ERAS Versus ERAS Plus Keinotekoinen ravitsemus avoimessa haima-duodenectomiassa (RASTA)

Tausta

Tehostettua toipumista leikkauksen jälkeen (ERAS) pidetään tällä hetkellä perioperatiivisen hoidon kulta-standardin kliinisenä menetelmänä (1). Tämä protokolla on joukko interventioita, jotka on johdettu parhaista näyttöön perustuvista perioperatiivisista hoidoista (1). ERAS-protokollan tavoitteena on nopeuttaa potilaan toipumista vähentämällä kirurgisten ja anestesiologisten vammojen dysmetabolisia seurauksia. Kun ERAS-protokolla otetaan käyttöön, sen on osoitettu vähentävän leikkauksiin liittyvien komplikaatioiden määrää, sairaalahoidon kestoa ja terveydenhuoltokuluja (1).

Yksittäisten ERAS-tuotteiden saavuttaminen helpottaa myös suun kautta nautitun ruoan ja useiden keskeisten aineenvaihduntareittien nopeampaa palautumista (2). Asianmukainen kudosten paraneminen ja elinten toiminnan palautuminen/ylläpito leikkauksen jälkeen vaatii tehokkaan ja tehokkaan metabolisen vasteen, mikä puolestaan ​​edellyttää riittäviä laadullisia ja kvantitatiivisia ravitsemussubstraatteja ollakseen tehokkaita. Suurin osa todisteista ERAS-ohjelman käyttöönoton eduista on peräisin tutkimuksista, jotka on suoritettu potilailla, joille tehdään paksusuolen ja peräsuolen leikkaus. Tässä kohortissa ravitsemusriski ja aliravitsemusaste ovat alle 10 % (3). Lisäksi minimaalisesti invasiivisten tekniikoiden lisääntyvä käyttö on helpottanut suolen toiminnan nopeampaa palautumista ja optimaalista sietokykyä varhaisessa ruokien uudelleen aloittamisessa leikkauksen jälkeen (4). Tämän seurauksena potilaat, joille tehdään laparoskooppinen kolorektaaliresektio, sietävät helposti heti normaalin ruoan palauttamisen leikkauksen jälkeen ja voivat saavuttaa täyden ravintotarpeen 2/3 päivässä (5).

Sitä vastoin suuret haiman resektiot ovat yksi monimutkaisimmista ja haastavimmista vatsan leikkauksista, jotka eivät sovi laparoskooppiseen lähestymistapaan, lukuun ottamatta erittäin valikoivia tapauksia (6). Lisäksi potilaiden osuus, joilla on korkea ravitsemusriski tai jotka ovat aliravittuja lähtötilanteessa, on yli 80 prosenttia (7). Haimakirurgialle on ominaista omituiset komplikaatiot, kuten primaarinen viivästynyt mahalaukun tyhjennys (DGE) tai sekundaarinen DGE haiman fistelin esiintymisen jälkeen. Nämä tapahtumat ovat yleisiä (jopa 50 %) (8) ja vaarantavat syvästi suun kautta tapahtuvan ruokinnan jatkamisen, mikä aiheuttaa potilaille vakavan aliruokinnan riskin. Sen lisäksi, että varhainen oraalinen ruokinta haimaleikkauksen jälkeen vaikuttaa turvalliselta, ei ole vakuuttavia tietoja siitä, saavutetaanko riittävän ravitsemustarpeen tavoite puhtaalla ERAS-protokollalla (9), jotka tukevat keinotekoisen ravinnon käyttöä vain tietyissä tapauksissa. (6). Todisteiden taso on kuitenkin alhainen. Itse asiassa vain yhdessä tutkimuksessa on erityisesti käsitelty tätä ongelmaa (10). Tässä tutkimuksessa kahden ensimmäisen viikon keskimääräiset kalori- ja proteiinisaantit olivat samanlaiset ERAS-ryhmässä ja toinen ryhmä hoidettiin tavanomaisesti huolimatta siitä, että viiden ensimmäisen leikkauksen jälkeisen päivän aikana keskimääräinen päivittäinen kalorien ja proteiinien saanti suosi hieman ERAS-ryhmää. Kaiken kaikkiaan kirjoittajat osoittivat, että kokonaisenergiatavoitteet suun kautta ruokittaessa olivat melko alhaiset molemmissa ryhmissä.

