Переход от базального/болюсного к подкожному введению семаглутида один раз в неделю и базальному инсулину у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (TRANSITION-T2D)

Пациенты с сахарным диабетом 2 типа (СД2) часто имеют избыточный вес или ожирение. Для достижения адекватного гликемического контроля многим из этих пациентов требуется интенсивная терапия с многократными ежедневными инъекциями инсулина (называемые ДИ, базисный/болюсный режим), с использованием быстродействующего/болюсного инсулина при каждом приеме пищи в сочетании с однократным введением инсулина. или два раза в день пролонгированного/базального инсулина. К сожалению, интенсивная инсулинотерапия может привести к нежелательному увеличению веса, что может частично привести к дальнейшей резистентности к инсулину. Кроме того, увеличение массы тела может отрицательно сказаться на контроле сопутствующих заболеваний (гипертензия, гиперлипидемия, застойная сердечная недостаточность, апноэ во сне и т. д.). Бремя лечения заболеваний с помощью многократных ежедневных инъекций инсулина также служит препятствием для достижения цели A1C, поскольку поддержание соблюдения таких сложных схем часто является сложной задачей в реальных условиях.

Когда пациентам с СД2 требуется несколько ежедневных инъекций инсулина для достижения гликемического контроля, это обычно считается постоянной/пожизненной терапией. Тем не менее, отчеты продемонстрировали безопасность и эффективность добавления один раз в день агониста рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1RA) лираглутида к базисной терапии инсулином для достижения гликемического контроля (1, 2), а в клинической практике добавление лираглутида (или других одобренных FDA рецепторов ГПП-1) к базальному инсулину часто сводит на нет или отсрочивает необходимость введения прандиального инсулина. Впоследствии стала доступной более новая форма антидиабетической терапии, инъекционная комбинация GLP-1RA и базального инсулина один раз в день, которая продемонстрировала многообещающие возможности достижения гликемического контроля даже с помощью менее сложных схем (т. е. меньшего количества ежедневных инъекций). В настоящее время одобрены FDA две комбинированные терапии GLP-1RA/базальный инсулин: iGlarLixi (Soliqua®) и iDegLira (Xultophy®) (3, 4). Хотя эти наблюдения с iGlarLixi и iDegLira, демонстрирующие улучшение A1C при отказе от прандиальных инъекций инсулина, очень интересны, остается неясным, получают ли пациенты с разумным гликемическим контролем (A1C ≤ 7,5%) в настоящее время получающие MDI (базальный/болюс, 3-4 инъекции в сутки). день) может потенциально поддерживать или даже улучшать гликемический контроль путем перехода на инъекционный продукт для приема один раз в день, такой как Xultophy® или Soliqua®. В настоящее время нет доступных (или запланированных) исследований, которые ответили бы на этот клинический вопрос. Одним из ограничений этих комбинированных продуктов в клинических условиях является невозможность независимого титрования компонентов GLP-1RA и базального инсулина. Если у пациента начинается гипогликемия и/или его значения ГК натощак в настоящее время находятся в пределах целевого диапазона, дозу этих комбинированных продуктов нельзя далее титровать, что ограничивает возможность дальнейшего улучшения гликемического контроля у пациентов с остаточным повышением уровня A1C.

