Transición de insulina basal/bolo a semaglutida subcutánea una vez por semana e insulina basal en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (TRANSITION-T2D)

Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (T2D) a menudo tienen sobrepeso u obesidad. Con el fin de obtener un control glucémico adecuado, muchos de estos pacientes requieren terapia intensiva con múltiples inyecciones diarias de insulina (referido como MDI, régimen basal/bolo), usando una insulina de acción rápida/bolo en cada comida en combinación con una vez al día. o insulina basal/de acción prolongada dos veces al día. Desafortunadamente, la terapia intensiva con insulina puede resultar en un aumento de peso no deseado, lo que puede, en parte, resultar en una mayor resistencia a la insulina. Además, el aumento de peso puede afectar negativamente el control de condiciones de salud comórbidas (hipertensión, hiperlipidemia, insuficiencia cardíaca congestiva, apnea del sueño, etc.). La carga del manejo de la enfermedad con múltiples inyecciones diarias de insulina también sirve como una barrera para lograr el objetivo de A1C, ya que mantener el cumplimiento de regímenes tan complejos suele ser un desafío en el entorno del mundo real.

Una vez que los pacientes con T2D requieren múltiples inyecciones diarias de insulina para obtener el control glucémico, generalmente se considera una terapia permanente/de por vida. Sin embargo, los informes han demostrado la seguridad y la eficacia de agregar liraglutida, una vez al día, agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1RA) a la terapia de insulina basal para obtener el control glucémico (1, 2), y en la práctica clínica, la la adición de liraglutida (u otros GLP-1RA aprobados por la FDA) a la insulina basal a menudo anula o retrasa la necesidad de iniciar la insulina prandial. Posteriormente, una forma más nueva de terapia antidiabética, una combinación inyectable una vez al día de GLP-1RA e insulina basal, estuvo disponible y demostró ser prometedora de que tal vez el control glucémico pueda incluso obtenerse con regímenes menos complejos (es decir, menos inyecciones diarias). Actualmente hay dos terapias combinadas de GLP-1RA/insulina basal que están aprobadas por la FDA: iGlarLixi (Soliqua®) e iDegLira (Xultophy®) (3, 4). Si bien estas observaciones con iGlarLixi e iDegLira que demuestran una mejora en A1C mientras se evitan las inyecciones de insulina prandial son muy emocionantes, lo que no está claro es si los pacientes con un control glucémico razonable (A1C ≤ 7.5 %) actualmente reciben MDI (basal/bolus, 3-4 inyecciones por día) podría potencialmente mantener o incluso mejorar el control glucémico al cambiar a un producto inyectable una vez al día como Xultophy® o Soliqua®. Actualmente, no hay estudios disponibles (o planificados) que hayan respondido a esta pregunta clínica. Una limitación de estos productos combinados en el entorno clínico es la incapacidad de titular de forma independiente los componentes de insulina basal y GLP-1RA. Si un paciente comienza a experimentar hipoglucemia y/o sus valores de GS en ayunas se encuentran actualmente dentro del rango objetivo, la dosis de estos productos combinados no se puede ajustar más, lo que limita la capacidad de mejorar aún más el control glucémico en pacientes con una elevación residual de A1C.

