Opisowe i porównawcze badanie czynności układu oddechowego u pacjenta po operacji kardiochirurgicznej

Wstęp:

Niedodma i konsolidacja tkanki płucnej to dobrze znany scenariusz kliniczny występujący po znieczuleniu, zwiotczeniu mięśni i wentylacji mechanicznej. W kardiochirurgii podczas krążenia pozaustrojowego (CPB) płuca zapadają się w stopniu zależnym od chirurgicznego otwarcia opłucnej, czasu trwania krążenia pozaustrojowego i mieszaniny gazów po zakończeniu wentylacji. Rekrutację płuc w momencie rozpoczęcia wentylacji mechanicznej po CPB generalnie należy powtórzyć przed ekstubacją. Istnieje kilka różnych podejść do manewrów rekrutacyjnych (RM). Zwiększanie ciśnień w respiratorze (ciśnienia szczytowe i PEEP), zwiększanie objętości oddechowych i wstrzymanie wdechu to funkcje oferowane przez respirator. Różne pozycje ciała poprzez interakcję brzucha i klatki piersiowej przez przeponę oraz działanie grawitacji na płuca i sąsiednie narządy to inne zasady. Wkład spontanicznych wysiłków oddechowych również odgrywa ważną rolę.

Uzasadnienie badania:

Badanie obejmuje dwa różne cele. Podłużny opis pooperacyjnej dysfunkcji płuc u pacjenta poddawanego kardiochirurgii oraz porównanie dwóch różnych strategii rekrutacji płuc.

U wszystkich pacjentów poddawanych kardiochirurgii i torakochirurgii rozwija się pewien stopień pooperacyjnej dysfunkcji płuc (PPD), w tym hipoksemia, zwiększona praca oddechowa, spłycenie oddechu i nieskuteczny kaszel. Lepiej zbadane są objawy ze strony układu oddechowego o większym znaczeniu klinicznym, znane jako pooperacyjne powikłania płucne (PPC), w tym wysięk opłucnowy, niedodma, zapalenie płuc i ARDS. Patofizjologia jest złożona i wieloczynnikowa, a między PPD i PPC istnieje kontinuum, które nie zostało jeszcze dobrze zbadane. U dużej części pacjentów ponownie przyjętych na OIOM występuje niewydolność oddechowa, co w znacznym stopniu odpowiada za chorobowość, śmiertelność i koszty.

Jeśli chodzi o rekrutację płuc, pozycja leżąca na plecach jest porównywana ze zmodyfikowaną pozycją na brzuchu przy podobnych ustawieniach respiratora. Wstępne pomiary przedoperacyjne u przytomnego pacjenta, następnie w trakcie sedacji i leczenia respiratorem, a następnie pomiary przed wypisem z oddziału chirurgicznego w 4-5 dobie pooperacyjnej.

Wpływ RM ocenia się na podstawie pomiaru podatności (C), utlenowania krwi tętniczej i stosunku P/F na podstawie gazometrii krwi tętniczej (ABG) oraz elektrycznej tomografii impedancyjnej (EIT). EIT mierzy impedancję odcinka strzałkowego klatki piersiowej, emitując i próbkując prądy elektryczne między 16 elektrodami przymocowanymi do pasa podżuchwowego. Zostanie dodany raport radiologiczny z rutynowego RTG klatki piersiowej oraz USG płuc i opłucnej.

Gdyby RM w pozycji leżącej okazał się skuteczniejszy, można by zmniejszyć powikłania pooperacyjne w postaci niewydolności oddechowej i zapalenia płuc, ułatwiając rekonwalescencję pooperacyjną i skracając czas rekonwalescencji. Uzasadniałoby to zwiększone obciążenie opieką na OIOM-ie kardiologicznym.

Cele studiów:

Badanie ma na celu porównanie rekrutacji płuc w dwóch różnych pozycjach ciała, leżącej na plecach (uniesionej o 30 stopni) z lewą zmodyfikowaną pozycją na brzuchu (lewa strona do góry, 120 stopni). Badane parametry to globalna i regionalna impedancja płuc (EIT), podatność płuc i utlenowanie krwi tętniczej. Wykonane zostaną dodatkowe badania RTG klatki piersiowej i USG płuc.

