Tämä sivu käännettiin automaattisesti, eikä käännösten tarkkuutta voida taata. Katso englanninkielinen versio lähdetekstiä varten.

Kohti remissiota ja täydellistä toipumista pakko-oireisesta häiriöstä (RCT2023)

tiistai 12. maaliskuuta 2024 päivittänyt: Frederick Aardema,, Ciusss de L'Est de l'Île de Montréal

Kohti remissiota ja täydellistä toipumista pakko-oireisesta häiriöstä: johtopäätöksiin perustuvan kognitiivis-käyttäytymisterapian tehokkuuden tutkiminen, kun standardihoito on epäonnistunut

Pakko-oireinen häiriö (OCD) on vammauttava psykiatrinen sairaus, jolle on tunnusomaista ahdistavat pakkomielteiset ajatukset ja aikaa vievät pakko-rituaalit. Exposure and Response Prevention (ERP) on ensisijainen psykologinen hoito, joka vaatii potilaita kohtaamaan pelkonsa altistumalla pelätyille ärsykkeille. Tämän hoidon on osoitettu vähentävän oireita merkittävässä osassa potilaita. Sitä pidetään kuitenkin vaikeana hoitona ja vain pieni osa saavuttaa remission. Jäljellä olevat oireet jäävät tyypillisesti jäljelle tai ilmaantuvat uudelleen hoidon jälkeen, mikä on uusiutumisen riski. Päätelmiin perustuva kognitiivinen käyttäytymisterapia (I-CBT) on lupaava näyttöön perustuva hoitomuoto, joka on kehitetty näiden rajoitusten voittamiseksi. I-CBT on jo todettu yhtä tehokkaaksi kuin ERP ja huomattavasti hyväksyttävämpi ja helpompi noudattaa. On myös näyttöä siitä, että I-CBT on tehokkaampi potilasalaryhmille. Tästä syystä nykyinen tutkimusprojekti keskittyy parantamaan hoitotuloksia niille, jotka eivät ole aiemmin saaneet oireidensa lievitystä ERP:llä. Ensimmäisen ERP-hoidon jälkeen ne, jotka eivät ole päässeet remissioon, satunnaistetaan joko I-CBT:hen tai useampaan ERP:hen. Odotetaan, että I-CBT on huomattavasti tehokkaampi kuin tarjoamalla potilaille enemmän samaa. Lisäksi tutkimuksessa pyritään ennakoimaan hoidon lopputulos, jotta voidaan etukäteen tietää, ketkä potilaat eivät reagoi ERP:hen. Hanke on suunniteltu maksimoimaan hyödyllisiä terveysvaikutuksia vaiheittaisen hoidon lähestymistavan avulla, mutta myös pyrkimään kohti yksilöllisempää valintaa pystymällä sovittamaan potilaat etukäteen heille parhaiten sopivan hoidon kanssa.

