Estudo Descritivo e Comparativo da Função Respiratória no Paciente Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca

Introdução:

A atelectasia e consolidação do tecido pulmonar é um cenário clínico bem reconhecido após anestesia, relaxamento muscular e ventilação mecânica. Na cirurgia cardíaca durante a circulação extracorpórea (CEC), os pulmões sofrem um colapso dependendo da abertura cirúrgica da pleura, do tempo de circulação extracorpórea e da mistura gasosa no término da ventilação. O recrutamento dos pulmões no início da ventilação mecânica após a CEC geralmente deve ser repetido antes da extubação. Existem várias abordagens diferentes para Manobras de Recrutamento (RM). Pressões crescentes no ventilador (pressões de pico e PEEP), volumes correntes crescentes e retenção inspiratória são facilidades oferecidas pelo ventilador. Diferentes posições do corpo pela interação do abdome e tórax através do diafragma, e a ação da gravidade nos pulmões e órgãos adjacentes, são outros princípios. A contribuição dos esforços ventilatórios espontâneos também desempenha um papel importante.

Justificativa do estudo:

O estudo compreende dois objetivos distintos. Descrição longitudinal da disfunção pulmonar pós-operatória em paciente de cirurgia cardiotorácica e comparação de duas diferentes estratégias de recrutamento pulmonar.

Todos os pacientes submetidos à cirurgia cardiotorácica desenvolvem algum grau de disfunção pulmonar pós-operatória (DPP), incluindo hipoxemia, aumento do esforço respiratório, respiração superficial e tosse ineficaz. Os sintomas respiratórios de maior significado clínico são melhor investigados, conhecidos como complicações pulmonares pós-operatórias (CPP), incluindo derrame pleural, atelectasia, pneumonia e SDRA. A fisiopatologia é complexa e multifatorial, existindo um continuum entre DPP e CPP que ainda não foi bem explorado. Uma grande proporção de pacientes readmitidos em UTIC apresenta insuficiência respiratória, sendo significativamente responsável por morbidade, mortalidade e custos.

Em relação ao recrutamento pulmonar, a posição supina é comparada à posição prona modificada com configurações de ventilador semelhantes. Medições iniciais no pré-operatório no paciente acordado, depois durante a sedação e o tratamento com ventilador, seguidas por medições antes da alta da enfermaria cirúrgica no dia 4-5 pós-operatório.

O efeito do RM é avaliado a partir da medição da complacência do ventilador (C), da oxigenação arterial e da relação P/F da gasometria arterial (ABG) e da tomografia de impedância elétrica (EIT). A TIE mede a impedância de um corte sagital torácico emitindo e amostrando correntes elétricas entre 16 eletrodos fixados em uma cinta submamilar. Serão adicionados laudos radiológicos de radiografia de tórax de rotina e ultrassonografia de pulmões e pleura.

Caso a RM em decúbito ventral se mostre mais eficiente, as complicações pós-operatórias em termos de insuficiência respiratória e pneumonia poderiam ser reduzidas, facilitando a recuperação pós-operatória e encurtando as convalescentes. Isso justificaria o aumento da carga de cuidados na UTI cardiológica.

Objetivos do estudo:

O estudo tem como objetivo comparar o recrutamento pulmonar em duas posições diferentes do corpo, supino (elevado 30 graus) para a posição prona modificada à esquerda (lado esquerdo para cima, 120 graus). Os parâmetros investigados são impedância pulmonar global e regional (TIE), complacência pulmonar e oxigenação arterial. A radiografia de tórax e a ultrassonografia pulmonar serão realizadas para análises adicionais.

Um estudo longitudinal descritivo dos 20 pacientes pulmonares recrutados em posição supina também será realizado.

Design de estudo:

Ensaio clínico prospectivo randomizado. Dois grupos com 20 pacientes de cirurgia cardíaca em cada.

Procedimento de estudo:

Protocolo

Dia 1:

1 dia de pré-operatório. Medição de EIT em supino (30 graus elevados) e posição prona esquerda modificada (lado esquerdo para cima, 120 graus). Duas medições de cada 2 min de duração em ambas as posições. A ABG é realizada após a respiração através de uma máscara Venturi fornecendo FiO2 0,5 por 10 minutos. Randomização para qualquer um dos dois grupos.

Dia 0:

Dia da cirurgia. Cuidados perioperatórios padrão em coerência com as rotinas do departamento. Pré-oxigenação usando FiO2 1,0 durante a indução da anestesia e antes de iniciar a circulação extracorpórea (CEC). Anestésicos inalatórios durante o preparo cirúrgico e novamente após o desmame da CEC. Apneia sem PEEP ou ventilação intermitente durante a CEC. Antes do desmame da CEC, recrutamento pulmonar manual com a válvula APL ajustada para 30 cm H2O e orientação visual do parênquima pulmonar ou pleura. Após o fechamento do tórax, a FiO2 é ajustada para 0,5, a ventilação controlada por volume é de 4-6 ml/Kg titulada de acordo com a pCO2 e a PEEP é ajustada para 5 cm H2O. O circuito de ventilação do paciente será interrompido duas vezes em conjugação com a utilização de um dispositivo ventilatório de transporte antes da chegada à UCI. As configurações do ventilador na UTI são ventilação controlada por volume e pressão regulada (VKTS), volumes correntes de 4-6 ml/Kg titulados de acordo com pCO2, frequência respiratória de 14/min e PEEP 8 cm H2O.

A manobra de recrutamento (RM) é realizada dentro de 10 minutos após a chegada na UTI. O paciente deve estar estável nos parâmetros hemodinâmicos, incluindo status de volume. A PEEP é ajustada para 20 cm H2O, ventilação controlada por pressão com pressão de pico de 40 cm H2O por 30 s (5 inspirações), a partir daí PEEP-teste começando com 15 cm H2O para PEEP ideal usando a "Open Lung Tool" (software Maquet Flow-i ). Durante o teste de PEEP, VKTS para volumes correntes de 6 ml/Kg é usado.

Grupo posição supina: RM em posição supina. Medições de EIT, ABG e complacência pulmonar em posição supina antes da RM (elevação de 30 graus), imediatamente e 30 minutos após a RM e novamente 30 minutos após a extubação. FiO2 0,5 em todos os pontos de medição ABG.

Grupo de posição prona modificada: RM na posição prona modificada (120 graus, lado esquerdo para cima). Medições de EIT, ABG e complacência pulmonar em posição supina antes da RM (elevação de 30 graus) e imediatamente após a RM quando voltou à posição supina (elevação de 30 graus) e 30 minutos após a RM. Finalmente, medições 30 minutos após a extubação. FiO2 0,5 em todos os pontos de medição ABG.

Dia 4-5:

Grupos de posição supina e prona: EIT em posição supina (elevação de 30 graus) e ABG repetido no dia 4-5 pós-operatório. A ABG é realizada após a respiração através de uma máscara Venturi fornecendo FiO2 0,5 por 10 minutos. Ultrassonografia das pleuras. Radiografia de tórax realizada rotineiramente no dia seguinte à retirada do dreno torácico.