Описательное и сравнительное исследование дыхательной функции у послеоперационного кардиохирургического пациента

Введение:

Ателектаз и консолидация легочной ткани — хорошо известный клинический сценарий после анестезии, мышечной релаксации и искусственной вентиляции легких. В кардиохирургии во время искусственного кровообращения (ИКЛ) легкие коллабируются до степени, зависящей от хирургического вскрытия плевры, времени на шунтировании и наличия газовой смеси при прекращении вентиляции. Рекрутинг легких при начале ИВЛ после искусственного кровообращения, как правило, должен быть повторен перед экстубацией. Существует несколько различных подходов к маневрам рекрутинга (RM). Увеличение давления в аппарате ИВЛ (пиковое давление и ПДКВ), увеличение дыхательного объема и задержки вдоха — это функции, предлагаемые аппаратом ИВЛ. Другими принципами являются различные положения тела за счет взаимодействия живота и грудной клетки через диафрагму и действия силы тяжести на легкие и прилегающие органы. Вклад спонтанных вентиляционных усилий также играет важную роль.

Обоснование исследования:

Исследование включает в себя две разные цели. Продольное описание послеоперационной легочной дисфункции у пациентов после кардиоторакальной хирургии и сравнение двух различных стратегий рекрутмента легких.

У всех больных, перенесших кардиоторакальные операции, в той или иной степени развивается послеоперационная легочная дисфункция (ППЛ), включающая гипоксемию, усиление работы дыхания, поверхностное дыхание и неэффективный кашель. Лучше изучены респираторные симптомы, имеющие большее клиническое значение, известные как послеоперационные легочные осложнения (ППЛ), включая плевральный выпот, ателектаз, пневмонию и ОРДС. Патофизиология сложна и многофакторна, и существует континуум между PPD и PPC, который еще недостаточно изучен. У значительной части пациентов, повторно госпитализированных в ОРИТ, наблюдается дыхательная недостаточность, что в значительной степени объясняет заболеваемость, смертность и затраты.

Что касается рекрутмента легких, положение лежа на спине сравнивается с модифицированным положением лежа с аналогичными настройками аппарата ИВЛ. Первоначальные измерения перед операцией у пациента в сознании, затем во время седации и искусственной вентиляции легких с последующими измерениями перед выпиской из хирургического отделения на 4-5-й послеоперационный день.

Эффект РМ оценивают по измерению податливости вентилятора (C), артериальной оксигенации и отношения P/F по газам артериальной крови (ABG) и электроимпедансной томографии (EIT). EIT измеряет импеданс грудного сагиттального сечения путем излучения и выборки электрических токов между 16 электродами, закрепленными на подсосковом поясе. Будет добавлен рентгенологический отчет о рутинной рентгенографии грудной клетки и УЗИ легких и плевры.

Если РМ в положении лежа окажется более эффективным, то можно будет уменьшить послеоперационные осложнения в виде дыхательной недостаточности и пневмонии, облегчив послеоперационное восстановление и укоротив период выздоровления. Это оправдало бы увеличение нагрузки на кардиореанимационное отделение интенсивной терапии.

Цели исследования:

Исследование направлено на сравнение рекрутирования легких в двух разных положениях тела, лежа на спине (приподнятое на 30 градусов) и левом модифицированном положении лежа (левый бок вверх, 120 градусов). Исследуемые параметры включают глобальный и региональный легочный импеданс (EIT), растяжимость легких и артериальную оксигенацию. Для дополнительных анализов будет проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки и УЗИ легких.

Также будет проведено описательное лонгитюдное исследование легких 20 пациентов в положении лежа на спине.

Дизайн исследования:

Проспективное рандомизированное клиническое исследование. Две группы по 20 кардиохирургических больных в каждой.

Процедура исследования:

Протокол

1 день:

1 день предоп. Измерение EIT в положении лежа на спине (подъем на 30 градусов) и в измененном положении на левом боку (левый бок вверх, 120 градусов). Два измерения продолжительностью 2 мин в обоих положениях. ГАК проводят после дыхания через маску Вентури, обеспечивающую FiO2 0,5 в течение 10 минут. Рандомизация в любую из двух групп.

День 0:

День операции. Стандартный периоперационный уход в соответствии с распорядком отделения. Преоксигенация с использованием FiO2 1,0 во время индукции анестезии и перед началом искусственного кровообращения (ИК). Ингаляционные анестетики во время хирургической подготовки и повторно после отлучения от искусственного кровообращения. Апноэ без ПДКВ или прерывистой вентиляции во время искусственного кровообращения. Перед отлучением от искусственного кровообращения вручную рекрутируют легкие с помощью APL-клапана, установленного на 30 см H2O, и визуально наводят на паренхиму легких или плевру. После закрытия грудной клетки FiO2 устанавливается на 0,5, вентиляция с контролируемым объемом 4–6 мл/кг, титруемая в соответствии с pCO2, и ПДКВ устанавливается на 5 см H2O. Контур вентиляции пациента будет дважды разорван в сочетании с использованием транспортного аппарата ИВЛ до прибытия в ОРИТ. Настройки вентилятора в отделении реанимации и интенсивной терапии: вентиляция с регулируемым объемом (VKTS), дыхательный объем 4-6 мл/кг, титрованный в соответствии с pCO2, частота дыхания 14/мин, ПДКВ 8 см H2O.

Рекрутмент-маневр (РМ) выполняется в течение 10 мин после поступления в ОРИТ. Пациент должен быть стабилен по гемодинамическим параметрам, включая объемный статус. ПДКВ устанавливается на 20 см вод. ст., вентиляция с контролируемым давлением с пиковым давлением 40 см вод. ). Во время PEEP-пробы используется ВКТС для дыхательных объемов 6 мл/кг.

Группа положений лежа: RM в положении лежа. Измерения EIT, ABG и податливости легких в положении лежа на спине до РМ (подъем 30 градусов), затем сразу и через 30 мин после РМ и снова через 30 мин после экстубации. FiO2 0,5 во всех точках измерения ГК.

Группа модифицированного положения лежа: РМ в модифицированном положении лежа (120 градусов, левый бок вверх). Измерения EIT, ABG и податливости легких в положении лежа на спине до РМ (подъем 30 градусов), а затем сразу после РМ, когда он повернулся обратно в положение лежа (подъем 30 градусов), и через 30 минут после РМ. Наконец, измерения через 30 минут после экстубации. FiO2 0,5 во всех точках измерения ГК.

День 4-5:

Группы в положении на спине и на животе: EIT в положении на спине (подъем на 30 градусов) и ABG повторяются на 4-5 день после операции. ГАК проводят после дыхания через маску Вентури, обеспечивающую FiO2 0,5 в течение 10 минут. УЗИ плевры. Рентген грудной клетки обычно проводят на следующий день после удаления дренажа из грудной клетки.