Tutkimuksen yleiskatsaus

Tila

Ei vielä rekrytointia

Ehdot

Interventio / Hoito

Yksityiskohtainen kuvaus

Exposure and Response Prevention (ERP) parantaa oireita merkittävällä osalla potilaista, mutta vain pieni osa saavuttaa remission ERP:n jälkeen (~40 %). Lisäksi ERP on vaikea hoito, joka vaatii harkittua ja pitkäkestoista altistumista pelottaville ärsykkeille, ja siihen liittyy alhaisempi hyväksyttävyys ja siedettävyys. Tämänhetkisen kokeen tarkoituksena on voittaa nämä rajoitukset johtopäätökseen perustuvalla kognitiivis-käyttäytymisterapialla (I-CBT) - kognitiivisen käyttäytymisterapian erikoismuodolla, joka ei vaadi ahdistuksen provosoimista pelottavien ärsykkeiden kautta. Tavoitteemme saavuttamiseksi nykyinen tutkimus koostuu satunnaistetusta kontrolloidusta tutkimuksesta, jota edeltää ERP-ajohoito, jossa on yhteensä 160 potilasta, joilla on diagnosoitu OCD. Ne, jotka eivät saavuta remissiota aloitushoidolla (esim. 60 %) jaetaan satunnaisesti joko 18 ICBT-istuntoon tai jatkuvaan ERP-hoitoon. Potilaat diagnosoidaan standardoiduilla puolistrukturoiduilla haastatteluilla, ja hoidon tulokset arvioidaan kultaisen standardin kliinikon arvioimalla oireiden vakavuuden mittauksella, jonka riippumattomat arvioijat tekevät. Ensimmäistä hypoteesiamme varten ennustamme, että I-CBT on parempi kuin jatkuva ERP niillä, jotka eivät ole aiemmin saavuttaneet remissiota ERP:n avulla seuraavilta osin: (a) parempi parannus pääasialliseen jatkuvaan OCD-vakavuuden mittaamme hoidon jälkeen ja seuraaminen. -ylös; (b) kliininen tila hoidon jälkeen ja seurannassa (hoitovaste, remissio ja uusiutuminen). Toisen hypoteesimme osalta ennustamme, että I-CBT on hyväksyttävämpi ja siedettävämpi verrattuna jatkuvaan ERP-hoitoon niille, jotka eivät aiemmin pystyneet hyötymään riittävästi ERP:stä. Kolmannen hypoteesimme osalta ennustamme, että I-CBT liittyy enemmän parannuksiin toissijaisissa tulosmittauksissa, mukaan lukien a) OC-oireiden ulottuvuudet ja negatiiviset mielialatilat, b) pakkomielteiset uskomukset ja päättelyprosessit sekä c) psykososiaalinen toiminta. Neljännen hypoteesimme osalta ennustamme, että ERP liittyy useampaan yhdistetyn hoidon kieltäytymisen ja keskeyttämisen esiintymistiheyteen verrattuna I-CBT:hen. Viidennen hypoteesimme osalta ennustamme, että hoidon tulos ERP:n ja I-CBT:n aikana liittyy parannuksiin johtopäätöksen aiheuttamassa hämmennyksessä ja pelätyn itsensä käsityksissä. Tämän ehdotuksen toissijaisena tavoitteena on tunnistaa lopputuloksen ennustajat ja käyttää valvottua koneoppimista ennustamaan, mitkä potilaat eivät saavuta remissiota ensimmäisen ERP-hoidon jälkeen, jotta voidaan valita potilaat, jotka saavat I-CBT:tä ensilinjan hoitona. tulevaisuudessa. Ennustajat koostuvat aiemmin tunnistetuista negatiivisen lopputuloksen riskitekijöistä sekä ehdotetuista ehdokkaista olemassa olevasta kirjallisuudesta

Opintotyyppi

Interventio

Ilmoittautuminen (Arvioitu)

160

Vaihe

  • Ei sovellettavissa

Yhteystiedot ja paikat

Tässä osiossa on tutkimuksen suorittajien yhteystiedot ja tiedot siitä, missä tämä tutkimus suoritetaan.

Opiskeluyhteys

  • Nimi: Frederick Aardema, PhD
  • Puhelinnumero: 514-662-5116
  • Sähköposti: faardema@gmail.com

Tutki yhteystietojen varmuuskopiointi

Osallistumiskriteerit

Tutkijat etsivät ihmisiä, jotka sopivat tiettyyn kuvaukseen, jota kutsutaan kelpoisuuskriteereiksi. Joitakin esimerkkejä näistä kriteereistä ovat henkilön yleinen terveydentila tai aiemmat hoidot.

Kelpoisuusvaatimukset

Opintokelpoiset iät

  • Aikuinen
  • Vanhempi Aikuinen

Hyväksyy terveitä vapaaehtoisia

Ei

Kuvaus

Kelpoisuuskriteerit tutkimukseen osallistumiselle ovat: (a) OCD:n ensisijainen diagnoosi DSM-5-kriteerien mukaisesti, b) Y-BOCS-pistemäärä ≥ 18 (c) ikä ≥ 18; (d) lääkitys ei ole muuttunut 8 viikon aikana ennen masennuslääkkeiden hoitoa (4 viikkoa anksiolyyttien osalta), (e) halukkuus pitää lääkitys vakaana tutkimukseen osallistumisen aikana, (f) ei näyttöä korkeasta itsemurha-ajatuksista, itsetuhoinen aikomus tai aiemmat itsemurhayritykset, (g) ei aiempaa tai nykyistä psykoottista tai kaksisuuntaista mielialahäiriötä, (h) ei neurokognitiivista häiriötä, leviävää kehityshäiriötä tai henkistä vajaatoimintaa, jonka vakavuuden katsotaan häiritsevän merkittävästi hoitoa ja/tai vaativan hoitoa ensin, (i) ei ole näyttöä vakavasta päihdehäiriöstä, jonka katsotaan merkittävästi häiritsevän hoitoa ja/tai vaativan hoitoa ensin; i) jotka eivät ole samanaikaisessa psykologisessa hoidossa, j) pääsy tietokoneeseen tai puhelimeen, jossa on Internet-yhteys,