Monet julkaistut tutkimukset eivät analysoineet ERAS-protokollien noudattamista ja raportoivat puutteellisista tiedoista erityisesti varhaisesta suun kautta ruokinnasta (11, 12). Robertson et ai. (13) ilmoitti noudattavansa 82 %:n suullisen nesteen käytön jatkamisen ja 86 %:n ruokavalion sietokyvyn osalta. Toisaalta toisessa suuressa tutkimuksessa (14) 55 % potilaista sieti leikkauksen jälkeisiä oraalisia nesteitä ja 53 % kiinteää ruokaa, mutta hoitomyöntyvyys heikkeni merkittävästi potilailla, joilla oli vakavia komplikaatioita.

Näin ollen saatavilla olevat todisteet viittaavat siihen, että ravintoaineiden saanti käyttämällä vain varhaista oraalista ruokintaa (ruokaa "tahdon mukaan") ERAS-protokollan puitteissa voi olla vain osittain riittävää haimaleikkauksen jälkeen. Asiantuntijalausuntojen (15) mukaan keinotekoista ravitsemustukea tulisi toteuttaa varhain leikkauksen jälkeen potilailla, joilla on suuri riski saada aliravitsemus, niille, joille kehittyy vakava postoperatiivisuus varhain leikkauksen jälkeen, sekä hyvin ravituille potilaille, jotka eivät siedä vähintään 50 % kalori- ja proteiinitarpeestaan ​​7. leikkauksen jälkeiseen päivään mennessä mistä tahansa syystä. Sen sijaan muissa kansainvälisissä kriittisesti sairaiden potilaiden kliinistä ravitsemusta koskevissa ohjeissa (16) todetaan, että salliva aliruokinta ensimmäisten 3–7 päivän aikana sairaalahoidon jälkeen liittyy sairastuvuuden ja kuolleisuuden vähenemiseen, koska liiallinen kalorien antaminen (yliruokinta) voi aiheuttaa vakavia häiriöitä elinjärjestelmät. Eräs äskettäinen RCT osoitti, että potilailla, joille tehtiin PD ja jotka pidettiin "nolla suun kautta" 10 päivän ajan leikkauksen jälkeen, välitön parenteraalinen ruokinta liittyi vähemmän komplikaatioihin verrattuna putken enteraaliseen ravitsemukseen (17). Yhdessä systemaattisessa katsauksessa (18) verrattiin viiden ruokintareitin tuloksia PD:n jälkeen eikä raportoitu eroista turvallisuuden ja tehon suhteen. Jatkuvassa DGE:ssä parempia tuloksia saavutetaan, kun keinotekoinen ravitsemus, joko parenteraalinen tai enteraalinen, aloitetaan 10 päivän sisällä leikkauksesta (19).

Näiden tulosten mukaan ei ole olemassa erityistä näyttöä leikkauksen jälkeisen ravitsemustuen parhaasta hoidosta PD:n jälkeen.

Koska vahvaa näyttöä ei ole, uskomme, että tarvitaan satunnaistettu kliininen tutkimus, joka on suunniteltu erityisesti sen selvittämiseksi, onko täysi ravitsemustarve parenteraalisella ruokinnassa ensimmäisten 5 päivän aikana leikkauksen jälkeen yhdistettynä suun kautta annettavaan ruokaan "halun mukaan" verrattuna vain Vakiintuneen ERAS-ohjelman puitteissa voidaan vähentää sairastuvuustaakkaa (20).

Opintojen suunnittelu ja hallinta

RASTA on satunnaistettu, kontrolloitu monikeskus, yksisokkoinen, rinnakkainen, ylivoimainen, vaiheen 3 koe.

Kokeilu suoritetaan kuudessa laitoksessa, joilla on todistettu kokemus haimakirurgiasta ja jotka jo soveltavat ERAS-ohjelmaa (luettelo osallistuvista keskuksista ja kunkin keskuksen päätutkija liitteessä 1).

