Étude descriptive et comparative de la fonction respiratoire chez le patient en chirurgie cardiaque postopératoire

Introduction:

L'atélectasie et la consolidation du tissu pulmonaire sont un scénario clinique bien connu après anesthésie, relaxation musculaire et ventilation mécanique. En chirurgie cardiaque pendant le pontage cardio-pulmonaire (PCP), les poumons sont effondrés à un degré dépendant de l'ouverture chirurgicale de la plèvre, du temps de pontage et du mélange gazeux à la fin de la ventilation. Le recrutement des poumons au début de la ventilation mécanique après CEC doit généralement être répété avant l'extubation. Il existe plusieurs approches différentes des manœuvres de recrutement (RM). L'augmentation des pressions dans le ventilateur (pressions de pointe et PEP), l'augmentation des volumes courants et le maintien inspiratoire sont des fonctionnalités offertes par le ventilateur. Différentes positions du corps par interaction de l'abdomen et du thorax à travers le diaphragme, et l'action de la gravité sur les poumons et les organes adjacents, sont d'autres principes. La contribution des efforts ventilatoires spontanés joue également un rôle majeur.

Raison d'être de l'étude :

L'étude comprend deux objectifs différents. Description longitudinale de la dysfonction pulmonaire postopératoire chez le patient en chirurgie cardiothoracique et comparaison de deux stratégies différentes de recrutement pulmonaire.

Tous les patients subissant une chirurgie cardiothoracique développent un certain degré de dysfonctionnement pulmonaire postopératoire (PPD), y compris une hypoxémie, un travail respiratoire accru, une respiration superficielle et une toux inefficace. Les symptômes respiratoires de plus grande signification clinique sont mieux étudiés, connus sous le nom de complications pulmonaires postopératoires (PPC), y compris l'épanchement pleural, l'atélectasie, la pneumonie et le SDRA. La physiopathologie est complexe et multifactorielle, et il existe un continuum entre PPD et PPC qui n'a pas encore été bien exploré. Une grande proportion de patients réadmis en USIC présente une insuffisance respiratoire, ce qui représente de manière significative la morbidité, la mortalité et les coûts.

En ce qui concerne le recrutement pulmonaire, la position couchée est comparée à la position ventrale modifiée avec des paramètres de ventilation similaires. Mesures initiales en préopératoire chez le patient éveillé, puis pendant le traitement de sédation et de ventilation, suivies de mesures avant la sortie du service de chirurgie au jour 4-5 postopératoire.

L'effet du RM est évalué à partir de la mesure par le ventilateur de la compliance (C), de l'oxygénation artérielle et du rapport P/F à partir des gaz sanguins artériels (ABG) et de la tomographie par impédance électrique (EIT). L'EIT mesure l'impédance d'une coupe sagittale thoracique en émettant et échantillonnant des courants électriques entre 16 électrodes fixées sur une ceinture sous-mamillaire. Le rapport radiologique de la radiographie pulmonaire de routine et de l'échographie des poumons et de la plèvre sera ajouté.

Si la RM en décubitus ventral s'avérait plus efficace, les complications postopératoires en termes d'insuffisance respiratoire et de pneumonie pourraient être réduites, facilitant la récupération postopératoire et raccourcissant les convalescens. Cela justifierait l'augmentation du fardeau des soins dans l'USI cardiaque.

Objectifs de l'étude :

L'étude vise à comparer le recrutement pulmonaire dans deux positions corporelles différentes, en décubitus dorsal (30 degrés surélevés) et en position ventrale modifiée à gauche (côté gauche vers le haut, 120 degrés). Les paramètres étudiés sont l'impédance pulmonaire (EIT) globale et régionale, la compliance pulmonaire et l'oxygénation artérielle. Une radiographie pulmonaire et une échographie pulmonaire seront effectuées pour des analyses supplémentaires.

Une étude longitudinale descriptive des 20 patients pulmonaires recrutés en décubitus dorsal sera également réalisée.

Étudier le design:

Essai clinique prospectif randomisé. Deux groupes de 20 patients en chirurgie cardiaque chacun.

Procédure d'étude :

Protocole

Jour -1 :

1 jour préop. Mesure de l'EIT en décubitus dorsal (élévation de 30 degrés) et position ventrale gauche modifiée (côté gauche vers le haut, 120 degrés). Deux mesures de chaque durée de 2 min dans les deux positions. L'ABG est réalisée après respiration au travers d'un masque Venturi délivrant FiO2 0,5 pendant 10 minutes. Randomisation dans l'un des deux groupes.

Jour 0 :

Jour de chirurgie. Soins périopératoires standards en cohérence avec les routines du service. Préoxygénation à l'aide de FiO2 1.0 lors de l'induction de l'anesthésie et avant de commencer la circulation extracorporelle (PCP). Anesthésiques par inhalation pendant la préparation chirurgicale, et de nouveau après le sevrage du CPB. Apnée sans PEP ou ventilation intermittente pendant la CEC. Avant le sevrage de la CPB, recrutement manuel des poumons avec la valve APL réglée sur 30 cm H2O et guidage visuel du parenchyme pulmonaire ou de la plèvre. Après la fermeture du thorax, la FiO2 est réglée sur 0,5, la ventilation à volume contrôlé de 4 à 6 ml/Kg titrée en fonction de la pCO2 et la PEP est réglée sur 5 cm H2O. Le circuit de ventilation du patient sera rompu deux fois en conjugaison avec l'utilisation d'un ventilateur de transport avant l'arrivée au CICU. Les paramètres du ventilateur dans le CICU sont la ventilation à volume contrôlé à pression régulée (VKTS), des volumes courants de 4-6 ml/Kg titrés en fonction de pCO2, une fréquence respiratoire de 14/min et une PEP de 8 cm H2O.

La manœuvre de recrutement (RM) est effectuée dans les 10 minutes suivant l'arrivée au CICU. Le patient doit être stable dans les paramètres hémodynamiques, y compris le statut volémique. La PEP est réglée sur 20 cm H2O, ventilation à pression contrôlée avec une pression maximale de 40 cm H2O pendant 30 s (5 inspirations), puis essai PEP à partir de 15 cm H2O pour une PEP optimale à l'aide de l'"Open Lung Tool" (logiciel Maquet Flow-i ). Au cours de l'essai PEP, VKTS pour des volumes courants de 6 ml/Kg est utilisé.

Groupe position couchée : RM en position couchée. Mesures de l'EIT, de l'ABG et de la compliance pulmonaire en décubitus dorsal avant RM (30 degrés d'élévation), puis immédiatement et 30 min après RM, et à nouveau 30 minutes après l'extubation. FiO2 0,5 à tous les points de mesure ABG.

Groupe de position couchée modifiée : RM en position couchée modifiée (120 degrés, côté gauche vers le haut). Mesures de l'EIT, de l'ABG et de la compliance pulmonaire en décubitus dorsal avant le RM (élévation de 30 degrés), puis immédiatement après le RM lorsqu'il est remis en décubitus dorsal (élévation de 30 degrés) et 30 minutes après le RM. Enfin, mesures 30 minutes après l'extubation. FiO2 0,5 à tous les points de mesure ABG.

Jour 4-5 :

Groupes en décubitus dorsal et en décubitus ventral : EIT en décubitus dorsal (30 degrés d'élévation) et ABG répété au jour 4-5 postopératoire. L'ABG est réalisée après respiration au travers d'un masque Venturi délivrant FiO2 0,5 pendant 10 minutes. Échographie de la plèvre. Radiographie pulmonaire réalisée systématiquement le lendemain du retrait du drain thoracique.