Opintosuunnitelma

Tässä osiossa on tietoja tutkimussuunnitelmasta, mukaan lukien kuinka tutkimus on suunniteltu ja mitä tutkimuksella mitataan.

Miten tutkimus on suunniteltu?

Suunnittelun yksityiskohdat

  • Ensisijainen käyttötarkoitus: Hoito
  • Jako: Satunnaistettu
  • Inventiomalli: Rinnakkaistehtävä
  • Naamiointi: Yksittäinen

Aseet ja interventiot

Osallistujaryhmä / Arm
Interventio / Hoito
Active Comparator: Altistumisen ja vasteen ehkäisy
ERP toimitetaan julkaistujen ohjeiden ja protokollien mukaisesti, jotka käyttävät estäviä oppimisperiaatteita. Pelättyjen tilanteiden hierarkian luomisen jälkeen potilaita rohkaistaan ​​kohtaamaan pelkonsa (sekä hoitokertojen aikana että niiden välillä) ja pidättäytymään pakkotoimista ja muista neutraloivista strategioista (eli vasteen ehkäisystä). Harjoitukset koostuvat altistumisesta in vivo (eli altistumisesta tosielämän tilanteissa) ja/tai kuvitteellisesta altistumisesta, jotka suoritetaan aluksi istunnoissa terapeutin ohjauksessa ja sitten päivittäisinä kotitehtävinä, jotka terapeutti suunnittelee yhteistyössä potilaan kanssa. Inhiboivan oppimismallin mukaisesti harjoitusten tarkoituksena on sen sijaan, että keskittyisi ahdistuneisuuteen tottumiseen, maksimoimaan tulokset odotusarvojen rikkomisen, syventyneen sukupuuttoon, turvallisuuskäyttäytymisen eliminoimisen altistumisen aikana, altistumisen useissa yhteyksissä ja vaikuttamiseen altistumisen aikana.
Muut: Psykologinen
Psykoterapia on hoitomuoto, joka voi auttaa mielenterveysongelmista ja tunnehaasteita kokevia ihmisiä.
Muut nimet:
  • Psykoterapia
Kokeellinen: Päätelmiin perustuva kognitiivinen käyttäytymisterapia
CBT toimitetaan julkaistujen ohjeiden ja protokollien mukaisesti, jotka kohdistuvat pakkomielteisiä epäilyksiä aiheuttavaan toimintahäiriöön. Ensimmäinen oppimiskohta I-CBT:ssä on, että pakko-oireita, ahdistusta ja epämukavuutta ohjaa alkuperäinen pakkomielteinen epäilys. Hoidon pääpaino on osoittaa, että epäilys on 100 % merkityksetön tässä ja nyt. Tätä tarkoitusta varten perustelukertomus, mukaan lukien sen sisältämät päättelyn vääristymät, tunnistetaan, mikä antaa kohtuutonta uskottavuutta pakkomielteiselle epäilylle. Epäilyn valikoivaa luonnetta korostaa osoittamalla asiakkaalle, kuinka hänen päättelynsä poikkeaa useimmissa jokapäiväisissä olosuhteissa täysin pakkomielletilanteesta. Tämä vaihe myös kouluttaa asiakasta pakkomielteisen epäilyksen temaattisuudesta ja siitä, kuinka henkilökohtaiset teemat sanelevat henkilön pakkomielteen omituisen luonteen. Terapian viimeinen vaihe koostuu asiakkaan kouluttamisesta aistien oikeaan käyttöön.
Muut: Psykologinen
Psykoterapia on hoitomuoto, joka voi auttaa mielenterveysongelmista ja tunnehaasteita kokevia ihmisiä.
Muut nimet:
  • Psykoterapia

Mitä tutkimuksessa mitataan?