Oikeudenkäyntiä edeltävä koulutus:

Ennen potilasrekisteröinnin aloittamista järjestetään sarja tapaamisia, joiden tarkoituksena on:

• Kelpoisuus-, sisällyttäminen ja poissulkemiskriteerien oikea määritelmä.
• Komplikaatioiden määritelmän mukainen.
• Koulutus satunnaistusprosessista ja potilasopastus hoitoryhmissä.
• Yhdenmukaisuus ERAS-verkkotunnuksissa.
• Tulosarvioijien koulutus suoritetaan, jotta saavutetaan yhteensopivuus ensisijaisen ja toissijaisen päätepisteen esiintymisen suhteen. Jokainen osallistuva keskus nimeää kaksi riippumatonta tulosarvioijaa. Jos päätepisteen määrittämisessä on erimielisyyksiä, kolmas asiantuntija puuttuu ratkaisemaan riidan ja luokittelemaan potilaat monimutkaisiksi tai ei. Tulosarvioijat sokeutuvat hoitoihin
• Koulutus tapausraporttilomakkeen oikeaan täyttämiseen.

Osallistumiskelpoiset potilaat Aikuiset potilaat (ikä ≥ 18 ja < 90 vuotta) ovat ehdokkaita elektiiviseen haima-duodenektomiaan minkä tahansa periampullaarisen tai haimasyövän vuoksi.

Poissulkemiskriteerit:

• American Society of Anesthesiologists (ASA) fyysisen tilan luokitus > 3
• Painonpudotus > 15 % normaalipainoon verrattuna viimeisen 6 kuukauden aikana
• Child-Pugh > A
• Ei allekirjoitettu suostumus
• Palliatiivinen leikkaus
• Nenä-enteerisen tai jejunostomian syöttöletkun sijoittaminen

Seulonta- ja satunnaistamisprosessit:

Kun potilaat tai heidän laillinen edustajansa on tutkittu sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerien osalta, heitä pyydetään allekirjoittamaan kirjallinen tietoinen suostumus. Tutkimushenkilöt voidaan ottaa mukaan tutkimukseen ja jakaa satunnaisesti kahteen haaraan. Satunnaistaminen tehdään leikkausta edeltävänä päivänä. Kaikki poissulkemisen syyt seulonnan jälkeen kirjataan.

Tutkimus vaatii kaikkien osallistuvien keskusten eettisen toimikunnan hyväksynnän.

Paikallinen eettinen komitea koordinoivana keskuksena antaa "ei-hyväksyttävän tuomion" Italian lainsäädännön mukaisesti.

Koe rekisteröidään osoitteessa ClinicalTrials.gov. RASTA-tutkimusta hallinnoi ja koordinoi Milano-Bicocca-yliopiston lääketieteen ja kirurgian laitos San Gerardon sairaalan kirurgian osastolla, Monzassa, Italiassa. Koordinoiva keskus vastaa myös hoidon allokoinnista ja seurannasta sekä tilastoanalyysistä Milano-Bicocca-yliopiston kliinisen epidemiologian biostatistiikkakeskuksen tuella.

Ilmoittautumisen arvioitu kesto on noin kaksi vuotta.

Menettelyt (Kuva 1)

Tutkimusinterventio Hoitoryhmään satunnaistettuja potilaita hoidetaan täydellä ERAS-protokollalla, joka määrittää suun kautta annettavan ruoan "halun mukaan" sekä parenteraalisen ravinnon (PN) leikkauksen jälkeisestä päivästä 1. Hiilihydraattia, lipidejä ja proteiineja sisältävä 3-pussillinen perifeerinen parenteraalinen liuos (mOsm < 800) infusoidaan 20/25 kokonaiskcal/kg yhteensä 5 päivän ajan leikkauksen jälkeen. Jos ilmenee komplikaatioita, jotka heikentävät suun kautta otettavan ruoan täydellistä tai osittaista palautumista, hoitoa jatketaan, kunnes se on kliinisesti aiheellista.

Kontrolliryhmä Potilaita, jotka on satunnaistettu kontrolliryhmään, hoidetaan täydellä ERAS-protokollalla, joka määrittää suun kautta annettavan ruoan "halun mukaan". Jos ilmenee komplikaatioita, jotka heikentävät oraalisen ruoan täydellistä palautumista leikkauksen jälkeisenä päivänä, potilaat saavat parenteraalista ravintoa kuten hoidetussa haarassa, kunnes se on kliinisesti aiheellista.

