Siirtyminen perus/bolus-annoksesta kerran viikossa annettavaan ihonalaiseen semaglutidiin ja perusinsuliiniin potilailla, joilla on tyypin 2 diabetes mellitus (TRANSITION-T2D)

Tyypin 2 diabetes mellitusta (T2D) sairastavat potilaat ovat usein ylipainoisia tai lihavia. Riittävän glukoositasapainon saavuttamiseksi monet näistä potilaista tarvitsevat intensiivistä hoitoa useilla päivittäisillä insuliiniinjektioilla (jota kutsutaan MDI:ksi, perus/bolus-hoito), käyttämällä joka aterialla nopeavaikutteista/bolusinsuliinia yhdessä kerran tai kaksi kertaa vuorokaudessa pitkävaikutteinen/perusinsuliini. Valitettavasti intensiivinen insuliinihoito voi johtaa ei-toivottuun painonnousuun, mikä voi osittain johtaa insuliiniresistenssin lisääntymiseen. Lisäksi painonnousu voi vaikuttaa haitallisesti muiden sairauksien (hypertensio, hyperlipidemia, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, uniapnea jne.) hallintaan. Taudin hallinnan taakka useilla päivittäisillä insuliiniinjektioilla toimii myös esteenä A1C-tavoitteen saavuttamiselle, koska tällaisten monimutkaisten hoito-ohjelmien noudattaminen on usein haastavaa tosielämässä.

Kun T2D-potilaat tarvitsevat useita päivittäisiä insuliinipistoksia saavuttaakseen glukoositasapainon, sitä pidetään yleensä pysyvänä/elinikäisenä hoitona. Raportit ovat kuitenkin osoittaneet, että kerran päivässä annettavan glukagonin kaltaisen peptidi-1-reseptorin agonistin (GLP-1RA) liraglutidin lisääminen perusinsuliinihoitoon on turvallista ja tehokasta glykeemisen tason saavuttamiseksi (1, 2), ja kliinisessä käytännössä liraglutidin (tai muiden FDA:n hyväksymien GLP-1RA:iden) lisääminen perusinsuliiniin usein kumoaa tai viivästyttää ruoallisen insuliinin aloittamisen tarvetta. Myöhemmin uudempi diabeteksen vastaisen hoidon muoto, kerran päivässä ruiskeena GLP-1RA:n ja perusinsuliinin yhdistelmä, tuli saataville ja osoitti lupauksen, että ehkä glykeeminen hallinta voidaan saavuttaa jopa vähemmän monimutkaisilla hoito-ohjelmilla (eli harvemmilla päivittäisillä injektioilla). Tällä hetkellä on olemassa kaksi FDA:n hyväksymää GLP-1RA/perusinsuliinin yhdistelmähoitoa: iGlarLixi (Soliqua®) ja iDegLira (Xultophy®) (3, 4). Vaikka nämä iGlarLixin ja iDegLiran havainnot, jotka osoittavat A1C:n paranemisen samalla kun vältetään aterian insuliiniruiskeet, ovat erittäin jännittäviä, mutta epäselväksi jää, saavatko potilaat, joilla on kohtuullinen glykeeminen hallinta (A1C ≤ 7,5 %) tällä hetkellä MDI:tä (perus/bolus, 3-4 injektiota per). päivä) voisi mahdollisesti ylläpitää tai jopa parantaa sokeritasapainoa vaihtamalla kerran päivässä ruiskeena annettavaan tuotteeseen, kuten Xultophy® tai Soliqua®. Tällä hetkellä ei ole saatavilla (tai suunniteltuja) tutkimuksia, jotka olisivat vastanneet tähän kliiniseen kysymykseen. Yksi näiden yhdistelmätuotteiden rajoituksista kliinisissä olosuhteissa on kyvyttömyys titrata itsenäisesti GLP-1RA:n ja perusinsuliinin komponentteja. Jos potilaalla alkaa esiintyä hypoglykemiaa ja/tai hänen paasto-BG-arvonsa ovat tällä hetkellä tavoitealueella, näiden yhdistelmävalmisteiden annosta ei voida enää titrata, mikä rajoittaa kykyä parantaa verensokerin hallintaa edelleen potilailla, joilla on jäännös-A1C-kohonen.