Ensisijaiset tulostoimenpiteet

Tulosmittaus
Toimenpiteen kuvaus
Aikaikkuna
Yalen-ruskean pakko-oireinen asteikko -2 (Y-BOCS-2)
Aikaikkuna: Lähtötilanne, muutos 9 viikon hoidon jälkeen, 18 viikon hoidon muutos, vaiheen 2 muutos 9 viikon hoidon jälkeen, muutos vaiheessa 2 18 viikon hoidon jälkeen, muutos 6 kuukauden seurannan jälkeen, muutos 12 kuukauden seurannan jälkeen ylös
Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale - 2 on väline pakko-oireisten oireiden ja vakavuuden arvioimiseen.
Lähtötilanne, muutos 9 viikon hoidon jälkeen, 18 viikon hoidon muutos, vaiheen 2 muutos 9 viikon hoidon jälkeen, muutos vaiheessa 2 18 viikon hoidon jälkeen, muutos 6 kuukauden seurannan jälkeen, muutos 12 kuukauden seurannan jälkeen ylös
Kliininen globaali impressioasteikko (CGI)
Aikaikkuna: Lähtötilanne, muutos 9 viikon hoidon jälkeen, 18 viikon hoidon muutos, vaiheen 2 muutos 9 viikon hoidon jälkeen, muutos vaiheessa 2 18 viikon hoidon jälkeen, muutos 6 kuukauden seurannan jälkeen, muutos 12 kuukauden seurannan jälkeen ylös
Kliiniset globaalit vaikutelmaluokitusasteikot mittaavat oireiden vakavuutta, hoitovastetta ja hoitojen tehokkuutta mielenterveyshäiriöpotilaiden hoitotutkimuksissa.
Lähtötilanne, muutos 9 viikon hoidon jälkeen, 18 viikon hoidon muutos, vaiheen 2 muutos 9 viikon hoidon jälkeen, muutos vaiheessa 2 18 viikon hoidon jälkeen, muutos 6 kuukauden seurannan jälkeen, muutos 12 kuukauden seurannan jälkeen ylös

