Studio descrittivo e comparativo della funzione respiratoria nel paziente postoperatorio di cardiochirurgia

Introduzione:

L'atelettasia e il consolidamento del tessuto polmonare sono uno scenario clinico ben riconosciuto dopo l'anestesia, il rilassamento muscolare e la ventilazione meccanica. Nella cardiochirurgia durante il bypass cardiopolmonare (CPB), i polmoni sono collassati in misura dipendente dall'apertura chirurgica della pleura, dal tempo di bypass e dalla miscela di gas al termine della ventilazione. Il reclutamento dei polmoni all'inizio della ventilazione meccanica dopo il CPB generalmente deve essere ripetuto prima dell'estubazione. Esistono diversi approcci alle manovre di reclutamento (RM). L'aumento delle pressioni nel ventilatore (pressioni di picco e PEEP), l'aumento dei volumi correnti e l'attenuazione inspiratoria sono funzioni offerte dal ventilatore. Le diverse posizioni del corpo dovute all'interazione dell'addome e del torace attraverso il diaframma e l'azione della gravità sui polmoni e sugli organi adiacenti sono altri principi. Anche il contributo degli sforzi ventilatori spontanei gioca un ruolo importante.

Motivazione dello studio:

Lo studio comprende due diversi obiettivi. Descrizione longitudinale della disfunzione polmonare postoperatoria nel paziente sottoposto a chirurgia cardiotoracica e confronto di due diverse strategie di reclutamento polmonare.

Tutti i pazienti sottoposti a chirurgia cardiotoracica sviluppano un certo grado di disfunzione polmonare postoperatoria (PPD), tra cui ipossiemia, aumento del lavoro respiratorio, respirazione superficiale e tosse inefficace. I sintomi respiratori di maggiore significato clinico sono meglio studiati, noti come complicanze polmonari postoperatorie (PPC), tra cui versamento pleurico, atelettasia, polmonite e ARDS. La fisiopatologia è complessa e multifattoriale e c'è un continuum tra PPD e PPC che non è stato ancora ben esplorato. Un'ampia percentuale di pazienti riammessi in terapia intensiva presenta insufficienza respiratoria, che rappresenta in modo significativo morbilità, mortalità e costi.

Per quanto riguarda il reclutamento polmonare, la posizione supina viene confrontata con la posizione prona modificata con impostazioni di ventilazione simili. Misurazioni iniziali prima dell'intervento nel paziente sveglio, quindi durante la sedazione e il trattamento ventilatorio, seguite da misurazioni prima della dimissione dal reparto chirurgico il giorno 4-5 postoperatorio.

L'effetto della RM viene valutato dalla misurazione della compliance del ventilatore (C), dell'ossigenazione arteriosa e del rapporto P/F dall'emogasanalisi (ABG) e dalla tomografia ad impedenza elettrica (EIT). L'EIT misura l'impedenza di una sezione sagittale toracica emettendo e campionando correnti elettriche tra 16 elettrodi fissati su una cintura sottomamillare. Verrà aggiunto il referto radiologico della radiografia del torace di routine e l'ecografia dei polmoni e della pleura.

Qualora il RM in posizione prona si dimostrasse più efficiente, le complicanze postoperatorie in termini di insufficienza respiratoria e polmonite potrebbero essere ridotte, facilitando il recupero postoperatorio e accorciando la convalescenza. Ciò giustificherebbe l'aumento del carico di cure in terapia intensiva cardiaca.

Obiettivi dello studio:

Lo studio mira a confrontare il reclutamento polmonare in due diverse posizioni del corpo, supina (elevata di 30 gradi) e posizione prona modificata a sinistra (lato sinistro in alto, 120 gradi). I parametri studiati sono l'impedenza polmonare globale e regionale (EIT), la compliance polmonare e l'ossigenazione arteriosa. La radiografia del torace e l'ecografia polmonare verranno eseguite per ulteriori analisi.

