekoiset - tai luonnolliset - ohitukset tarjoavat suojaavan vaikutuksen tarjoamalla vaihtoehtoisen verenvirtauksen lähteen sydänlihaksen alueelle, johon akuutti sepelvaltimotukos mahdollisesti vaikuttaa. Sepelvaltimon sivukalvot edustavat jo olemassa olevia valtimoiden välisiä anastomoosia ja ovat sellaisenaan luonnollinen vastine kirurgisesti luoduille ohituksille. Riittävän sepelvaltimon vakuuksien on osoitettu tuovan merkittävää hyötyä kokonaiskuolleisuuden ja sydän- ja verisuonitapahtumien suhteen.
Tässä suhteessa sepelvaltimovakuustoiminnan lisäämisen käsite (ts. sepelvaltimon arteriogeneesi) vaihtoehtoisena revaskularisaation hoitostrategiana CAD:n kulun muuttamiseksi on houkutteleva. Erityisesti luonnollisten sepelvaltimon ohitusreittien edistäminen on houkutteleva konsepti potilaille, joilla on CAD, jota ei voida hoitaa tai ei voida kokonaan hoitaa tavanomaisilla sepelvaltimon revaskularisaatiomenetelmillä, PCI:llä ja CABG:llä. Williamsin ym. tekemän analyysin mukaan 142 potilaasta 493 potilaasta, joilla oli krooninen stabiili sepelvaltimotauti (29 %), kuului ryhmään, joilla oli epätäydellinen sepelvaltimorevaskularisaatio (osittaista ja ei-revaskularisaatiota sekä ns. no-optio-ryhmä), ja tämä ryhmä osoitti vähentynyttä eloonjäämistä. 3 vuoden seurantajakson aikana. Sepelvaltimon toiminnan edistäminen mistä tahansa lähteestä voisi siten edistää sydänlihaksen revaskularisaatiota. Kroonisen sepelvaltimotaudin epätäydellinen revaskularisaatio on osoitettu erittäin suuressa (n = 35 993 potilasta), äskettäin julkaistussa rekisteripohjaisessa tutkimuksessa, joka vähentää kokonaiseloonjäämistä PCI:llä hoitamattomien verisuonten lukumäärän ja jäljellä olevien ahtaumien vakavuuden mukaan. hoitamaton. Sepelvaltimon arteriogeneesin eli jo olemassa olevien sivusuonten kasvun on tapahduttava hyvissä ajoin ennen akuuttia aterotromboottista sepelvaltimon tukkeumaa infarktin koon rajoittamiseksi. Veren lähde luonnollisten sepelvaltimon ohitusreittien (kollateralisvaltimoiden) kautta infarktin riskialueelle voi olla sepelvaltimoverenkierron sisällä, mutta myös sydämenulkoisten teiden kautta, esim. sisäisten rintavaltimoiden (IMA; kutsutaan myös sisäisiksi rintavaltimoiksi) kautta. Ekstrakardiaalinen sepelvaltimon tarjonta liittyy käsitteellisesti termiin sepelvaltimoverenkierto, koska sen anatominen rakenne tunnetaan valtimoiden anastomoosina esim. IMA:n, sydänpussin ja sepelvaltimon haarojen välillä. Pääkirjoituksessa Kern ja Seto kommentoivat äskettäin käsitettä "Stimulating extracardiac collaterals" seuraavasti: "Ollakseen kliinisesti merkityksellinen sepelvaltimoiden tulee olla kestävä ja riittävän suuri sydänlihaksen perfuusion lähde ja vähentää iskemiaa jokapäiväisessä elämässä. On ajateltavissa, että parantunut ekstrakardiaalinen lisävirtaus voi olla juuri sitä."
Tämä tutkimus on merkityksellinen sen ensisijaisen kliinisen tutkimuksen lisäksi korvikemarkkerin tehokkuuden testauksen lisäksi, jota ei ole toistaiseksi tehty tälle uudelle sepelvaltimon arteriogeneesitekniikalle. Jos osoittautuu hyödylliseksi pidentää fyysisen harjoittelun kestoa lieventyneen angina pectoriksen yhteydessä, saatavilla olisi toinen vaihtoehto sydänlihaksen revaskularisaatioon potilaille, joilla on CAD, jota ei voida hoitaa PCI:llä tai kirurgisella ohitusleikkauksella tai jotka eivät ole muuttuneet oireettomiksi lääkehoidolla. Katetriin perustuva IMA-laitteen okkluusiotekniikka on yksinkertainen ja turvallinen, ja jos se osoitetaan tehokkaaksi, sen toiminta olisi mahdollisesti kestävää okkluusion kestävyyden vuoksi.