Molemmille käsille yhteiset toimenpiteet Molempien ryhmien potilaita hoidetaan ERAS-yhdistyksen perioperatiivisen PD-hoidon ohjeiden mukaisesti (6). Ohessa haimaleikkauksen ERAS-ohjeet. Verensokeri ≥180 mg/dl hoidetaan insuliiniinjektiolla (joko ihonalaisella tai jatkuvalla IV-infuusiolla)

Satunnaistaminen ja peittäminen

Potilaat jaetaan satunnaisesti ERAS- tai ERAS plus PN -hoitoon klo 20.00 ensimmäisten postoperatiivisten päivien aikana. Satunnaistaminen suoritetaan laskennallisesti generoidulla permutoidulla lohkosekvenssillä. Jokaiselle keskukselle luodaan erityinen koodi vastaavan ryhmittelyn saavuttamiseksi. Jakosuhde tulee olemaan 1:1 ja lohkokoko 4. Satunnaistaminen on kilpailukykyistä keskusten kesken.

Kirurgeja ei sokeeta hoitovarrelle. Allokoinnin peittämistä on mahdotonta saavuttaa tutkimuksen luonteen vuoksi. Potilaiden tuloksia arvioivat arvioijat, jotka eivät suoraan osallistu potilaiden hoitoon ja jotka ovat naamioituneet potilaiden kohdistamiseen.

Tulokset

Tutkimuksen ensisijainen päätetapahtuma on komplikaatiotaakka mitattuna kattavalla komplikaatioindeksillä (CCI) (20) 30 päivän kuluessa sairaalasta kotiuttamisen jälkeen.

Testattu hypoteesi - H0-hypoteesi: ERAS-protokollaan lisätyn parenteraalisen ravinnon antaminen ei vaikuta CCI:hen verrattuna standardin hoitoon (ERAS).

- H1-hypoteesi: ERAS-protokollaan lisätyn parenteraalisen ravinnon antaminen vaikuttaa CCI:hen verrattuna standardihoitoon (ERAS).

Kotiutuksen jälkeinen seuranta suoritetaan viikoittain avohoitokäynneillä. Myös puhelinhaastattelut sallitaan potilaan terveydentilan seuraamiseksi, mutta varoitus- tai komplikaatio-oireiden ilmetessä potilaita pyydetään ohjaamaan leikkauksen kohteena olevaan sairaalaan kliinistä lisäarviointia varten.

Toissijaiset tulostoimenpiteet ovat:

• TPN:n toimittamat päivittäiset kalorit
• Suunnittelemattoman TPN:n nopeus (kontrolliryhmä)
• Komplikaatioiden määrä ja vakavuus* 30 päivän kuluttua kotiuttamisesta.
• Leikkausalueen infektioiden määrä (CDC-luokitus) (21)
• POPF:n yleisyys ja vakavuus (22)
• DGE:n yleisyys ja vakavuus (23)
• Verenvuodon määrä ja vaikeusaste (24)
• LOS ennalta määritettyjen kriteerien perusteella ja todellinen LOS
• uudelleenoperaationopeus.
• tehohoidon nopeus ja kesto.
• Hyperglykemian määrä (verensokeri > 180 mg/dl)
• Insuliinin käyttö (subkutaaninen bolus tai jatkuva infuusio)
• Δ plasman prealbumiinitasot (perustaso, POD1 ja POD 6)
• Morfiinin käyttö
• Ruumiinpaino 30 ja 90 päivän iässä
• Takaisinottoaste

• 90 päivän kuolleisuus

  • Komplikaatioiden vakavuus pisteytetään Dindo-Clavien-luokituksen mukaan (25) (Liite 3).

Kuka tahansa hoitava kirurgi päättää kotiutuspäivän oman kliinisen arvion mukaan. Kuitenkin ennalta määritellyt sairaalasta lähtökriteerit asetetaan ja kirjataan.

Eettiset näkökohdat

Molempien ryhmien potilaat saavat parhaan mahdollisen ja päivitetyimmän perioperatiivisen hoitoreitin (ERAS-protokolla). Koeryhmää hoidetaan parenteraalisella lisäravinnolla täyden ravintotarpeen saavuttamiseksi välittömästi leikkauksen jälkeen. Parenteraalinen ruokinta on jo osa vakiintunutta kliinistä käytäntöä ja käytössä jo yli 50 vuotta. Lisäriski koeryhmälle on kokea enemmän hyperglykemian jaksoja (verensokeri > 180 mg/dl), erityisesti diabeetikoilla, jotka kuitenkin hoidetaan välittömästi insuliinilla. Samoin koeryhmällä voi olla lisäriski plasman elektrolyyttitasapainon epätasapainosta, joka voidaan helposti korjata standardihoidoilla. Kuten johdannossa ja hypoteesilausekkeessa väitetään, koeryhmällä voi puolestaan ​​olla pienempi sairastuvuustaakka.