Verrà inoltre eseguito uno studio longitudinale descrittivo dei 20 pazienti reclutati in posizione supina.

Disegno dello studio:

Studio clinico prospettico randomizzato. Due gruppi con 20 pazienti cardiochirurgici ciascuno.

Procedura di studio:

Protocollo

Giorno 1:

1 giorno prima dell'operazione. Misurazione dell'EIT in posizione supina (30 gradi sollevati) e posizione prona sinistra modificata (lato sinistro in alto, 120 gradi). Due misurazioni di ciascuna durata di 2 minuti in entrambe le posizioni. L'emogasanalisi viene eseguita dopo aver respirato attraverso una maschera Venturi che eroga FiO2 0,5 per 10 minuti. Randomizzazione a uno dei due gruppi.

Giorno 0:

Giorno dell'intervento. Cure parodontali standard in coerenza con le routine del dipartimento. Preossigenazione utilizzando FiO2 1.0 durante l'induzione dell'anestesia e prima di iniziare il bypass cardiopolmonare (CPB). Anestetici per inalazione durante la preparazione chirurgica e di nuovo dopo lo svezzamento dal CPB. Apnea senza PEEP o ventilazione intermittente durante CPB. Prima dello svezzamento dal CPB reclutamento polmonare manuale con la valvola APL impostata a 30 cm H2O e guida visiva del parenchima polmonare o della pleura. Dopo la chiusura del torace, la FiO2 è impostata a 0,5, la ventilazione a volume controllato 4-6 ml/Kg titolata in base alla pCO2 e la PEEP è impostata a 5 cm H2O. Il circuito di ventilazione del paziente verrà interrotto due volte in combinazione con l'uso di un dispositivo di ventilazione di trasporto prima dell'arrivo in terapia intensiva. Le impostazioni del ventilatore nella CICU sono ventilazione a volume controllato a pressione (VKTS), volumi correnti di 4-6 ml/Kg titolati in base alla pCO2, frequenza respiratoria di 14/min e PEEP 8 cm H2O.

La manovra di reclutamento (RM) viene eseguita entro 10 minuti dall'arrivo in terapia intensiva. Il paziente deve essere stabile nei parametri emodinamici, incluso lo stato del volume. La PEEP è impostata a 20 cm H2O, ventilazione a pressione controllata con pressione di picco di 40 cm H2O per 30 s (5 inspirazioni), successivamente prova PEEP a partire da 15 cm H2O per una PEEP ottimale utilizzando lo "strumento Open Lung" (software Maquet Flow-i ). Durante lo studio PEEP, viene utilizzato VKTS per volumi correnti di 6 ml/Kg.

Gruppo in posizione supina: RM in posizione supina. Misurazioni EIT, ABG e compliance polmonare in posizione supina prima della RM (elevazione di 30 gradi), quindi immediatamente e 30 minuti dopo la RM e di nuovo 30 minuti dopo l'estubazione. FiO2 0,5 in tutti i punti di misurazione dell'emogasanalisi.

Gruppo di posizioni prone modificate: RM in posizione prona modificata (120 gradi, lato sinistro in alto). Misurazioni EIT, ABG e compliance polmonare in posizione supina prima della RM (elevazione di 30 gradi), quindi immediatamente dopo la RM quando si torna in posizione supina (elevazione di 30 gradi) e 30 minuti dopo la RM. Infine, misurazioni 30 minuti dopo l'estubazione. FiO2 0,5 in tutti i punti di misurazione dell'emogasanalisi.

Giorno 4-5:

Gruppi in posizione supina e prona: EIT in posizione supina (elevazione di 30 gradi) e ABG ripetuto al giorno 4-5 postoperatorio. L'emogasanalisi viene eseguita dopo aver respirato attraverso una maschera Venturi che eroga FiO2 0,5 per 10 minuti. Ecografia delle pleure. Radiografia del torace eseguita di routine il giorno successivo alla rimozione del drenaggio toracico.