Lo que tampoco está claro es si algunas de las formulaciones más nuevas de GLP-1RA también pueden reducir la carga del manejo de la enfermedad y mantener el control glucémico en pacientes que actualmente están bien controlados con un régimen de MDI. Recientemente, se ha demostrado que la semaglutida subcutánea (sc) una vez a la semana es capaz de mejorar el control glucémico en pacientes con DT2 en combinación con la terapia con insulina. En SUSTAIN-5 (5), en la semana 30, se demostró que 0,5 y 1,0 mg de semaglutida subcutánea reducen la A1C en un 1,4 % y un 1,8 %, respectivamente, frente al 0,1 % con placebo [valor inicial medio de A1C, 8,4 %] en una población de Pacientes con DT2 que reciben terapia estable con insulina basal con o sin metformina. Además, el peso corporal medio (kg) disminuyó con 0,5 y 1,0 mg de semaglutida frente a placebo desde el inicio hasta el final del tratamiento: 3,7, 6,4 y 1,4 kg, respectivamente. La suspensión prematura del tratamiento por efectos adversos fue mayor para semaglutida 0,5 y 1,0 mg frente a placebo (4,5%, 6,1% y 0,8%), principalmente por trastornos gastrointestinales. Incluso si la transición de MDI a semaglutida sc una vez al día en combinación con insulina basal tuviera éxito solo en una minoría de pacientes, la ventaja clínica y la reducción en la carga del manejo de la enfermedad que se asociarían con la transición de 3-4 inyecciones de insulina por día a un régimen de semaglutida sc una vez a la semana y una inyección de insulina basal una vez al día sería una transformación bastante dramática y notable para los pacientes, y que probablemente mejoraría la satisfacción del tratamiento de la diabetes de los pacientes. También ayudaría a solidificar la efectividad y seguridad de semaglutida en otra población de pacientes con DT2. Lo que no se puede minimizar es el tremendo impacto que una transición exitosa a semaglutida una vez por semana e insulina basal una vez al día podría tener en los pacientes en términos de reducir sus requerimientos de insulina, ayudar con la pérdida de peso (o mitigar el aumento de peso adicional) y reducir la frecuencia y carga de la hipoglucemia. En mi experiencia clínica, una vez que los pacientes reciben la dosis completa de la terapia GLP-1RA y logran un control glucémico adecuado, las dosis de insulina (particularmente la insulina prandial) a menudo pueden reducirse aún más o eliminarse sin afectar negativamente el control glucémico. Continuar la terapia con insulina a dosis más altas en estos pacientes simplemente suprime la secreción de insulina endógena dependiente de la glucosa que promueve la terapia con GLP-1RA. A menudo, solo un cese abrupto de la insulina prandial, o una reducción gradual de la titulación de la terapia con insulina en estos pacientes, revelará que la terapia con insulina ya no es necesaria en dosis más altas para mantener el control glucémico. Cuando esto ocurre con éxito, el impacto en los pacientes es transformador.

El propósito de este estudio es investigar la capacidad de semaglutida sc una vez a la semana (en combinación con insulina basal una vez al día) para mantener o mejorar el control glucémico en pacientes que actualmente reciben MDI, al tiempo que proporciona a los pacientes una reducción significativa en la carga de manejo de enfermedad. Además, este enfoque también puede proporcionar un efecto positivo en el control del peso, una reducción de los episodios de hipoglucemia y una mejora en la satisfacción con el tratamiento de la diabetes, cuando se sustituye por la terapia basal/bolo en pacientes con DT2 que actualmente tienen un control glucémico adecuado (A1C ≤ 7,5 %). ) con un régimen de MDI (que requieren un total de ≤ 80 unidades de insulina por día). Se eligió el punto de corte de A1C de ≤ 7,5 % porque se esperaría que muchos pacientes en regímenes de tratamiento complejo (MDI) con un control razonable, es decir, 7-7,5 %, tuvieran una probabilidad realista de éxito al cambiar de MDI a semaglutida sc y terapia de combinación de insulina basal. Además, muchos pacientes que toman regímenes complejos de insulina (MDI) se encuentran cerca del rango objetivo de A1C de 7-7,5 %, por lo que usar este punto de corte, frente a < 7 %, facilitaría el reclutamiento. Por último, los pacientes que reciben MDI que son mayores y/o con enfermedades cardíacas también tienen una meta/objetivos individuales de A1C más altos, alrededor del 7,5 %. Este estudio también evaluará el impacto que una sustitución exitosa puede tener en la satisfacción del tratamiento de la diabetes de los pacientes, un aspecto importante, aunque subestimado, del control de la diabetes.