Prekliiniset todisteet:
Koirilla tehdyissä kokeellisissa tutkimuksissa on osoitettu tehokkuus lisätä verenkiertoa IMA:n kautta luonnollisesti olemassa olevina sydämenulkoisena ohituksena. Kahdenvälinen IMA-ligaatio on johtanut sepelvaltimon kokonaisvirtauksen akuuttiin keskimääräiseen nousuun noin 6-10 ml/min.
Tutkijoiden tutkimusryhmä on äskettäin osoittanut luonnollisten IMA-sepelvaltimoiden ohituskulkujen vallitsevan in vivo -toiminnon ja niiden iskeemisen vaikutuksen tilapäisen IMA-pallon tukkeutumisen aikana. 180 mittaparia tehtiin 120 potilaalle, jotka oli lähetetty valinnaisesti sepelvaltimon angiografiaan. Kollateraalisen toiminnan ja sydänlihaksen iskemian tasot määritettiin kahden sepelvaltimon okkluusion aikana, joista ensimmäinen oli, toinen ilman distaalista IMA-pallon tukkeumaa.
Sepelvaltimon vakuuksien toiminta, joka on määritetty collateral flow index (CFI) -indeksillä, on jatkuvasti lisääntynyt distaalisen ipsilateraalisen IMA-pallon tukkeuman esiintyessä verrattuna sen puuttumiseen. Näitä havaintoja on vahvistanut havaittu iskemian väheneminen, joka on arvioitu koronaarisella EKG:llä (icECG). Päinvastoin, distaalisen kontralateraalisen IMA-tukoksen kanssa kollateraalinen toiminta ja EKG-oireet iskemiasta ovat pysyneet muuttumattomina.
Kliiniset todisteet tähän mennessä:
Kirurgisia tutkimuksia ihmisillä kahdenvälisen IMA-ligation vaikutuksesta angina pectorikseen suoritettiin 1950-luvun lopulla yhteensä lähes 500 oireisen CAD-potilaan kesken. Transthoracic pääsy IMA: hin tehtiin paikallispuudutuksessa pienellä viillolla 2. ja 3. kylkiluiden välillä. Kliinisten tutkimusten ensisijainen päätetapahtuma oli angina pectoris ja epäjohdonmukaisesti sydänlihasiskemian EKG-merkit. Vaikka kontrolloimattomat kokeet raportoivat suotuisista tuloksista angina pectoriksen oireiden lievittämisessä, myöhemmin tehdyt valekontrolloidut, mutta hyvin pienet kahdenvälisen ligaation kokeet osoittivat samanlaista parannusta huijauksessa kuin verum-ryhmässä. Näiden tutkimusten suurin rajoitus on käytetyissä melko epäherkissä päätepisteissä, jotka estävät johtopäätösten tekemisen IMA-ligaation tehokkuudesta sydämen ulkopuoliseen sepelvaltimon toimintaan.
Mahdollisessa avoimessa proof-of-concept-tutkimuksessa tutkijoiden laboratorio sulki oikean IMA:n (RIMA) pysyvästi käyttämällä 4–5 mm:n verisuonitulppaa 50 CAD-potilaalla. Ensisijaisena tutkimuksen päätetapahtumana CFI saatiin hoitamattoman oikean sepelvaltimon (RCA) ostiaalisen, 1 minuutin pallotukoksen yhteydessä lähtötasolla ennen RIMA-laitteen tukkeutumista ja 6 viikkoa myöhemmin. CFI muuttui arvosta 0,071±0,082 lähtötilanteessa arvoon 0,132±0,117 (s
Akuutit toiminnalliset muutokset, jotka tutkijoiden tutkimusryhmä havaitsi vasteena tilapäiseen distaaliseen IMA-pallotukkoon sekä oikean sepelvaltimon kollateraalisten toimintojen paraneminen pysyvän distaalisen IMA-tukoksen kanssa tukevat hypoteesia, että tämä voi lisätä ekstrakardiaalista sepelvaltimon tarjontaa. väliintuloa.