Epäselväksi jää myös, pystyvätkö jotkin uudemmat GLP-1RA-formulaatiot myös vähentämään sairauden hallinnan taakkaa ja ylläpitämään glukoositasapainoa potilailla, jotka ovat tällä hetkellä hyvin hallinnassa MDI-ohjelmalla. Äskettäin ihonalaisen (sc) kerran viikossa annettavan semaglutidin on osoitettu pystyvän parantamaan verensokerin hallintaa T2D-potilailla yhdessä insuliinihoidon kanssa. SUSTAIN-5:ssä (5) viikolla 30 ihonalaisen semaglutidin 0,5 ja 1,0 mg osoitettiin vähentävän A1C:tä 1,4 % ja 1,8 %, verrattuna 0,1 % lumelääkkeeseen [keskimääräinen A1C-arvo, 8,4 %] väestössä T2D-potilaat, jotka saavat stabiilia hoitoa perusinsuliinilla metformiinin kanssa tai ilman. Lisäksi keskimääräinen ruumiinpaino (kg) laski semaglutidilla 0,5 ja 1,0 mg verrattuna lumelääkkeeseen lähtötasosta hoidon loppuun: 3,7, 6,4 ja 1,4 kg, vastaavasti. Ennenaikainen hoidon lopettaminen haittatapahtumien vuoksi oli suurempi semaglutidilla 0,5 ja 1,0 mg verrattuna lumelääkkeeseen (4,5 %, 6,1 % ja 0,8 %), pääasiassa ruoansulatuskanavan sairauksien vuoksi. Vaikka siirtyminen MDI:stä kerran päivässä annettavaan sc-semaglutidiin yhdessä perusinsuliinin kanssa onnistuisi vain pienellä osalla potilaista, kliininen etu ja sairauden hallinnan taakan pieneneminen liittyisi siirtymiseen 3–4 insuliiniinjektiosta per. Päivähoito kerran viikossa annettavaan sc-semaglutidiin ja kerran päivässä annettavaan perusinsuliiniinjektioon olisi melko dramaattinen ja merkittävä muutos potilaille, ja se todennäköisesti parantaisi potilaiden tyytyväisyyttä diabeteshoitoon. Se auttaisi myös vahvistamaan semaglutidin tehokkuutta ja turvallisuutta vielä toisessa T2D-potilaspopulaatiossa. Mitä ei voida minimoida, on se valtava vaikutus, joka onnistuneella siirtymisellä kerran viikossa annettavaan semaglutidiin ja kerran päivässä annettavaan perusinsuliiniin voi vaikuttaa potilaisiin insuliinintarpeen vähentämisessä, painonpudotuksessa (tai painonnousun lievittämisessä) ja painonnousun vähentämisessä. hypoglykemian esiintymistiheys ja taakka. Kliinisen kokemukseni mukaan, kun potilaat on titrattu täysiannokseen GLP-1RA-hoitoa ja saavuttavat riittävän glukoositasapainon, insuliiniannoksia (erityisesti ateriaalista insuliinia) voidaan usein pienentää edelleen tai poistaa ne vaikuttamatta negatiivisesti glukoositasapainoon. Insuliinihoidon jatkaminen suuremmilla annoksilla näillä potilailla yksinkertaisesti tukahduttaa endogeenisen insuliinin glukoosiriippuvaisen erityksen, jota GLP-1RA-hoito edistää. Usein vain ateriaalisen insuliinin äkillinen lopettaminen tai insuliinihoidon asteittainen pienentäminen näillä potilailla paljastaa, että insuliinihoitoa ei enää tarvita suuremmilla annoksilla glykeemisen tason ylläpitämiseksi. Kun tämä onnistuu, vaikutus potilaisiin on muuttuva.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on tutkia kerran viikossa annosteltavan sc-semaglutidin (yhdistelmässä kerran päivässä annettavan perusinsuliinin kanssa) kykyä ylläpitää tai parantaa verensokerin hallintaa potilailla, jotka saavat parhaillaan MDI-hoitoa, samalla kun he vähentävät merkittävästi potilaiden hoitotaakkaa. taudin hallinta. Lisäksi tällä lähestymistavalla voi olla myös positiivinen vaikutus painonhallintaan, hypoglykeemisten jaksojen vähenemiseen ja diabeteksen hoitotyytyväisyyden paranemiseen, kun se korvataan perus-/bolushoidolla potilailla, joilla on T2D ja joilla on tällä hetkellä riittävä verensokeritasapaino (A1C ≤ 7,5 %). ) MDI-ohjelmalla (vaatii yhteensä ≤ 80 yksikköä insuliinia päivässä). A1C-raja-arvoksi ≤ 7,5 % valittiin, koska monilla potilailla, jotka käyttävät monimutkaisia ​​hoito-ohjelmia (MDI) kohtuullisella kontrollilla, eli 7-7,5 %:lla, odotettaisiin olevan realistinen mahdollisuus onnistua vaihtamalla MDI:stä sc-semaglutidiin ja perusinsuliinin yhdistelmähoito. Myös monet monimutkaista insuliinihoitoa (MDI) käyttävät potilaat ovat lähellä A1C-tavoitetta 7–7,5 %, joten tämän raja-arvon käyttäminen < 7 %:n sijaan helpottaisi rekrytointia. Lopuksi MDI:tä saavilla potilailla, jotka ovat vanhempia ja/tai joilla on sydänsairaus, on myös korkeampi yksilöllinen A1C-tavoite/tavoitteet noin 7,5 %. Tässä tutkimuksessa arvioidaan myös onnistuneen substituution vaikutusta potilaiden tyytyväisyyteen diabeteshoitoon, mikä on tärkeä, mutta aliarvostettu osa diabeteksen hallinnassa.