Turvallisuusongelma

Haittavaikutuksiksi katsoimme seuraavat:

• niiden potilaiden määrä, jotka eivät siedä oraalista ruokintaa 7 päivän kuluessa leikkauksesta
• insuliinihoitoa tarvitsevien potilaiden määrä
• elektrolyyttikorjauksia tarvitsevien potilaiden määrä.
• Δ Ruumiinpaino (perustason ja ulostulon välinen ero)

Tiedonkeruu ja -hallinta

Kaikki tiedot kerätään sähköiseen tietokantaan, jossa on kaksinkertainen merkintä tietueiden johdonmukaisuuden varmistamiseksi. Jos tiedot puuttuvat tai epäuskottavia, osallistuville keskuksille lähetetään kyselyitä integrointien tai korjausten saamiseksi. Tiedonkerääjät ovat sokeita allokoinnissa.

Tilastollinen suunnittelu

Otoskoko 120 potilasta ryhmää kohden on välttämätön, jotta saadaan 80 %:n teho havaita vähintään 30 %:n lasku CCI:ssä, jonka odotetaan olevan noin 23 (mediaani) (IQR 21-31) tai keskiarvo 27 (±20). SD) kontrolliryhmän komplisoituneilla potilailla. Oletus 30 %:n vähennys perustuu vankkaan kliiniseen merkitykseen. Mediaani CCI 23 on haettu aikaisemmasta julkaisusta (26). Tämäntyyppisessä leikkauksessa komplikaatioiden määrän odotetaan olevan noin 60 %.

Mann-Whitneyn testiä harkitaan, tyypin I virhetasoksi vahvistetaan 5 % (kaksi häntää) ja 10 %:n odotettu pudotus otetaan huomioon.

Binäärisille päätepisteille arvioidaan suhteellinen riski (RR) vastaavalla 95 %:n luottamusvälillä kahta ryhmää verrattaessa. Ensisijaisen päätepisteen osalta lasketaan myös riskiero (RD). Numeerisille päätepisteille sijaintiparametrin ero (esim. pareittainen eron mediaani) lasketaan kahden ryhmän välillä vastaavalla 95 %:n luottamusvälillä. Fisher-testi ja Mann-Whitney-testi otetaan käyttöön yksimuuttujaassosiaatioiden arvioimiseksi. Komplikaatioiden ilmaantuvuus ajan myötä kahdessa ryhmässä kuvataan Kaplan-Meier-estimaattorin mukaan.

Monimuuttujalogistista regressiomallia käytetään tunnistamaan ensisijaiseen päätepisteeseen liittyvät tekijät ja arvioimaan mahdollisen jäännöshäiriön huomioon ottavan hoidon vaikutusta. Logistista regressiota käyttämällä PN:n vaikutusta kontrolleihin CCI:hen tutkitaan myös ennalta määrätyissä alaryhmissä mahdollisen vaikutuksen muutoksen huomioon ottamiseksi. Tämän analyysin ennalta määritellyt riskitekijät ovat:

• NRS-2002 (≥ 3)
• BMI (> 30)
• sukupuoli Mies)
• ikä (> 70 vuotta)
• Charlsonin komorbiditeettiindeksi (>4)
• ASA-pisteet (= 3)
• Neoadjuvanttihoito
• verenhukka (≥ 500 ml)
• Leikkauksen kesto (> 360 min)
• Keltaisuus
• Sappien stentointi
• Diabetes
• PPPD (vs. Whipple)
• PDAC (vs. muut)
• Fistulin riskipisteet (≥ 7)
• ERAS-yleisyhteensopivuus (> 70 %) Analyysit tehdään muunnetulla hoitotarkoitusanalyysin periaatteella edustamaan kliinistä käytäntöä. Kaikki analyysit suoritetaan R-ohjelmistolla.