Pysyvän IMA-tukoksen vaikutusta ei kuitenkaan koskaan tutkittu satunnaistetulla kliinisellä tutkimuksella. Tästä syystä tutkimusryhmämme suorittaa tutkimuksen, jossa 100 potilasta, joilla on krooninen stabiili CAD (yksisokkoutettu toimenpidettä varten), jaetaan satunnaisesti (1:1) okkluusioon tai valekontrolliryhmään. Tutkimuksen päätepisteet (CFI ja icECG sekä sydänlihaksen iskemian kliiniset merkit RCA-tukoksen aikana) sekä 6 viikon seurannan kesto ovat identtiset nykyisessä ja edellisessä proof-of-concept-tutkimuksessa
Opintotyyppi
Ilmoittautuminen (Todellinen)
Vaihe
- Ei sovellettavissa
Yhteystiedot ja paikat
Opiskelupaikat
-
-
-
Bern, Sveitsi, 3010
- Bern University Hospital
-
-
Osallistumiskriteerit
Kelpoisuusvaatimukset
Opintokelpoiset iät
Hyväksyy terveitä vapaaehtoisia
Sukupuolet, jotka voivat opiskella
Kuvaus
Sisällyttämiskriteerit:
- Ikä > 18 vuotta
- Lähetetty valinnaiseen sepelvaltimon angiografiaan
- Kirjallinen tietoinen suostumus osallistua tutkimukseen
- Oikean sepelvaltimon merkittävä ahtauma (FFR ≤0,80)
Poissulkemiskriteerit:
- Akuutti sepelvaltimo-oireyhtymä; epävakaat sydän- ja keuhkosairaudet, epästabiili angina pectoris
- Oikean IMA:n sivuvirtaindeksi
- Vaikea sydänläppäsairaus
- Kongestiivinen sydämen vajaatoiminta NYHA III-IV
- Aikaisempi sepelvaltimon ohitusleikkaus / aikaisempi sydänleikkaus
- Sepelvaltimotauti hoidetaan parhaiten sepelvaltimon ohitusleikkauksella
- Sepelvaltimotauti, joka ei sovellu sepelvaltimopaineen mittaukseen
- Aikaisempi Q-aallon sydäninfarkti verisuonialueella, jolle tehdään sivutoiminnon määritys
- Vaikea munuaisten tai maksan vajaatoiminta
- Hedelmällisessä iässä olevat naiset
Opintosuunnitelma
Miten tutkimus on suunniteltu?
Suunnittelun yksityiskohdat
- Ensisijainen käyttötarkoitus: Perustiede
- Jako: Satunnaistettu
- Inventiomalli: Rinnakkaistehtävä
- Naamiointi: Yksittäinen
Aseet ja interventiot
Osallistujaryhmä / Arm |
Interventio / Hoito |
---|---|
Kokeellinen: Interventiotutkimusvarsi
Merkittävä oikean sepelvaltimon ahtauma ja satunnaistaminen interventioryhmään, katetriin perustuva oikean IMA:n okkluusio perikardiofrenian haaran noususta distaalisesti suoritetaan lähtötilanteessa käyttämällä erityistä okkluusiolaitetta (Amplatzer-veritulppa) , CE0086).
|
Katso edellä
|
Huijausvertailija: Huijausohjaus
Merkittävä oikean sepelvaltimon ahtauma ja satunnaistaminen valemenettelyyn: oikea IMA intuboidaan selektiivisesti käyttämällä sopivaa katetria.
RIMA:n ja perikardiakofreenisen haaran angiografia suoritetaan.
|
RIMA-angiografia ilman tukkeumaa
|
Mitä tutkimuksessa mitataan?
Ensisijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
---|---|---|
Muutos perustasosta oikean sepelvaltimon vakuusvirtausindeksissä (CFI)
Aikaikkuna: Seuranta (viikko 6)
|
Muutos lähtötasosta oikean sepelvaltimon vakuuksien virtausindeksissä (CFI) seurannassa (viikko 6) verrattuna lähtötilanteeseen
|
Seuranta (viikko 6)
|
Toissijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
---|---|---|
Muutos perusviivasta koronaarisen ja pinta-EKG:n ST-segmentin siirtymässä tilapäisen oikean ja vasemman sepelvaltimon tukoksen aikana
Aikaikkuna: Seuranta (viikko 6)
|
Muutos lähtötasosta sepelvaltimonsisäisessä ja pinta-EKG:n ST-segmentin siirtymässä tilapäisen oikean ja vasemman sepelvaltimon tukoksen aikana seurannassa (viikko 6) verrattuna lähtötilanteeseen
|
Seuranta (viikko 6)
|
Niiden potilaiden lukumäärä, joilla on angiografinen näkyvyys oikeasta IMA-sepelvaltimon anastomoosista
Aikaikkuna: Seuranta (viikko 6)
|
Oikeanpuoleisten IMA- ja sepelvaltimon anastomoosien angiografinen näkyvyys seurannassa
|
Seuranta (viikko 6)
|
Angina pectoris
Aikaikkuna: Seuranta (viikko 6)
|
Angina pectoriksen esiintyminen kontrolloidun 1 minuutin pituisen ostiaalisen sepelvaltimotukoksen aikana kollateraalivirtausindeksin mittausta varten.
Esiintyminen esitetään prosentteina (tukoksen aikana angina pectorista sairastavien potilaiden lukumäärä / potilaiden kokonaismäärä * 100) ryhmää kohden (interventio ja valekontrolli).