Что также остается неясным, так это то, могут ли некоторые из новых составов GLP-1RA также быть в состоянии уменьшить бремя лечения заболевания и поддерживать гликемический контроль у пациентов, которые в настоящее время хорошо контролируются по схеме MDI. Недавно было продемонстрировано, что подкожное введение семаглутида один раз в неделю способно улучшить гликемический контроль у пациентов с СД2 в сочетании с инсулинотерапией. В исследовании SUSTAIN-5 (5) на 30-й неделе подкожное введение семаглутида в дозах 0,5 и 1,0 мг продемонстрировало снижение A1C на 1,4% и 1,8% соответственно по сравнению с 0,1% в группе плацебо [среднее исходное значение A1C 8,4%] в популяции Пациенты с СД2, получающие стабильную терапию базальным инсулином с метформином или без него. Более того, средняя масса тела (кг) снизилась при приеме семаглутида 0,5 и 1,0 мг по сравнению с плацебо от исходного уровня до конца лечения: 3,7, 6,4 и 1,4 кг соответственно. Преждевременное прекращение лечения из-за нежелательных явлений было выше для семаглутида 0,5 и 1,0 мг по сравнению с плацебо (4,5%, 6,1% и 0,8%), в основном из-за желудочно-кишечных расстройств. Даже если переход от ДАИ к семаглутиду подкожно один раз в сутки в сочетании с базальным инсулином был бы успешным лишь у меньшинства пациентов, клиническое преимущество и снижение бремени лечения, связанные с переходом от 3-4 инъекций инсулина в сутки один раз в день к режиму подкожного введения семаглутида один раз в неделю и инъекции базального инсулина один раз в день было бы довольно значительным и заметным изменением для пациентов, которое, вероятно, повысит удовлетворенность пациентов лечением диабета. Это также помогло бы укрепить эффективность и безопасность семаглутида еще в одной популяции пациентов с СД2. Что нельзя свести к минимуму, так это огромное влияние, которое успешный переход на семаглутид один раз в неделю и базальный инсулин один раз в день может оказать на пациентов с точки зрения снижения потребности в инсулине, помощи в снижении веса (или смягчении дальнейшего увеличения веса) и снижении частота и тяжесть гипогликемии. По моему клиническому опыту, после того, как пациенты перешли на полную дозу терапии GLP-1RA и достигли адекватного гликемического контроля, дозы инсулина (особенно прандиального инсулина) часто можно дополнительно уменьшить или отменить без негативного влияния на гликемический контроль. Продолжение терапии инсулином в более высоких дозах у этих пациентов просто подавляет глюкозозависимую секрецию эндогенного инсулина, стимулируемую терапией GLP-1RA. Часто только резкое прекращение прандиального введения инсулина или поэтапное снижение дозы инсулина у этих пациентов показывает, что инсулинотерапия в более высоких дозах больше не требуется для поддержания гликемического контроля. Когда это действительно происходит успешно, воздействие на пациентов трансформируется.

Целью данного исследования является изучение способности семаглутида подкожно один раз в неделю (в сочетании с базальным инсулином один раз в день) поддерживать или улучшать гликемический контроль у пациентов, в настоящее время получающих MDI, обеспечивая при этом пациентам значительное снижение бремени управление болезнью. Кроме того, этот подход может также оказывать положительное влияние на контроль массы тела, снижение эпизодов гипогликемии и повышение удовлетворенности лечением диабета при замене базисной/болюсной терапии у пациентов с СД2, которые в настоящее время имеют адекватный гликемический контроль (A1C ≤ 7,5% ) с режимом MDI (требуется всего ≤ 80 единиц инсулина в день). Пороговое значение A1C ≤ 7,5% было выбрано потому, что многие пациенты, получающие комплексные схемы лечения (ДАИ) с разумным контролем, т. е. 7–7,5%, будут иметь реальные шансы на успех при переходе с ДАИ на семаглутид п/к и комбинированная терапия базальным инсулином. Кроме того, многие пациенты, принимающие комплексные схемы инсулинотерапии (ДИ), попадают в близкий к целевому диапазону A1C 7-7,5%, поэтому использование этого порогового значения по сравнению с <7% облегчило бы набор пациентов. Наконец, пациенты, получающие MDI, которые пожилые и/или с сердечными заболеваниями, также имеют более высокие индивидуальные цели/цели A1C около 7,5%. В этом исследовании также будет оцениваться влияние, которое успешная заместительная терапия может оказать на удовлетворенность пациентов лечением диабета, что является важным, но недооцененным аспектом лечения диабета.