Toissijaiset tulostoimenpiteet

Tulosmittaus
Toimenpiteen kuvaus
Aikaikkuna
Vancouver Obsessional Compulsive Inventory (VOCI)
Aikaikkuna: Lähtötilanne, muutos 9 viikon hoidon jälkeen, 18 viikon hoidon muutos, vaiheen 2 muutos 9 viikon hoidon jälkeen, muutos vaiheessa 2 18 viikon hoidon jälkeen, muutos 6 kuukauden seurannan jälkeen, muutos 12 kuukauden seurannan jälkeen ylös
Vancouver Obsessional Compulsive Inventory (VOCI) arvioi laajan kirjon OCD-oireita ja niihin liittyviä persoonallisuusominaisuuksia. Se on 55 kohdan itseraportointimitta, jolla arvioidaan laaja kirjo OCD-oireita ja niihin liittyviä henkilökohtaisia ​​​​oireita.
Lähtötilanne, muutos 9 viikon hoidon jälkeen, 18 viikon hoidon muutos, vaiheen 2 muutos 9 viikon hoidon jälkeen, muutos vaiheessa 2 18 viikon hoidon jälkeen, muutos 6 kuukauden seurannan jälkeen, muutos 12 kuukauden seurannan jälkeen ylös
Beck Depression Inventory (BDI)
Aikaikkuna: Lähtötilanne, muutos 9 viikon hoidon jälkeen, 18 viikon hoidon muutos, vaiheen 2 muutos 9 viikon hoidon jälkeen, muutos vaiheessa 2 18 viikon hoidon jälkeen, muutos 6 kuukauden seurannan jälkeen, muutos 12 kuukauden seurannan jälkeen ylös
Beck Depression Inventory (BDI) on tavallinen 21 kohdan mittaus masennuksen oireiden arvioimiseksi.
Lähtötilanne, muutos 9 viikon hoidon jälkeen, 18 viikon hoidon muutos, vaiheen 2 muutos 9 viikon hoidon jälkeen, muutos vaiheessa 2 18 viikon hoidon jälkeen, muutos 6 kuukauden seurannan jälkeen, muutos 12 kuukauden seurannan jälkeen ylös
Beck Anxiety Inventory (BAI)
Aikaikkuna: Lähtötilanne, muutos 9 viikon hoidon jälkeen, 18 viikon hoidon muutos, vaiheen 2 muutos 9 viikon hoidon jälkeen, muutos vaiheessa 2 18 viikon hoidon jälkeen, muutos 6 kuukauden seurannan jälkeen, muutos 12 kuukauden seurannan jälkeen ylös
Beck Anxiety Inventory (BAI) on tavallinen 21-kohdan ahdistuneisuusoireiden tarkistuslista, joka arvioi ahdistuneisuusoireiden voimakkuuden viimeiseltä viikolta asteikolla 0-3.
Lähtötilanne, muutos 9 viikon hoidon jälkeen, 18 viikon hoidon muutos, vaiheen 2 muutos 9 viikon hoidon jälkeen, muutos vaiheessa 2 18 viikon hoidon jälkeen, muutos 6 kuukauden seurannan jälkeen, muutos 12 kuukauden seurannan jälkeen ylös
Inferential Confusion Questionnaire (ICQ)
Aikaikkuna: Lähtötilanteen jälkeen ennen hoitoa, muutos 9 viikon hoidon jälkeen, 18 viikon hoidon jälkeen, muutos vaiheessa 2 9 viikon hoidon jälkeen, muutos vaiheessa 2 18 viikon hoidon jälkeen
ICQ kehitettiin alun perin ranskaksi ja se on 30 kohdan kyselylomake.
Lähtötilanteen jälkeen ennen hoitoa, muutos 9 viikon hoidon jälkeen, 18 viikon hoidon jälkeen, muutos vaiheessa 2 9 viikon hoidon jälkeen, muutos vaiheessa 2 18 viikon hoidon jälkeen
Dysfunctional Reasoning Processes Task (DRPT)
Aikaikkuna: Lähtötilanteen jälkeen ennen hoitoa, muutos 18 viikon hoidon jälkeen, muutos vaiheessa 2 18 viikon hoidon jälkeen
Dysfunctional Reasoning Processes Task (DRPT) -tehtävää käytetään päättelevän sekavuuden suhdetta pelättyihin itsekäsityksiin ja OCD:n oireisiin.
Lähtötilanteen jälkeen ennen hoitoa, muutos 18 viikon hoidon jälkeen, muutos vaiheessa 2 18 viikon hoidon jälkeen
Fear of Self Questionnaire (FSQ-20)
Aikaikkuna: Lähtötilanteen jälkeen ennen hoitoa, muutos 18 viikon hoidon jälkeen, muutos vaiheessa 2 18 viikon hoidon jälkeen
Itsepelkokyselyä (Fear of Self Questionnaire, FSQ) käytetään mittaamaan itsensä pelon mahdollista merkitystä pakko-oireisten oireiden kannalta.
Lähtötilanteen jälkeen ennen hoitoa, muutos 18 viikon hoidon jälkeen, muutos vaiheessa 2 18 viikon hoidon jälkeen
Obsessive Beliefs Questionnaire (OBQ-20)
Aikaikkuna: Lähtötilanteen jälkeen ennen hoitoa, muutos 18 viikon hoidon jälkeen, muutos vaiheessa 2 18 viikon hoidon jälkeen
Obsessive Beliefs Questionnaire (OBQ-44) on 44 kohdan mitta, jonka on kehittänyt Obsessive Compulsive Cognitions Working Group vuosina 1995-1998. OBQ koostuu kolmesta ystävyysalueesta, jotka perustuvat työryhmän yhteisymmärrykseen (ylivastuu / uhan yliarviointi, epävarmuuden suvaitsemattomuus / ajatuksen liiallinen tärkeys, ajatusten hallinta / perfektionismi).
Lähtötilanteen jälkeen ennen hoitoa, muutos 18 viikon hoidon jälkeen, muutos vaiheessa 2 18 viikon hoidon jälkeen
Brunnsvikenin lyhyt elämänlaatuasteikko (BBQ)
Aikaikkuna: Lähtötilanteen jälkeen ennen hoitoa, muutos 18 viikon hoidon jälkeen, muutos vaiheessa 2 18 viikon hoidon jälkeen
Brunnsviken Brief Life Quality Scale (BBQ) on 12 kohdan itseraportoiva kyselylomake, joka arvioi subjektiivista elämänlaatua kuudella elämänalueella: vapaa-aika, näkemys elämästä, luovuus, oppiminen, ystävät ja ystävyys sekä näkemys itsestä.
Lähtötilanteen jälkeen ennen hoitoa, muutos 18 viikon hoidon jälkeen, muutos vaiheessa 2 18 viikon hoidon jälkeen
Sheehanin vammaisuusasteikko
Aikaikkuna: Lähtötilanne, muutos 9 viikon hoidon jälkeen, 18 viikon hoidon muutos, vaiheen 2 muutos 9 viikon hoidon jälkeen, muutos vaiheessa 2 18 viikon hoidon jälkeen, muutos 6 kuukauden seurannan jälkeen, muutos 12 kuukauden seurannan jälkeen ylös
Sheehan Disability Scale mittaa osallistujan/potilaan toimintakykyä ammatillisella, sosiaalisella ja perhetasolla.
Lähtötilanne, muutos 9 viikon hoidon jälkeen, 18 viikon hoidon muutos, vaiheen 2 muutos 9 viikon hoidon jälkeen, muutos vaiheessa 2 18 viikon hoidon jälkeen, muutos 6 kuukauden seurannan jälkeen, muutos 12 kuukauden seurannan jälkeen ylös