Jos riittävää sivuvirtausta ei ole, kaikille potilaille (= 100 %) tulee kehittää angina pectoris minuutin pituisen tukosen aikana.
|
Seuranta (viikko 6)
|
Murtomääräinen virtausreservi
Aikaikkuna: Seuranta (viikko 6)
|
Muutos sepelvaltimon FFR:ssä (ilman yksikköä) seurannassa (viikko 6) verrattuna lähtötilanteeseen.
|
Seuranta (viikko 6)
|
Yhteistyökumppanit ja tutkijat
Tutkijat
- Päätutkija: Seiler Christian, MD, Prof, Bern University Hospital
Julkaisuja ja hyödyllisiä linkkejä
Yleiset julkaisut
- Stoller M, de Marchi SF, Seiler C. Function of natural internal mammary-to-coronary artery bypasses and its effect on myocardial ischemia. Circulation. 2014 Jun 24;129(25):2645-52. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.008898. Epub 2014 Apr 17.
- Moberg A. Anastomoses between extracardiac vessels and coronary arteries. II. Via internal mammary arteries. Post-mortem angiographic study. Acta Radiol Diagn (Stockh). 1967 May;6(3):263-72. doi: 10.1177/028418516700600306. No abstract available.
- BLAIR CR, ROTH RF, ZINTEL HA. Measurement of coronary artery blood-flow following experimental ligation of the internal mammary artery. Ann Surg. 1960 Aug;152(2):325-9. doi: 10.1097/00000658-196008000-00018. No abstract available.
- Bigler MR, Stoller M, Tschannen C, Grossenbacher R, Seiler C. Effect of permanent right internal mammary artery occlusion on right coronary artery supply: A randomized placebo-controlled clinical trial. Am Heart J. 2020 Dec;230:1-12. doi: 10.1016/j.ahj.2020.09.006. Epub 2020 Sep 17.
Opintojen ennätyspäivät
Opi tärkeimmät päivämäärät
Opiskelun aloitus (Todellinen)
Ensisijainen valmistuminen (Todellinen)
Opintojen valmistuminen (Todellinen)
Opintoihin ilmoittautumispäivät
Ensimmäinen lähetetty
Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit
Ensimmäinen Lähetetty (Todellinen)
Tutkimustietojen päivitykset
Viimeisin päivitys julkaistu (Todellinen)
Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit
Viimeksi vahvistettu
Lisää tietoa
Tähän tutkimukseen liittyvät termit
Muita asiaankuuluvia MeSH-ehtoja
Muut tutkimustunnusnumerot
- SNCTP000002493
Yksittäisten osallistujien tietojen suunnitelma (IPD)
Aiotko jakaa yksittäisten osallistujien tietoja (IPD)?
Nämä tiedot haettiin suoraan verkkosivustolta clinicaltrials.gov ilman muutoksia. Jos sinulla on pyyntöjä muuttaa, poistaa tai päivittää tutkimustietojasi, ota yhteyttä register@clinicaltrials.gov. Heti kun muutos on otettu käyttöön osoitteessa clinicaltrials.gov, se päivitetään automaattisesti myös verkkosivustollemme .
Kliiniset tutkimukset Amplatzer verisuonitulppa
-
Johns Hopkins UniversityRekrytointiKeuhkojen arteriovenoosi epämuodostumaYhdysvallat
-
Abbott Medical DevicesValmisAivohalvaus | Eteisvärinä | TromboemboliaKanada, Italia, Espanja, Argentiina, Belgia, Chile, Saksa
-
AllerganValmisKuivat silmätSingapore
-
Mati Therapeutics Inc.ValmisKuivan silmän oireyhtymätYhdysvallat
-
Abbott Medical DevicesRekrytointiPFO - Patent Foramen Ovale | VSD - lihaskammiovälikalvon vika | PIVSD - Infarktin jälkeinen lihaskammiovälikalvon vika | ASD - Eteisen väliseinän vikaEspanja, Saksa, Puola, Ranska, Italia, Alankomaat, Sveitsi
-
CMX ResearchValmisVirtsankarkailuKanada
-
Abbott Medical DevicesPeruutettuAivohalvaus | Eteisvärinä | Vasen eteislisäke
-
University Hospital Inselspital, BerneValmisIskemia | Sepelvaltimotauti | Sisäinen rinta-sepelvaltimon anastomoosi | Levikki, vakuudetSveitsi
-
Abbott Medical DevicesJapanese society of Congenital Interventional CardiologyRekrytointiPatentti Ductus ArteriosusJapani
-
Abbott Medical DevicesAktiivinen, ei rekrytointiPFO - Patent Foramen OvaleJapani