EETTISET / OIKEUDELLISET NÄKÖKOHDAT:

AC/CE-hyväksyntä Kopio potilaan tietoisesta suostumuksesta on toimitettava CA:lle ja CE:lle yhdessä protokollan kanssa kirjallista hyväksyntää varten. Protokollan kirjallinen hyväksyntä ja tietoinen suostumus on hankittava ennen potilaiden rekrytoinnin aloittamista tutkimukseen.

Ennen kokeilun aloittamista on hankittava toimivaltaisen viranomaisen (AC) hyväksyntä ja paikallisen eettisen toimikunnan (EC) myönteinen lausunto.

Tutkijan on ilmoitettava Varmentajalle ja CE:lle kaikista protokollaan tehdyistä muutoksista, jotka on molempien hyväksyttävä.

Tietoinen suostumus Tutkittavan katsotaan osallistuneen tutkimukseen, kun hän antaa vapaaehtoisesti kirjallisen tietoon perustuvan suostumuksen. Mitään tutkimusmenettelyä ei aloiteta ennen kuin tietoinen suostumus on allekirjoitettu. Ennen tietoisen suostumuksen hankkimista tutkija selittää tutkittavalle, mistä tutkimus koostuu, mitä tavoitteita sillä pyritään saavuttamaan, mitä toimenpiteitä/hoitoja tutkittavalle tulee suorittaa, mitä hyötyä tutkittavalle on, esim. ovat odotetut haittavaikutukset, odottamattomien haittavaikutusten mahdollisuus ja kaikki muut tutkimuksen ymmärtämiseksi tarvittavat tiedot; Selityksen on tapahduttava tutkittavalle ymmärrettävällä tavalla ja kielellä, ja siihen on varattava aikaa, joka tarvitaan tutkittavalle tutkimuksen täydelliseen ymmärtämiseen ja mahdollisten kysymysten esittämiseen. Kun tämä haastatteluvaihe on ohi, tutkija toimittaa tietoisen suostumuslomakkeen tutkittavalle, joka voi päättää allekirjoittaako tällä hetkellä tai viedä kotiin, arvioida rauhallisesti ja toimittaa myöhemmin. Lomakkeen toimitus tapahtuu ilmoittautumisen alussa.

Henkilötietojen käsittely Tutkimuksen henkilötietokohdetta on käsiteltävä henkilötietojen suojasta annetun eurooppalaisen asetuksen (GDPR), lain 196/2003 ja myöhempien muutosten ja lisäysten sekä muun Italian lainsäädännön mukaisesti. henkilötietojen suoja (jäljempänä "sovellettava tietosuojalaki").

Järjestäjän käyttöön näennäisen anonymisoidussa muodossa olevien henkilötietojen osalta Instituuttia ja Järjestäjää pidetään itsenäisinä tietojen rekisterinpitäjinä, kumpikin omalla toimivalta-alueellaan, ja molemmat toimivat sovellettavan tietosuojalain mukaisesti.

Lisäksi instituutti ja järjestäjä tekevät yhteistyötä ryhtyäkseen tarvittaviin toimenpiteisiin noudattaakseen sovellettavaa tietosuojalainsäädäntöä, ja niiden on myös toteutettava asianmukaiset tekniset ja organisatoriset toimenpiteet GDPR-vaatimusten noudattamisen takaamiseksi.

Instituutti on vastuussa siitä, että sen päätutkijoille ja tutkimushenkilöstölle annetaan kaikki tarvittavat tiedot, jotka liittyvät menetelmiin, joilla järjestäjä lopulta kerää ja käsittelee heidän henkilötietojaan ennen tietojen toimittamista.

Järjestäjä varmistaa henkilötietojen käsittelyn oikein GDPR:n edellyttämällä tavalla. Jos käyttäjä saa tietoonsa henkilötietojen tietoturvaloukkauksesta, hänen tulee itse ilmoittaa tästä tapahtumasta muille käyttäjille viipymättä ja joka tapauksessa viimeistään 24 tunnin kuluessa tapahtuman tiedostamisesta. Tässä tapauksessa käyttäjän on toimittava täysimääräisesti yhteistyössä muiden käyttäjien kanssa tietoturvaloukkauksen korjaamiseksi, täytettävä pakollinen ilmoitus määräajoissa ja hallittava mahdolliset vahingot.