Przeprowadzone zostanie również opisowe badanie podłużne 20 pacjentów rekrutowanych do płuc w pozycji leżącej.

Projekt badania:

Prospektywne, randomizowane badanie kliniczne. Dwie grupy po 20 pacjentów kardiochirurgicznych w każdej.

Procedura badania:

Protokół

Dzień 1:

1 dzień przygotowania. Pomiar EIT w pozycji leżącej na plecach (30 stopni uniesionej) i zmodyfikowanej lewej pozycji na brzuchu (lewa strona do góry, 120 stopni). Dwa pomiary po 2 minuty w obu pozycjach. ABG wykonuje się po oddychaniu przez maskę Venturiego dostarczającą FiO2 0,5 przez 10 minut. Randomizacja do jednej z dwóch grup.

Dzień 0:

Dzień operacji. Standardowa opieka okołooperacyjna zgodna z procedurami oddziału. Preoksygenacja przy użyciu FiO2 1,0 podczas indukcji znieczulenia i przed rozpoczęciem krążenia pozaustrojowego (CPB). Anestetyki wziewne podczas przygotowania do zabiegu i ponownie po odstawieniu od CPB. Bezdech bez PEEP lub przerywana wentylacja podczas CPB. Przed odstawieniem od CPB ręczna rekrutacja płuc z zastawką APL ustawioną na 30 cm H2O i wizualna kontrola miąższu płucnego lub opłucnej. Po zamknięciu klatki piersiowej FiO2 jest ustawione na 0,5, wentylacja kontrolowana objętościowo 4-6 ml/kg miareczkowana zgodnie z pCO2, a PEEP na 5 cm H2O. Obwód wentylacyjny pacjenta zostanie dwukrotnie przerwany w połączeniu z użyciem respiratora transportowego przed przybyciem na OIOM. Ustawienia respiratora na OIT to wentylacja kontrolowana ciśnieniem i objętością (VKTS), objętości oddechowe 4-6 ml/kg miareczkowane zgodnie z pCO2, częstość oddechów 14/min i PEEP 8 cm H2O.

Manewr rekrutacyjny (RM) wykonuje się w ciągu 10 min po przybyciu na OIOM. Pacjent musi być stabilny pod względem parametrów hemodynamicznych, w tym stanu objętościowego. PEEP jest ustawiony na 20 cm H2O, wentylacja kontrolowana ciśnieniem z ciśnieniem szczytowym 40 cm H2O przez 30 s (5 wdechów), następnie próba PEEP rozpoczynająca się od 15 cm H2O w celu uzyskania optymalnego PEEP przy użyciu narzędzia „Open Lung Tool” (oprogramowanie Maquet Flow-i ). Podczas badania PEEP stosuje się VKTS dla objętości oddechowej 6 ml/kg.

Grupa pozycji leżącej: RM w pozycji leżącej. Pomiary EIT, ABG i podatności płuc w pozycji leżącej przed RM (uniesienie 30 stopni), następnie bezpośrednio i 30 min po RM i ponownie 30 min po ekstubacji. FiO2 0,5 we wszystkich punktach pomiarowych ABG.

Zmodyfikowana grupa pozycji leżącej: RM w zmodyfikowanej pozycji leżącej (120 stopni, lewą stroną do góry). Pomiary EIT, ABG i podatności płuc w pozycji leżącej przed RM (uniesienie 30 stopni), a następnie bezpośrednio po RM po odwróceniu do pozycji leżącej (uniesienie 30 stopni) i 30 minut po RM. Na koniec pomiary 30 minut po ekstubacji. FiO2 0,5 we wszystkich punktach pomiarowych ABG.

Dzień 4-5:

Grupy w pozycji leżącej i leżącej: EIT w pozycji leżącej (uniesienie 30 stopni) i ABG powtórzone w dniach 4-5 po stopie. ABG wykonuje się po oddychaniu przez maskę Venturiego dostarczającą FiO2 0,5 przez 10 minut. Ultrasonografia opłucnej. RTG klatki piersiowej wykonywane rutynowo w dniu po usunięciu drenażu klatki piersiowej.