Prévention des lésions rénales aiguës par la N-acétylcystéine chez les patients subissant un remplacement valvulaire cardiaque

L'insuffisance rénale aiguë (IRA) est une complication grave après une chirurgie cardiovasculaire. Les interventions pharmacologiques pour prévenir l'IRA postopératoire ont été, en général, infructueuses. La N-acétylcystéine (NAC) est un piégeur d'espèces réactives de l'oxygène qui prévient le dysfonctionnement rénal causé par les agents de radiocontraste, mais sa capacité à prévenir l'IRA en chirurgie cardiovasculaire reste controversée. Le manque de normalisation de la dose et de la voie d'administration contribue à des résultats contradictoires dans la littérature. Dans une précédente étude prospective, en double aveugle et contrôlée par placebo 1 , les chercheurs ont montré qu'une dose élevée de NAC réduisait l'incidence de l'IRA chez les patients subissant un pontage aortocoronarien. Dans cette recherche, les chercheurs visent à valider les résultats des travaux susmentionnés dans un groupe plus large de patients subissant un remplacement valvulaire cardiaque, en utilisant le même protocole. Méthodes : Il s'agira d'une enquête unicentrique, prospective, à double insu et contrôlée par placebo. Le comité d'examen institutionnel a déjà approuvé le protocole d'étude et tous les participants signeront un consentement éclairé écrit. Les patients adultes des deux sexes qui doivent subir un remplacement électif de la valve cardiaque (aortique et/ou mitrale) à l'Institut de cardiologie de la faculté de médecine de l'Université de São Paulo seront considérés pour inclusion. Critères d'exclusion : patients de moins de 18 ans, dialyse et participation à d'autres études, allergie à la NAC, infection active, chirurgie cardiaque d'urgence et tumeurs malignes. Cent cinquante-quatre patients seront répartis au hasard (rapport 1: 1) pour recevoir soit NAC (Fluimucil, Zambon Laboratories, São Paulo, Brésil) 150 mg/kg dans 500 ml de solution saline IV à 0,9 % en 2 heures, commencé 2 heures avant la chirurgie, suivi de NAC 50 mg/kg dans 500 ml de solution saline IV à 0,9 % pendant 6 heures (groupe NAC) ou de solution saline IV à 0,9 % (groupe témoin) au même volume. Cette dose a été choisie parce qu'il s'agit de la dose la plus élevée autorisée pour une utilisation clinique 2 et parce qu'il a été démontré qu'elle réduit la réponse oxydative en rafale au pontage cardiopulmonaire (PCB). L'attribution sera basée sur des nombres aléatoires générés par ordinateur. Les patients et les enquêteurs ne seront pas informés de l'attribution du traitement. Des échantillons de sang seront prélevés 24 heures avant la chirurgie et jusqu'à 1 semaine après l'opération. La lipocaline associée à la gélatinase des neutrophiles sériques (NGAL) et les substances réactives à l'acide thiobarbiturique seront déterminées aux mêmes intervalles.2 Le critère de jugement principal est l'incidence de l'IRA, telle que définie par la classification KDIGO et Acute Kidney Injury Network 3 , stades 1, 2 ou 3, dans les 72 premières heures après la chirurgie. Les critères de jugement secondaires sont le décès quelle qu'en soit la cause, les événements cardiovasculaires (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, insuffisance cardiaque et arythmie menaçant le pronostic vital), le temps passé en unité de soins intensifs, le temps d'hospitalisation et le besoin de dialyse. Les enquêteurs détermineront les substances réactives à l'acide thiobarbiturique pour vérifier si les modifications de la fonction rénale coïncideraient avec des modifications du stress oxydatif et de la NGAL en tant que marqueur supplémentaire de lésions rénales. Les patients seront suivis jusqu'au décès ou à la sortie de l'hôpital. L'effet rénoprotecteur de la NAC est attribué à sa capacité à atténuer la poussée de stress oxydatif associée à la chirurgie cardiaque et au BYPASS cardio-pulmonaire (CPB). La présente enquête prétend non seulement résoudre ce problème, mais également offrir la preuve que la NAC supprime l'augmentation des espèces réactives de l'oxygène en circulation, donnant ainsi une explication plausible de l'effet rénoprotecteur de la NAC. Compte tenu de la pertinence clinique de l'IRA associée à la chirurgie cardiaque, du manque de méthodes fiables pour prévenir cette complication et du nombre réduit d'études prospectives randomisées portant sur le problème, ce travail a une pertinence pratique potentielle.