Yhteistyökumppanit ja tutkijat

Täältä löydät tähän tutkimukseen osallistuvat ihmiset ja organisaatiot.

Sponsori

Ciusss de L'Est de l'Île de Montréal

Yhteistyökumppanit

Canadian Institutes of Health Research (CIHR)

Tutkijat

  • Päätutkija: Frederick Aardema, PhD, Institut universitaire en santé mentale de Montréal

Opintojen ennätyspäivät

Nämä päivämäärät seuraavat ClinicalTrials.gov-sivustolle lähetettyjen tutkimustietueiden ja yhteenvetojen edistymistä. National Library of Medicine (NLM) tarkistaa tutkimustiedot ja raportoidut tulokset varmistaakseen, että ne täyttävät tietyt laadunvalvontastandardit, ennen kuin ne julkaistaan ​​julkisella verkkosivustolla.

Opi tärkeimmät päivämäärät

Opiskelun aloitus (Arvioitu)

Lauantai 1. kesäkuuta 2024

Ensisijainen valmistuminen (Arvioitu)

Sunnuntai 30. syyskuuta 2029

Opintojen valmistuminen (Arvioitu)

Sunnuntai 30. syyskuuta 2029

Opintoihin ilmoittautumispäivät

Ensimmäinen lähetetty

Tiistai 12. maaliskuuta 2024

Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit

Tiistai 12. maaliskuuta 2024

Ensimmäinen Lähetetty (Todellinen)

Tiistai 19. maaliskuuta 2024

Tutkimustietojen päivitykset

Viimeisin päivitys julkaistu (Todellinen)

Tiistai 19. maaliskuuta 2024

Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit

Tiistai 12. maaliskuuta 2024

Viimeksi vahvistettu

Perjantai 1. maaliskuuta 2024

Lisää tietoa

Tähän tutkimukseen liittyvät termit

Avainsanat

Muita asiaankuuluvia MeSH-ehtoja

Muut tutkimustunnusnumerot

  • 2024-3633

Lääke- ja laitetiedot, tutkimusasiakirjat

Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää lääkevalmistetta

Ei

Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää laitetuotetta

Ei

Nämä tiedot haettiin suoraan verkkosivustolta clinicaltrials.gov ilman muutoksia. Jos sinulla on pyyntöjä muuttaa, poistaa tai päivittää tutkimustietojasi, ota yhteyttä register@clinicaltrials.gov. Heti kun muutos on otettu käyttöön osoitteessa clinicaltrials.gov, se päivitetään automaattisesti myös verkkosivustollemme .

Kliiniset tutkimukset Pakko-oireinen häiriö

Kliiniset tutkimukset Psykologinen

Hae vastaavia kokeiluja

Sponsorit ja yhteistyökumppanit

Sairaudet

Huumeiden interventiot

CROs by country

CROs in Uruguay

Ehdot

Harvinaiset sairaudet

Huumeiden interventiot

Ravintolisät

Sponsori / yhteistyökumppanit

Sijainnit

3
Tilaa