Estudio Descriptivo y Comparativo de la Función Respiratoria en el Paciente Postoperatorio de Cirugía Cardiaca

Introducción:

La atelectasia y la consolidación del tejido pulmonar es un escenario clínico bien reconocido después de la anestesia, la relajación muscular y la ventilación mecánica. En la cirugía cardíaca durante la derivación cardiopulmonar (CPB), los pulmones se colapsan hasta cierto punto dependiendo de la apertura quirúrgica de la pleura, el tiempo de derivación y la mezcla de gases al finalizar la ventilación. El reclutamiento de los pulmones al comienzo de la ventilación mecánica después de la CEC generalmente debe repetirse antes de la extubación. Hay varios enfoques diferentes para las maniobras de reclutamiento (RM). El aumento de las presiones en el ventilador (presiones pico y PEEP), el aumento de los volúmenes corrientes y la retención inspiratoria son funciones que ofrece el ventilador. Las diferentes posiciones del cuerpo por interacción del abdomen y el tórax a través del diafragma, y ​​la acción de la gravedad sobre los pulmones y los órganos adyacentes, son otros principios. La contribución de los esfuerzos ventilatorios espontáneos también juega un rol importante.

Justificación del estudio:

El estudio comprende dos objetivos diferentes. Descripción longitudinal de la disfunción pulmonar postoperatoria en el paciente de cirugía cardiotorácica y comparación de dos estrategias diferentes de reclutamiento pulmonar.

Todos los pacientes que se someten a cirugía cardiotorácica desarrollan algún grado de disfunción pulmonar posoperatoria (DPP), que incluye hipoxemia, aumento del trabajo respiratorio, respiración superficial y tos ineficaz. Los síntomas respiratorios de mayor importancia clínica se investigan mejor, conocidos como complicaciones pulmonares posoperatorias (PPC), que incluyen derrame pleural, atelectasia, neumonía y ARDS. La fisiopatología es compleja y multifactorial, y existe un continuo entre PPD y PPC que aún no ha sido bien explorado. Una gran proporción de los pacientes que reingresan en la UCIC presentan insuficiencia respiratoria, lo que explica significativamente la morbilidad, la mortalidad y los costos.

Con respecto al reclutamiento pulmonar, la posición supina se compara con la posición prona modificada con configuraciones de ventilador similares. Mediciones iniciales antes de la operación en el paciente despierto, luego durante la sedación y el tratamiento con ventilador, seguidas de mediciones antes del alta de la sala de cirugía en el día 4-5 del postoperatorio.

El efecto de la RM se evalúa a partir de la medición del ventilador de la distensibilidad (C), la oxigenación arterial y la relación P/F de la gasometría arterial (ABG) y la tomografía de impedancia eléctrica (EIT). EIT mide la impedancia de una sección sagital torácica emitiendo y muestreando corrientes eléctricas entre 16 electrodos fijados en un cinturón submamillar. Se agregará el informe de radiología de la radiografía de tórax de rutina y la ecografía de los pulmones y la pleura.

Si la RM en decúbito prono resultara más eficaz, se podrían reducir las complicaciones postoperatorias en términos de insuficiencia respiratoria y neumonía, facilitando la recuperación postoperatoria y acortando las convalecencias. Esto justificaría el aumento de la carga de atención en la UCI cardiaca.

Objetivos del estudio:

El objetivo del estudio es comparar el reclutamiento pulmonar en dos posiciones corporales diferentes, decúbito supino (30 grados elevados) a posición prona izquierda modificada (lado izquierdo hacia arriba, 120 grados). Los parámetros investigados son la impedancia pulmonar (EIT) global y regional, la distensibilidad pulmonar y la oxigenación arterial. Se realizará una radiografía de tórax y una ecografía pulmonar para análisis adicionales.

También se realizará un estudio longitudinal descriptivo de los 20 pacientes pulmonares reclutados en decúbito supino.

Diseño del estudio:

Ensayo clínico prospectivo, aleatorizado. Dos grupos con 20 pacientes de cirugía cardíaca en cada uno.

Procedimiento de estudio:

Protocolo

Día 1:

1 día antes de la operación. Medición de EIT en decúbito supino (30 grados elevado) y posición prona izquierda modificada (lado izquierdo hacia arriba, 120 grados). Dos mediciones de 2 min de duración cada una en ambas posiciones. ABG se realiza después de respirar a través de una máscara Venturi que administra FiO2 0,5 durante 10 minutos. Aleatorización a cualquiera de los dos grupos.

Día 0:

Día de la cirugía. Atención perioperatoria estándar en coherencia con las rutinas del departamento. Preoxigenación con FiO2 1.0 durante la inducción de la anestesia y antes de comenzar la circulación extracorpórea (CEC). Anestésicos inhalatorios durante la preparación quirúrgica y nuevamente después del destete de la CEC. Apnea sin PEEP o ventilación intermitente durante la CEC. Antes de retirarse de la CEC, reclutamiento pulmonar manual con la válvula APL ajustada a 30 cm H2O y guía visual del parénquima pulmonar o la pleura. Después del cierre del tórax, la FiO2 se establece en 0,5, la ventilación controlada por volumen 4-6 ml/Kg titulada de acuerdo con la pCO2 y la PEEP se establece en 5 cm H2O. El circuito de ventilación del paciente se interrumpirá dos veces junto con el uso de un dispositivo de ventilación de transporte antes de la llegada a la UCIC. La configuración del ventilador en la UCIC es ventilación controlada por volumen regulada por presión (VKTS), volúmenes corrientes de 4-6 ml/Kg titulados según pCO2, frecuencia respiratoria de 14/min y PEEP de 8 cm H2O.

La maniobra de reclutamiento (MR) se realiza dentro de los 10 minutos de la llegada a la UCIC. El paciente debe estar estable en los parámetros hemodinámicos, incluido el estado del volumen. La PEEP se establece en 20 cm H2O, ventilación controlada por presión con presión máxima de 40 cm H2O durante 30 s (5 inspiraciones), luego prueba de PEEP a partir de 15 cm H2O para una PEEP óptima utilizando la "Herramienta de pulmón abierto" (software Maquet Flow-i ). Durante el ensayo de PEEP, se utiliza VKTS para volúmenes corrientes de 6 ml/kg.

Grupo de decúbito supino: RM en decúbito supino. Mediciones de EIT, ABG y distensibilidad pulmonar en posición supina antes de la RM (elevación de 30 grados), luego inmediatamente y 30 minutos después de la RM, y nuevamente 30 minutos después de la extubación. FiO2 0,5 en todos los puntos de medición de ABG.

Grupo de posición prona modificada: RM en posición prona modificada (120 grados, lado izquierdo hacia arriba). Mediciones de EIT, ABG y distensibilidad pulmonar en posición supina antes de RM (30 grados de elevación), y luego inmediatamente después de RM cuando se vuelve a colocar en posición supina (30 grados de elevación), y 30 minutos después de RM. Finalmente, mediciones 30 minutos después de la extubación. FiO2 0,5 en todos los puntos de medición de ABG.

Día 4-5:

Grupos de posición supina y prona: EIT en posición supina (elevación de 30 grados) y ABG repetidos en el día 4-5 después de la operación. ABG se realiza después de respirar a través de una máscara Venturi que administra FiO2 0,5 durante 10 minutos. Ultrasonografía de las pleuras. Radiografía de tórax realizada de forma rutinaria al día siguiente de la extracción del drenaje torácico.